Download biomicroscopia ultrasónica

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
J. GARCIA SANCHEZ
.
2
1
3
7
6
5
4
IIORC
MADRID, JUNIO. 2004
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES RAMON CASTROVIEJO
HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS.
DEFINICIÓN del GLAUCOMA
Neuropatía óptica que deteriora
progresivamente el nervio
óptico hasta su atrofia total,
cuyo principal factor de riesgo
es la elevación de la Presión
intraocular.
Importancia del GLAUCOMA
Una de las principales causas de
Ceguera
Evolución crónica y asintomática
Diagnóstico precoz difícil
Tratable en fases iniciales
Lesiones irreversibles
Incidencia del GLAUCOMA
Afecta a cerca del 2% de la
población
Aumenta con la edad
Envejecimiento de la población
Incremento progresivo
PROFILAXIS
No existe una verdadera profilaxis
Se puede evitar la ceguera
Conocimiento de los factores de riesgo
Conocimiento de los signos
Vigilar a la población de riesgo
Campañas de detección
Campañas de concienciación a pacientes y
profesionales relacionados con la Sanidad
Oftalmólogos-Optómetras-Farmacéuticos
Factores de riesgo
Edad
Antecedentes familiares
Enfermedades generales predisponentes
Enfermedades oculares predisponentes
Presión intraocular
DIAGNÓSTICO
Tonometría
1. > 25 mm Hg = muy sospechoso
2. 20-24 mm Hg = sospechoso
3. < 20 mm Hg = Normal si resto de
exploración es normal
DIAGNÓSTICO
Tonometría. Problemas
NO EXISTE UNA CIFRA DE Po POR
DEBAJO DE LA CUAL EL DAÑO DEL
NERVIO ÓPTICO NO SE PRODUZCA
NUNCA Y POR ENCIMA DE LA CUAL
LO HACE SIEMPRE
DIAGNÓSTICO
Tonometría.
Po < 16 mm Hg: 0,6% de defectos
campimétricos glaucomatosos
Po > 24 mm Hg: 8,4% de defectos
campimétricos glaucomatosos
DIAGNÓSTICO
Tonometría.
Po 26-30 mm Hg: 8% de defectos
campimétricos glaucomatosos
Po > 30 mm Hg: 30% de defectos
campimétricos glaucomatosos
Po > 40 mm Hg: 68% de defectos
campimétricos glaucomatosos
Distribución de las constantes biológicas
NORMALES
GLAUCOMATOSOS
3
1
2
PUNTOS DE CORTE
1: MUY SENSIBLE.
3: MUY ESPECIFICA.
2: PUNTO DE CONSENSO.
IIORC
ANÁLISIS DE LA LESIÓN GLAUCOMATOSA
DAÑO NEURONAL
DEFICIT
FUNCIONAL
ERG
.
PERIMETRIA
GENETICA
IIORC
DEFECTO
ANATOMICO
CFN
NO
DIAGNÓSTICO
Estudio de la papila
1. Relación E/P
2. Excentricidad
3. Desplazamiento de los vasos
4. Atrofia peripapilar
5. Asimetría
6. Hemorragias en anillo neuroretinano.
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
EXAMEN CLINICO.
- Movimiento.
- Dificil progresión.
- Exploradores.
- Dificil de estandarizar.
- Cambios sutiles.
.
EXAMEN CLINICO. Maximo
rendimiento.
1.- Dilatacion pupilar.
2.- Lentes de 78 - 90 D.
3.- Movimiento: Lentes de contacto.
Facilita el analisis detallado.
Facilita estudio de la CFN (luz aneritra)
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
EXAMEN CLINICO.
- QUE DEBEMOS EVALUAR
1.- Delimitar en NO y su orientación.
2. -Tamaño, forma y profundidad de la excavación.
3.- Anillo neuroretiniano, areas de atrofia peripapilar.
4.- Coloración.
5.- Asimetria AO.
.
6.- Hemorragias.
Excavación
Cambio de color.
Cambio de textura.
Acodamiento vascular.
