Download Paciente Critico Neurológico

MANEJO DEL
PACIENTE
NEUROLÓGICO EN LA
UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO
Diana Marcela Rengifo Arias
Enfermera, Universidad del Valle
Magister en Enfermería, Universidad Nacional de Colombia
GENERALIDADES
Definiciones
Paciente Critico Neurológico:
Aquel que ha sufrido trauma craneoencefálico severo,
raquimedular, enfermedades cerebrovasculares, aneurismas
posquirúrgicos, tumores, polineuropatías, encefalopatías y
meningitis; alteraciones graves en su sistema nervioso
central, por causas traumáticas o de enfermedades agudas.
Es una persona inestable neurológicamente, en riesgo
inminente de muerte o de sufrir lesiones y complicaciones
irreversibles.
Son pacientes que tienen riesgo de
descompensación fisiológica y que por
lo tanto requieren de monitoreo
constante y la posibilidad de
intervención inmediata por el equipo
de cuidado intensivo para prevenir
ocurrencias adversas.
El paciente critico neurológico presenta diversa
sintomatología que corresponde al nivel donde se ubica la
lesión, puede ser desde una primera alteración de
conciencia hasta un coma, alteraciones motoras: como
paresias, hemiparesias, monoplejía, hemiplejías;
sensitivas, autonómicas, trastornos del lenguaje,
audición, visión, afasias, acusias, amaurosis y agusia, en
general se considera un paciente con gran compromiso
en su SNC y SNP que requiere de un profesional que
comprenda, atienda y cuide del paciente crítico
neurológico.
Importancia de Cuidar al Paciente
Neurológico
La importancia de cuidar al paciente con
afección crítica neurológica, se debe a la
magnitud de funciones que se realizan y se
registran en el sistema nervioso y a la
incapacidad de recuperación o irreversibilidad
de lesiones o complicaciones durante episodios
traumáticos o lesiones.
Patologías Neurológicas
Las enfermedades neurológicas son trastornos del
cerebro, la médula espinal y los nervios de todo el cuerpo.
En conjunto, esos órganos controlan todas las funciones
del cuerpo. Cuando algo funciona mal en alguna parte
del sistema nervioso, es posible que tenga dificultad para
moverse, hablar, tragar, respirar o aprender. También
puede haber problemas con la memoria, los sentidos o el
estado de ánimo.
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Meningitis, encefalitis.
Atrofia Muscular.
Enfermedad de Parkinson.
Esclerosis Múltiple.
Epilepsia.
Neuralgia del Trigémino.
• Síndrome de GuillainBarré.
• Miastenia Gravis.
• Distrofia Muscular.
• ACV.
• Hemorragias Intracraneales
(Hematoma
Subdural,
Epidural, Subaracnoideo).
EL PACIENTE EN LA
UCI
Las enfermedades neurológicas son una
causa importante de morbimortalidad,
discapacidad, deterioro en la calidad de
vida y ausentismo laboral en todo el
mundo, afectando a cualquier grupo de
edad o raza y llevando a la pérdida de
recursos humanos por invalidez o muerte.
La intervención temprana en la UCI de los profesionales de la
rehabilitación requiere de un equipo interdisciplinario que no
sólo diagnostique y trate la enfermedad, sino que también
detecte e identifique las complicaciones, realizando una
evaluación detallada del grado de funcionalidad del individuo,
de las deficiencias secundarias a su lesión y de las posibles
complicaciones que se pueden presentar; así como la
implementación de un plan de manejo temprano con miras a
disminuir la aparición de complicaciones y favorecer el inicio del
proceso de rehabilitación, que busca reincorporar el individuo a
su entorno familiar y social.
Instrumentos de Medición y Evaluación para
la Valoración del Paciente Neurológico en UCI
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Escala de Glasgow: nivel de conciencia.
Escala de Ramsey: nivel de sedación.
Escala de Rass: sedación/agitación.
Escala de Ashwort: valoración del tono muscular.
Escala de Braden: riesgo de ulceras por presión.
Minimnetal Test: valoración cognoscitiva.
Test AMA: movilidad articular.
Pulso-oximetria, Espirómetro: función respiratoria.
