Download cáncer cervical nuevas formas de prevención

CANCER CERVICAL
NUEVAS FORMAS DE
PREVENCION
DR. RENE A. RAMOS CORDERO
FACOG.
VPH
>100
tipos 2
Virus ADN no envuelto de
~30–40 anogenital2,3
1
doble cadena
~15–20
oncogenicos*,2,
Tipos de VPH 16 y 18
mayormente causan
cancer de cervix a
nivel mundial.4
– Tipos no
oncogénicos**
– VPH 6 y 11 son los
más relacionados
*Alto riesgo; ** Bajo riesgo
con las verrugas
genitales.3
Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway
DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American
Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.
El riesgo de infección por VPH durante toda la
vida para hombres y mujeres sexualmente
activos es de por lo menos 50%.1
1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004.
El VPH se adquiere y se transmite fácilmente,
incluso sin realizar el acto sexual

El VPH puede contagiarse por contacto de mano a genitales, por
contacto bucogenital y por contacto de genitales.1

Como la infección por VPH a menudo no causa signos ni síntomas
visibles, no hay manera de que una persona sepa si su compañero o
compañera está infectado.2
En un estudio clínico de estudiantes universitarias (n=82)

El condón masculino ofreció una protección de ~60% contra el
contagio del VPH, al usarlo 100% del tiempo.3
1. Winer RL y cols. Am J Epidemiol. 2003;157(3):218–226. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
http://www.cdc.gov/STD/HPV/STDFact-HPV.htm. Actualizado el 24 de noviembre del 2009. Consultado el 8 de octubre del 2010. 3. Winer RL y
cols. N Engl J Med. 2006;354(25):2645–2654.
Incidencia mundial anual estimada
de enfermedades por VPH
El cáncer cervicouterino es el segundo cáncer más común en las
mujeres de todo el mundo1
Incidencia mundial anual estimada de la carga de infección por el VPH
Cáncer vulvar/vaginal: 40,000 casos1
(mujeres)
Cáncer cervicouterino: 500,000 casos1
(mujeres)
Displasia de alto grado: 10 millones de casos1
(mujeres)
Displasia de bajo grado: 30 millones de
casos1
(mujeres)
Verrugas genitales: 30 millones de casos1
(hombres y mujeres)
Infección por VPH: 660 millones de casos1
(hombres y mujeres)
1. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/hpvcentre. Publicado el 15 de septiembre del 2010. Consultado el 18 de octubre del 2010. 2. World
Health Organization (WHO). http://www.who.int/entity/vaccine_research/documents/en/hpv1.pdf. Publicado en mayo de 1999. Consultado el 12 de octubre del
2010. 3. World Health Organization (WHO). http://www.who.int/whr/1995/media_centre/executive_summary1/en/print.html. Publicado en 1995. Consultado el 12
de octubre del 2010. 4. World Health Organization (WHO). http:www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF05/816screen.pdf. Publicado en octubre de 2005.
Consultado el 25 de octubre del 2010.
PORCENTAJE DE CASOS RELACIONADOS CON
INFECCION POR VPH
100
Cancer cervical
85
Cancer anal
50
Cancer vulva
50
Cancer vagina
50
Cancer pene
20
Cancer orofaringeo
10
Cancer laringeo
10
Cáncer esofágico
0
20
40
60
80
100
Screening for Anal Dysplasia in Women With
Cervical, Vaginal, or Vulvar Dysplasia.
Yes, No, Maybe?
Linda Eckert, MD
Anal Intraepithelial Neoplasia in Women With
Genital Intraepithelial Neoplasia
Joseph T. Santoso, MD. et .al
OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 116, NO. 3 , SEPTEMBER 2010
Perspectivas de crecimiento poblacional e
Incidencia de cáncer cervico uterino
•Población
mundial en
crecimiento
•Especialmente en
países en
desarrollo
•Sin intervención:
se espera
aumento del 40%
en numero de
casos de CaCu en
países pobres
Bosch FX, Castellsague X, de Sanjose S: HPV and Cervical cancer: screening or vaccination? British Journal of
Cancer (2008) 98, 15-21
Planning cancer control in Latin
America and the Caribbean
• Vivir en América Latina tiene un 60% mas de
probabilidades de morir de algún cáncer que si lo
haces en EEUU o Europa.
• Razones: desigualdades económicas, falta de
políticas y campañas de prevención, además de los
hábitos alimenticios y de salud que la región está