Estereopsis.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
Delimitar en NO y su orientación
.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
Tamaño y forma de la excavacion.
.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
EXAMEN CLINICO.
- PROBLEMAS
1.- DIFICIL.
2.- APRENDIZAJE LARGO.
.
Sobre todo
- Cambios sutiles.
- Progresión.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
TECNICAS FOTOGRAFICAS.
- Técnico-experiencia.
- Tiempo.
- Dificil de evaluar.
- Transparencia de los medios.
.
ESTEREOFOTOGRAFIAS - DIFICIL/TIEMPO
Instrumentos: Caros, manejo complicado.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
TECNICAS FOTOGRAFICAS.
- PLANIMETRIAS.
- ESTEREOFOTOGRAFIAS SIMULTANEAS.
.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
TECNICAS FOTOGRAFICAS. FUTURO.
SISTEMAS AUTOMATICOS DE
DELIMITACION DEL NO Y DE LA
EXCAVACION
.
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
NUEVAS TECNICAS DE EXPLORACION DE LA CFN-NO.
- TECNICAS OBJETIVAS.
- RAPIDAS.
- SENCILLAS.
.
- FIABLES.
- ELEVADA REPRODUCIBILIDAD.
- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ELEVADAS
- DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO.
OBJETIVO
DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO
IIORC
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO.
IIORC
HRT
IMAGEN DE LA RETINA
ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
.
IIORC
ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA
CONTROL DE CALIDAD.
DIAGNOSTICO
IIORC
ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA
TECNICAS CONFOCALES DE ANALISIS DEL NO.
Sensibilidad y especificidad.
1.- Trible et al.
SEN
Gl inicial
57
Gl moderado
71
Gl avanzado
81
Especificidad: 89%
.
Arch Ophthalmol 1999
2.- Weinreb et al.
Sensibilidad: 82%
Especificidad: 62%
IIORC
Arch Ophthalmol 1998
TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER
OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO.
GDx
POLARIMETRO LASER.
CAMBIO DE POLARIZACION
IMAGEN DE LA RETINA
MEDIDA DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
IIORC
POLARIMETRIA LASER
.
IIORC
TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER
Patron en doble joroba
IIORC
POLARIMETRIA LASER
.
IIORC
POLARIMETRIA LASER
ASUNCIONES DE LA POLARIMETRIA
1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente).
2.- El haz proyectado por el láser atraviesa dos veces la
CFN tras reflejarse en las capas internas de la retina y sufre
un cambio de polarización (retraso).
3.- Existe una relación entre el espesor del haz y el cambio
de polarización sufrido por este (relación lineal, 1º - 7,4 ).
4.- La CFN es homogénea.
A
D
SUPERFICIE RETINIANA
CFN
B
C
AXONES
NERVIO
OPTICO
POLARIMETRIA LASER
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
SEN
ESP VPP VPN LR + LR - T. JOUD.
- Choplin, 1997.
GDx 81,6 90,78
8,2 99,79 8,85 0,2026 0,7238
S: 94%.
E: 97%.
- Tjon-Fo-Sang,
SEN
ESP1997.
LR T. JOUD.
. LR +
S: 96%.
GRUPO I
56,81
92,45 7,524 0,4682
0,4926
E: 93%.
1997. 0,8173
GRUPO II - García
89,28Sánchez,
92,45 García
11,82Feijoó,
0,1162
S: 77,64%.
GRUPO III
97,87
92,45 12,96 0,023
0,9032
E: 86%.
GRUPO II+III
94,66
92,45
12,53