Manejo del Paciente en la UCI
a. Alimentación:
El comienzo temprano de la alimentación enteral es un
componente clave en el cuidado de los pacientes críticos ya que
incrementa el flujo sanguíneo mesentérico, manteniendo la
integridad de la mucosa intestinal y promoviendo la motilidad y
peristalsis gastrointestinal.
Por otra parte, el cerebro es incapaz de almacenar glucosa, su
fuente primaria de energía, y depende de su provisión constante
por la circulación cerebral para mantener el metabolismo basal.
Manejo:
• Valoración por nutricionista.
• Elegir administración enteral o parenteral dependiendo de la
condición clínica del paciente.
• Comenzar el aporte nutricional dentro de las 24 o 48 horas
siguientes.
• A los siguientes 2 o 3 días ir aumentando.
• Si la alimentación gástrica no es tolerada, utilizar alimentación
postpilorica.
• Vigilar: adecuada posición de la sonda, distensión abdominal,
emesis y elevar la cabecera del paciente mientras se administra la
nutrición.
b. Analgesia:
El dolor impacta negativamente en la recuperación fisiológica y
psicológica de los pacientes y un adecuado tratamiento del dolor
debe ser considerado fundamental en el manejo del paciente
crítico. El paciente neurocrítico siente dolor no solo por su
enfermedad de base, sino también por los procedimientos
rutinarios a los que es sometido. Entre los signos fisiológicos, la
taquicardia, la hipertensión, la taquipnea, la desadaptación al
ventilador, obligarán a considerar la administración de
analgésicos, si no se estaban administrando o a aumentar la
dosis.
Manejo:
• Valorar el grado de dolor, mediante expresiones verbales
y/o faciales.
• Infusión continua de analgésicos.
• Pedir autorización para dosis de rescate.
• Si la condición clínica del paciente lo permite, colocar al
paciente en ciertas posiciones para disminuir el dolor.
• Recordar que los opiáceos producen depresión
respiratoria, constipación, hipotensión arterial y
alucinaciones.
c. Sedación:
Tanto la insuficiente como la excesiva sedación pueden
tener efectos deletéreos sobre la evolución de los
pacientes. El dolor y la ansiedad inadecuadamente
tratados pueden aumentar la injuria cerebral secundaria
por aumento del consumo de oxígeno cerebral y aumento
de la PIC. Por el contrario, la sedación excesiva puede
causar depresión respiratoria e hipotensión, además se la
ha asociado a “neumonía asociada a la intubación”, a la
prolongación de la duración de la VM y la estadía en
UCI.
Manejo:
• Infusión continua del sedante, se
recomienda que se en combinación con el
analgésico pero no la misma rata de
infusión.
• Valorar el patrón respiratorio.
• Titular la sedación de acuerdo a la necesidad
de cada paciente.
d. Profilaxis de Tromboembolismo:
Las opciones para la prevención
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
pacientes neurológicos incluyen
intervenciones
mecánicas
farmacológicas.
de la
en los
tanto
como
Manejo:
• Utilizar medidas de compresión cuando el
paciente no puede recibir heparinas.
• Cambios de posición.
• Elevar por periodos los miembros inferiores.
• Utilizar vendas elásticas.
• En pacientes en los cuales su condición clínica lo
permita utilizar heparinas de bajo peso
molecular con horario.
e. Elevación de la Cabecera:
Varios estudios han demostrado que la cabecera a 30-45º puede
reducir la incidencia de reflujo gastroesofágico en pacientes
ventilados mecánicamente y reducción de las tasas de neumonía
nosocomial cuando los pacientes adoptan este decúbito.