adoptando.
The Lancet Oncology, Volume 14, Issue 5, Pages 391 - 436, April 2013;
Prof. Paul E Goss et al (Harvard University)
Prevalencia de LIE Cervicales y
,1
Cáncer por Edad*
Prevalencia de Neoplasia
Cervical (%)
6.0%
5.0%
LIEB
LIEA
Cáncer
4.0%
3.0%
2.0%
1.0%
0.0%
<25
25–34
35–44
45–54
55–64
 65
Edad (Años)
LIEB = Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado; LIEA= Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
*Estudio realizado en una zona rural de Costa Rica (N=9,175)
1. Adaptado de Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, y cols. J Natl Cancer Inst. 2000;92:464–474.
Prevalencia mundial de los tipos de VPH
en el cáncer cervicouterino*,1
Tipo de VPH
16
14.6
18
69.7
45
25.7
Norteamérica/
Europa
17
52.5
31
33
52
67.6
12.6
Sur de Asia
58
Otros
Norte de África
57
Centro y
Sudamérica
*Análisis acumulado y estudio multicéntrico de casos y testigos (N = 3,607)
1. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.
Riesgo de contraer el VPH después del
primer contacto sexual
70
N = 242
60
50
40
30
20
10
0
0
12
24
36
45
Meses después del primer coito
Adaptado de Collins y cols.
60
Riesgo acumulado de infección por VPH (%)
Riesgo acumulado de infección por VPH (%)
Riesgo acumulado de infección cervicouterina
por VPH en mujeres adolescentes con
una sola pareja sexual (GB, 1988-1992)1
Estudio de preuniversitarias
(EE.UU., 1990-2000) 2
70
60
N = 603
40
20
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Meses después del primer coito
Adaptado de Winer y cols.
1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, et al. High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during their first
sexual relationship. BJOG. 2002;109:96–98. Adaptado con autorización del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in
a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. Adaptado con autorización de Oxford University Press.
Carga económica de las enfermedades por el VPH
CÁNCER
CERVICOUTERINO
CÁNCER
VULVAR
CÁNCER
VAGINAL
VERRUGAS
GENITALES
Costo estimado por caso:
Costo estimado por caso:
Costo estimado por caso:
Costo estimado por caso:
26,4701,a
USD $
USD $
18,0503
20,7103
USD $
4891
USD $
En Estados Unidos,
actualmente se calculan:
En Estados Unidos,
actualmente se calculan:
En Estados Unidos,
actualmente se calculan:
En Estados Unidos,
actualmente se calculan:
~12,200
3,900
2,300
~1 millón
casos nuevos
cada año2,b
casos nuevos
cada año2,b
casos nuevos
cada año2,b
de casos nuevos
cada año4,c
Costo de la enfermedad localizada. Se calcula que el costo de los cánceres cervicouterinos regionales y diseminados es de USD $28,330 y
USD $45,376, respectivamente.1
b No todos los cánceres vulvares y vaginales son causados por VPH. Aproximadamente 40% de los casos de cáncer vulvar y 70% de los casos
de cáncer vaginal se relacionan con VPH.5
c Este número incluye hombres y mujeres.
a
1. Elbasha EH y cols. Emerg Infect Dis. 2007;13(1):28–41. 2. American Cancer Society (ACS). Cancer Facts & Figures 2010. American Cancer
Society; 2010. 3. Hu D y cols. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5):500.e1–500.e7. 4. Fleischer AB Jr y cols. Sex Transm Dis. 2001;28(11):643–647. 5.
De Vuyst H y cols. Int J Cancer. 2009;124(7):1626–1636.
Incidencia en Aumento de verrugas
genitales (condilomas)1
Tasas de diagnóstico de condiloma
en Inglaterra y Gales (1971−2000)
300
Tasa por cada 100,000 personas
Hombres
250
Mujeres
200
150
100
50
0
1. Adaptado de CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponible en: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.
Verrugas Genitales:
Una Enfermedad de Personas Jóvenes1
Tasas de diagnósticos de verrugas anogenitales (primer ataque) en
clínicas médicas genitourinarias en Inglaterra y Gales (2000)
Tasa por cada 100,000 personas
800
Hombres
Mujeres
700
600
500
400
300
200
100
0
13–15
16–19
20–24
25–34
35–44
45–64
Edad (Años)
1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponible en: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.
65+
Prevención de Infecciones por VPH