0,0577
0,8711
PERIMETRIA.
GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO
OCTOPUS G1 - TOP.
OCTOPUS - Macular.
IIORC
TOP- flicker.
PERIMETRIA.
GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO
OCTOPUS G1 - TOP.
OCTOPUS - Macular.
IIORC
TOP- flicker.
PERIMETRIA CONVENCIONAL
DIAGNOSTICO. EL PACIENTE.
FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL
- Edad.
- Estado general.
- Cansancio.
- Ansiedad.
- AV.
- Diag. de sospecha
¿Se puede realizar el CV?
¿Que CV?
.
- CV PARA CADA PACIENTE - Estrategia.
-Tipo de perimetría.
IIORC
PERIMETRIA CONVENCIONAL
PRUEBA SUBJETIVA
PACIENTE
EXPLORADOR
.
EVALUACION DEL CV.
¿ES NORMAL O PATOLOGICO?
¿ESTA PROGRESANDO?
IIORC
ACTUALIZACION EN PERIMETRIA
BMU
OTRAS ESTRATEGIAS
1.- PRUEBAS MAS
SENSIBLES.
ESTUDIO
CONVENCIONAL
NORMAL.
IIORC
.
2.-2.SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO.
PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
PERIMETRIA
Areas más
representativas.
Nuevas estrategias.
Nuevos estímulos.
.
Fotoreceptores
específicos.
DAÑO PRECOZ.
IIORC
PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
DIAGNOSTICO PRECOZ
ESTUDIOS PERIMETRICOS.
- P. de parpadeo (flicker). M
- P. azul amarillo (PALOC). P
.
- P. de anillos (HRP). P
- P. de doble frecuencia (FDT). M
- P. de movimiento. M
IIORC
PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA PULSAR.
PROTOTIPO:
- Pantalla de alta resolución (21``):
- 1600 x 1200 pixeles
- Fotométricamente calibrada
- Frecuencia vertical 60 Hz
- Temperatura de color de 6500 ºK
.
- Explora:
- 66 puntos del campo visual
- 30º temporal y nasal
- 24º superior e inferior
- Unidad de control
IIORC
PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA PULSAR.
ESTÍMULO:
- Estímulo: - Circular (diámetro 5º).
- Isoluminante.
- Sinusoidal.
- < contraste en periferia.
.
.
- Duración: 500 mseg.
- Modulaciones:
- Resolución Espacial (0´5 - 6´3 c/g).
- Contraste (3% - 100%).
- Sumación Temporal (10, 15, 30 Hz).
- Velocidad (2 - 20 ciclos/seg).
- Color ( B - A - R - V ).
IIORC
PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
TOP-FLICKER.
Perimetría TOP Flicker para
Octopus Prof. González de la Rosa
versión 1.10.
1.- Malla: OCTOPUS 32.
2.- Iluminacion de fondo: 31,5 asb
.
3.- Tamaño: Goldmann
III.
4.- Intensidad constante: 4000 asb.
5.- Tiempo de persentación: 1 second.
6.- Frecuencia variable: 0-50 Hz.
7.- Escalón mínimo: 1,25 Hz (1 dB).
8.- Estrategía: TOP.
IIORC
PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
Aparato pequeño
No requiere oclusión
.
Fácilmente transportable
Pantalla de vídeo
Varios programas
IIORC
INTRODUCCIÓN
PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
• Frecuencia espacial:
0,25 ciclos por grado
.
• Frecuencia temporal:
25 Hz
PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
.
Programa de screening:
C20-1
C20-5
Programa de umbral completo
IIORC
Programa de umbral
completo N-30
PERIMETRIA. TECNICAS DIAGNOSTICAS
RESUMEN. NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS.
.
PERIMETRIA
.
CFN
DIAGNOSTICO
.
SEGUIMIENTO
- P. de parpadeo (flicker). M
- P. azul amarillo (PALOC). P
- P. de anillos. (HRP). P