Asociadamente, en el paciente con injuria cerebral aguda la
elevación de la cabecera de la cama del plano horizontal a 30°
resulta en una disminución de la PIC, ya que facilita el drenaje
venoso del cerebro, mientras que la PPC, el FSC y la oxigenación
cerebral venosa global y regional no son afectadas
f. Ulceras por Estrés:
La prevención de la úlcera por estrés es importante sobre
todo en pacientes con falla respiratoria, anormalidades en la
coagulación, que se encuentran bajo terapia con esteroides o
con historia de úlcera gastroduodenal, ya que tienen un
riesgo incrementado de desarrollar hemorragia
gastrointestinal relacionada al estrés. Se recomienda la
nutrición enteral precoz como pilar en la prevención de la
úlcera por estrés, además de la administración de ranitidina
u omeprazol.
g. Control de Glicemia:
Elevados niveles de glucemia se asocian con un peor pronóstico
en los pacientes críticos. Esto ha sido demostrado también en
diversas enfermedades neurológicas agudas y el TEC.
La administración de insulina subcutánea ha demostrado ser
insegura y menos efectiva que la administración de la insulina
intravenosa en los pacientes críticamente enfermos. Uno de los
aspectos a tener en cuenta en la administración subcutánea de
insulina, es su baja predecibilidad de absorción, más aun en
pacientes que presentan edemas, estados de perfusión periférica
comprometida o shock.
h. Acciones para Prevenir el Aumento de la PIC:
CAUSAS DE AUMENTO DE LA PIC
ACCIONES
Posiciones
Eleve la cabecera, mantenga la cabeza en posición neutra, asegure el TOT para que
no haga comprension en las venas del cuello y evite la flexión inguinal.
Movimiento
Mantenga al paciente inmóvil como sea posible pero evite las sujeciones, porque el
forcejeo aumenta la PIC.
Hipoxia
Administre oxigeno según indicaciones, utilice cánula nasofaríngea flexible.
Aspiración
No aspire al paciente innecesariamente y cuando deba de aspirarlo hiperoxigene
(FiO2 100%) al paciente.
Ruidos
Entorno tranquilo, mínimo de estimulación sensorial, limite las conversaciones en
el cubículo del paciente, cuando deba de hablar hágalo en voz baja y calmada.
Dolor
Administre analgesia, evite cualquier tensión con los tubos y conexiones, limite los
contactos no terapéuticos, programe todos los procedimientos de enfermería en un
solo tiempo.
Fiebre
Mantenga al paciente descubierto, aplique medios físicos, administre antipiréticos.
Cuidados del Paciente Neurocrítico
a. Cuidados de la Vía Aérea:
• Ubicación del TOT.
• Fijación del TOT.
• Presión del balón del TOT.
• Higiene de la cavidad oral.
• Aspiración se secreciones.
• Vigilar la ubicación y fijación de la sonda naso u
orogástrica.
b. Cuidados Respiratorios:
• Mantener una PaO2 mayor a 80
mmHg.
• SaPO2 mayor o igual a 95%.
• Hiperventilación ayuda a la
disminución de la PIC.
c. Cuidados Hemodinámicos:
• Monitoreo constante de los signos vitales.
• Control estricto de LA y LE.
• Mantener en un nivel optimo de la
presión arterial y PAM.
• Mantener una volemia adecuada.
• Vigilar la PVC y PIC.
d. Cuidados con Sondas, Catéteres y Tubos:
• Sonda nasogástrica: se recomienda la colocación de sonda nasogástrica
en todo paciente con lesión cerebral aguda para evacuación del
contenido gástrico y descompresión, sin embargo se utilizará sonda
orogástrica en el paciente traumatizado que presenta signos de
sospecha de fractura de base de cráneo debido al riesgo de inserción
encefálica.
• Todas las guías intravenosas, intraarteriales, electrodos, sonda vesical,
catéter de PIC, etc.; deben estar colocadas de tal forma que eviten la
tensión y estímulos innecesarios. Todos los tubos además del riesgo de
infección generan algún grado de molestia y dolor y esto aumenta el
consumo de oxígeno cerebral.
e. Cuidados Posicionales:
• Estar atento al monitoreo de la PIC antes, durante y después
de la realización de cualquier procedimiento.
• Coloque al paciente en decúbito supino por unos minutos si
nota descompensación durante el procedimiento.
• Se debe de proteger el cerebro y su función pulmonar.
• Cambiar de posición al paciente para evitar ulceras por
presión, recordando que deben de ser movimientos cortos y
precisos y posiciones de acuerdo al estado clínico del paciente,
para no aumentar la PIC.
Gracias.!!!