La abstinencia total de cualquier tipo de contacto genital es el
método más eficaz de prevención de VPH.1,2

Monogamia mutua de por vida2,3
 Sin embargo, si uno de los compañeros no ha sido monógamo,
ambos están en riesgo.3

El uso de condón puede ser útil para disminuir el riesgo, pero no
protege totalmente.4,5

Vacunas contra el VPH
1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin.
2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP,
Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis.
2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, y cols. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112.
La vacunación contra el VPH puede prevenir
ciertos cánceres relacionados con el VPH y la
mayoría de las verruga genitales
Adicionar la vacunación contra el VPH a los exámenes de rutina
de Papanicolaou representa una estrategia integral para la
prevención del cáncer cervicouterino1
CITOLOGÍA DE
PAPANICOLAOU
+
EDUCACIÓN DE
LAS PACIENTES
+
VACUNACIÓN
CONTRA EL VPH
Las citologías de Papanicolaou son fundamentales, pero por sí
solas pueden no ser suficientes
Cerca de 28% de las mujeres con diagnóstico de cáncer
cervicouterino tenían al menos una prueba de Papanicolaou
normala entre 6 y 36 meses antes del diagnóstico.2
a
Los resultados normales incluyen "negativo" (independientemente de la ausencia de células endocervicales) o anomalías no displásicas.2
1. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. WHO Press; 2006:20–22. 2. Sung HY y cols. Cancer.
2000;88(10):2283–2289.
Vacunas para la prevención del
cáncer cervical
1- VPH 16/18 + VPH 6/11---- L1 VLP (MSD)
2- VPH 16/18 ---- L1 VLP (GSK)
(partículas semejantes al virus)
NO SON VIRUS VIVOS- NI ATENUADOS
Ault K, Obstet Gynecol Survey Jun 2006
Mecanismo de acción de Vacuna Recombinante Tetravalente
Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6, 11, 16, 18)]
Ausencia de anticuerpos:
la infección viral procede
Anticuerpos no neutralizantes:
la infección viral procede
Anticuerpos neutralizantes:
se previene la infección por VPH
Célula
Célula
Célula
Núcleo
Denudación
Las partículas parecidas a virus (PPV) , funcionan al inducir la producción de
anticuerpos neutralizantes (proteínas inmunitarias) que previenen la infección
por VPH de la piel y las mucosas de la región genital
Las PPV consisten en una cubierta exterior de proteínas que semeja un virus
natural.A diferencia del VPH natural, las PPV no contienen material infeccioso.
Merck’s Tetravalente HPV L1 VLP
Vacuna1