- P. de doble frecuencia. M
- P. de movimiento. M
IIORC
.
PAPILA
.
.
FLUJO
.
SEGUIMIENTO
.
INVESTIGACION
Tratamiento del glaucoma
• El glaucoma es multifactorial
• En la actualidad todos los esfuerzos
terapéuticos son para reducir PIO
• Por tanto, la eficacia se basa en capacidad
hipotensora (en el futuro no)
Fármaco ideal
•
•
•
•
•
•
•
 PIO de forma efectiva
Menos efectos secundarios
Menos dosis
No taquifilaxia
Coste reducido
Neuroprotección
Flujo ocular
Fármacos en Glaucoma
•
•
•
•
•
•
•
Antagonistas Beta-adrenérgicos
Agonistas adrenérgicos no selectivos
Agonistas alfa2 adrenérgicos
Agentes colinérgicos
Inhibidores de Anhidrasa carbónica
Análogos de Prostaglandinas
Agentes osmóticos
Beta-bloqueantes
• BB ha sido el fármaco de elección
• Más de 20 años de experiencia
• Efectivo y relativamente seguro
• Mecanismo de acción: Bloqueo de receptores
beta (1 y 2). Reducción de producción de H.A. en
cuerpo ciliar
Beta-bloqueantes
A. No selectivos (BB 1 y BB2)
Timolol 0.1%, 0,25%, 0.5%
Carteolol 2%
Levobunolol 0.25%,0.5%
Metipranolol 0.3%
B. Selectivo (BB1)
Betaxolol 0.25%,0.5%
Levobetaxolol 0.5%
Beta-bloqueantes/Tol. sistémica
• Efectos negativos:
Bradicardia
 contractilidad cardiaca
Broncoespasmo (Apnea en neonatos)
 Tolerancia al ejercicio
Enmascaramiento de hipoglucemia
 TG/HDL séricos
Depresión e impotencia/ M. Gravis
Beta-bloqueantes/Tol. sistémica
• Contraindicados:
Bradicardia
Insuf cardíaca congestiva
Bloqueo cardíaco
EPOC
Asma
Depresión
M. Gravis
IAC tópicos
• Necesidad por efectos secundarios de
IAC por V.O.
• Mecanismo de acción: Reducción de H.A.
• Menos efectivos que por V.O.
• Tipos: Dorzolamida 2%
Brinzolamida 1%
IAC tópicos
• Efectividad menor que BB (=Betaxolol)
Reducción en 15-20%
• Dosificación monoterapia /8h-12h
• Adecuado en asociación. (Cosopt)
IAC tópicos
• Escasos efectos sistémicos (sabor
amargo+++, reaccion de HS, cefalea)
• Efectos locales:
Ardor, escozor (11-20%)
Visión borrosa
Blefaritis, blefaroconjuntivitis
Alfa-2 Agonistas
• Clonidina (0.125%)
• Apraclonidina (0.5% - 1%)
• Brimonidina (0.2% )
Apraclonidina
• 1% Efectivo tras laser
(TPLA/Irid/Capsul))
• +++++ afinidad 1 :midriasis
vasoconstricción
retracción párpado
• 0.5-1% Taquifilaxia 30% Alergia 1536%
Brimonidina. Selectividad
• X 1000 sobre 2 más que 1
• x 7-12 más que clonidina sobre 2
• x 23-32 más que apraclonidina sobre
2 receptores
Brimonidina. Mecanismo de acción
• Reducción en producción de H.A.
• Aumento del flujo uveo-escleral
• Neuroprotección
Brimonidina 0.2%. Eficacia
• Reducción en 20% de valor inicial
• Igual de efectivo que timolol 0.5% a las 2h
pero no durante el día
• Mayor efecto al pico en 2 w y 12 m
Schumann (AJO 199;115:847)
• No Taquifilaxia
• Nueva formulación (0.15%) Alphagan-P
Brimonidina 0.2%.Efectos secundarios
• Oculares
Alergia 9.6-14%
Picor 10-29%
Queratitis 4-8%
Hiperemia 7-26%
Uveitis (Byles AJO 2000;287-291)
Brimonidina 0.5%.Efectos secundarios
• Sistémicos
Sequedad de boca 1.4- 30%
Fatiga 3-15%
Dolor de cabeza 18%
Somnolencia 2-10%
No influencia en Fc ni en T.A (ni ejercicio)
Lípidos hipotensores
Latanoprost
(Pfizer)