Tetravalente HPV (Tipos 6, 11, 16, 18)
L1 VLP vacuna
VLPs fabricada de Saccharomyces
cerevisiae
Adyuvante de Aluminio225 μg por dosis
0.5 mL volumen de inyeccion
3 dosis : 0, 2 y 6 meses
Proteccion excepcional en las mujeres
contra los canceres por VPH
En estudios clínicos mundiales combinados durante un periodo de 3 a 4 años, en mujeres jóvenes de 16 a 26 años de edad sin exposición previa al VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18a
CÁNCER CERVICOUTERINO
El VPH de los tipos 16 y 18 causa ~70% de los casos de
cáncer cervicouterino y ~50% de los casos de NIC 2
Eficacia de 98% contra
NIC 2/3 o AIS relacionados con el VPH 16 y 18
2 casos en el grupo que recibió GARDASIL® [Vacuna Recombinante Tetravalente Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6,
11, 16, 18)] (n=8,493) vs. 112 casos en el grupo que recibió placebo (n=8,464) [IC de 95%, 93.5–99.8].
CÁNCER VULVAR Y VAGINAL
El VPH de los tipos 16 y 18 causa ~40 y 50% de los casos de
cáncer vulvar1,2 y ~70% de los casos de cáncer vaginal2
Eficacia de 100% contra
NIV 2/3 o NIVa 2/3 relacionadas con el VPH 16 y 18
Ningún caso en cualquiera de los grupos que recibieron GARDASIL® (n=7,772) vs. 10 casos en el grupo de NIV 2/3 que recibió
placebo (n=7,744) [IC de 95%, 55.5–100.0] y 9 casos en el grupo de NIVa 2/3 que recibió placebo (n=7,744) [IC de 95%, 49.5–
100.0]
1. Hampl M y cols. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1361–1368. 2. Insinga RP y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(7):1611–1622.
d
El primer estudio de Fase II evaluó el componente del VPH de tipo 16 de GARDASIL (n=2,391 niñas y mujeres) y el segundo evaluó los cuatro componentes de GARDASIL (n=551 niñas y
mujeres). Tres estudios de Fase III, denominados FUTURE, evaluaron GARDASIL en 5,442 (FUTURE I), 12,157 (FUTURE II) y 3,817 niñas y mujeres (FUTURE III). Un cuarto estudio de
Fase III evaluó GARDASIL en 4,055 niños y hombres.
La única vacuna contra el VPH que ayuda a prevenir
LAS VERRUGAS GENITALES en mujeres y hombres
El VPH de los tipos 6 y 11 causa ~ 90% de los casos de verrugas genitales
MUJERES
EFICACIA DE 99% contra las verrugas genitales
relacionadas con el VPH 6 y 11
2 casos en el grupo que recibió GARDASIL (n=6,932) vs.189 casos en el grupo que recibió placebo (n=6,856) [IC de 95%, 96.2–
99.9].
HOMBRES
EFICACIA DE 89% contra las verrugas genitales
relacionadas con el VPH 6 y 11
3 casos en el grupo que recibió GARDASIL® [Vacuna Recombinante Tetravalente Contra el Virus del Papiloma Humano (Tipos 6, 11,
16, 18)] (n=1,394) vs. 28 casos en el grupo que recibió placebo (n=1,404) [IC de 95%, 65.3–97.9].
El primer estudio de Fase II evaluó el componente del VPH de tipo 16 de GARDASIL (n=2,391 niñas y mujeres) y el segundo evaluó los cuatro
componentes de GARDASIL (n=551 niñas y mujeres). Tres estudios de Fase III, denominados FUTURE, evaluaron GARDASIL en 5,442 (FUTURE I),
12,157 (FUTURE II) y 3,817 niñas y mujeres (FUTURE III). Un cuarto estudio de Fase III evaluó GARDASIL en 4,055 niños y hombres.