Bimatoprost
(Allergan)

Travoprost
(Alcon)
Travatan®

Unoprostone
(Ciba)
Rescula®

Xalatan®
Lumigan®
Bioquímica. Latanoprost 0.005%

Análogo de Pg F2
Derivado de ácido
araquidónico (20C)


Receptor: FP

Dosis: 1/24h
Bioquímica. Bimatoprost 0.03%
Análogo de
Prostamida F

Derivado de
anandamida (20C)


Receptor: ?

Dosis: 1/24h
Bioquímica. Travoprost 0.004%

Analogo de Prostaglandina F2

Derivado de acido araquidónico (20C)

Receptor: FP (exclusiva)

Dosis: 1/24h
Bioquímica. Unoprostone 0.15%

Docosanoide
Derivado de ac.
docosahexanoico (22C)


Receptor: ?

Dosis: 1/12h
EFECTO HIPOTENSOR
Es el grupo de fármacos con el efecto
hipotensor mayor
(Excepto Unoprostone)
• Reducen PIO entre 27-35% de valor
inicial
•Timolol 6.5  0.1 mmHg / LT 8.2 
0.1 mmHg
EFECTO HIPOTENSOR
LATANOPROST
• Obtiene un efecto reductor de PIO
similar o superior a algunas asociaciones:
• T 0.5% + Pilocarpina (Nordmann BJO 2000)
• T 0.5% + Dorzolamida
2000)
(Garcia-Sanchez;EJO
Efectos secundarios sistémicos

Mínimos (infecciones respiratorias, hirsutismo...)

No usar en embarazo
EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES
•Sensación de Cuerpo extraño
5-30 %
•Dolor Ocular
1-9 %
•Hiperemia conjuntival
3-15 %
•Queratitis Punctata
7-15 %
•Desprendimiento Coroideo
1 caso
•Rash cutáneo
1 caso
•Hipertricosis/tricomegalia
reversible
EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES II
Pigmentación Iridiana
•Proporción: 11-23 %
•Aparece tras 6 meses (3-17 m) por término
medio
•Irreversible
•No dispersión de pigmento
•Más en Iris mixtos (verde-marrón), en el 70
%
•No altera los nevus ni melanosis preexistentes
PIGMENTACION IRIDIANA
ANTES
12 m de TTO
Efectos secundarios.
Hiperemia


Latanoprost: 3-27% (12 meses)
Bimatoprost: 41.8% (6 meses)(Sherwood M,
Surv Ophthalmol 2001;S361-S368)

Travoprost: 49.5%
AJO 2001; 132 : 472-484)

(12 meses) (Netland P,
Unoprostone: 18.2%
P, Lisboa Meeting 2000)
(12 meses) (Schackow
Derivados prostaglandínicos.
Conclusiones




Efecto hipotensor mayor que timolol
excepto el unoprostone
Efecto hipotensor similar a Latanoprost
excepto unoprostone
Seguridad sistémica máxima
Efectos secundarios oculares leves ?
(hiperemia)
¿Cómo elegir un fármaco?
• No existe fármaco ideal
• Valorar bien la indicación de tratamiento
• Valorar la cantidad de PIO a reducir
(edad, estadio de glaucoma)
• Valorar estado general y ocular del
paciente (“perfil”)
FARMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS
Estado actual.
β-Bloqueantes
Seleccionar en función
Primera
línea.
del paciente
α2 Agonistas
IAC
Prostaglandinas
Sustituir monoterapía.
Segunda línea.
.
Qx - TCPL
Nuevos fármacos
IIORC
Combinar
TRAVOPROST.
BINATOPROST.
XALACOM
COSOPT
¿Tienen alguna pregunta?
•GRACIAS POR
SU ATENCIÓN