La memoria inmunológica es prueba de la
resistencia duradera a un antígeno.
Memoria Inmune se demuestra cuando, ante la
exposición subsiguiente a un antígeno, se
produce niveles de anticuerpos más altos y con
mayor rapidez que los producidos ante la
exposición inicial.
La reexposición al antígeno ( una nueva dosis de
la vacuna ) puede usarse para probar la memoria
inmunológica, al semejar una infección natural.
DEMOSTRACION DE MEMORIA
INMUNE
Respuesta de memoria probada por re-exposicion al antigeno1
7000
6000
Anti-HPV 16
response
(GMT levels
with 95% CI)
6242
GARDASIL n=78
5000
4000
Placebo n=70
3889
3000
2000
1000
108
0
0 23
67
12
18
24
30
36
Time (months)
54
60
61
Time
Antigen challenge
Re exposicion al
antigeno. Mes 60.
1. Olsson et al 2007
60
Información seleccionada seguridad
de Vacuna Tetravalente contra VPH
Es una vacuna indicada en niñas y mujeres de 9 a 45 años de edad para la
prevención de los cánceres cervicouterino, vulvar y vaginal; de las lesiones
precancerosas o displásicas; de las verrugas genitales; y de las infecciones
causadas por el virus del papiloma humano (VPH) de los tipos 6, 11, 16 y 18.
Además esta indicado en niños y hombres de 9 a 26 años de edad para la
prevención de las verrugas genitales causadas por el VPH de los tipos 6 y 11.
15
Precauciones
Al igual que con cualquier vacuna, la administración de de
la vacuna tetravalente puede no conferir protección a
todas las personas vacunadas.
La Vacuna Tetravalente contra VPH no está
indicada para el tratamiento de las verrugas activas
de los genitales externos; de los cánceres
cervicouterino, vulvar y vaginal; ni de las
neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC),
vulvares (NIV) ni vaginales (NIVa).
La Vacuna tetravalente no protege contra enfermedades
que no sean causadas por el VPH.
Al igual que con todas las vacunas inyectables, siempre
debe tenerse disponible el tratamiento médico adecuado,
en caso de que se presenten reacciones anafilácticas
raras después de administrar la vacuna tetravalente.
Información seleccionada de seguridad de
Vacuna Tetravalente contra VPH® (cont.)
Efectos adversos
La reacción adversa más común fue la cefalea. Las
reacciones adversas relacionadas con la vacuna que se
observaron entre quienes recibieron la vacuna con una
frecuencia de al menos 1.0% y mayor que con placebo
fueron dolor, hinchazón, eritema, prurito y hematoma en
el sitio de inyección; fiebre; náusea; mareos; y dolor en
la extremidad.
19
The American College of Obstetricians and Gynecologists
Women´s Health Care Physicians
COMMITTEE OPINION
Number 467. September 2010
Committee on Adolescent Health Care
HUMAN PAPILLOMAVIRUS
VACCINATION.
OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 116, NO. 3, SEPTEMBER 2010
Research
Genital warts in young
Australians five years into
national human papillomavirus
vaccination programme:
national surveillance data
BMJ 2013;346:f2032 (Apr 18, 2013)
Fig 1 Proportion of Australian born women diagnosed as having
genital warts at first visit, by age group, 2004-11.
Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 2 Proportion of Australian born women aged under 21 years diagnosed as
having genital warts at first visit to Sydney and Melbourne Sexual Health
Centres, by vaccination status, 2009-11.
Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 3 Proportion of Australian born heterosexual men diagnosed as
having genital warts at first visit, by age group, 2004-11.
Ali H et al. BMJ 2013;346:bmj.f2032
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
What this study adds
In women, with 83% first dose vaccine coverage,
a 93% decline in diagnosis of genital warts was
seen by the fifth year of the national quadrivalent
HPV vaccination programme in Australia
Despite men not being vaccinated, an 82%
decline in genital warts occurred in heterosexual
men, attributable to herd immunity
No women who reported that they had been
vaccinated were diagnosed as having genital warts
in the final year of the study
BMJ 2013;346:f2032
Mother-Infant Transfer of Anti-Human
Papillomavirus (HPV) Antibodies
following Vaccination with the
Quadrivalent HPV (Type 6/11/16/18)
Virus-Like Particle Vaccine (1/2)
Katie Matys, * Sara Mallary,b Oliver Bautista,b Scott Vuocolo,b Ricardo Manalastas,c
Punee Pitisuttithum,d and Alfred Saahb
Wayne Clinical Assays, MRL, Wayne, Pennsylvania, USA; Merck, Sharp & Dohme
Corp., Whitehouse Station, New Jersey, USAb; Infectious Disease Section, Department
of Obstetrics and Gynecology, Philippine General Hospital, Manila, Philippines; and
Vaccine Trial Center, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok,
Thailand
Clinical Vaccine Immunol June 2012 vol. 19 no. 6 881-885
Cont…
Estos resultados demuestran que los anticuerpos
inducidos por la vacuna cuadrivalente (qHPV)
contra el HPV cruzan la placenta y podrían
potencialmente proporcionar algún beneficio
contra la infección por HPV y enfermedades
relacionadas tales como papilomatosis respiratoria
recurrente.
Clinical Vaccine Immunol June 2012 vol. 19 no. 6 881-885
Distribution of the ratios of infant to mother anti-HPV titers (all qHPV
vaccinated with mother-infant serology result).
Matys K et al. Clin. Vaccine Immunol. 2012;19:881-885
Reasons for Not Vaccinating Adolescents:
National Immunization Survey of Teens,
2008 – 2010
Paul M. Darden, David M. Thompson et al.
Pediatrics: Vol. 131 No. 4, April 2013 p.645