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Avances en el Tratamiento Hormonal:
Primera Línea, Segunda Línea y
Tratamiento Intermitente;
¿Podemos Disminuir la Toxicidad?
R.A. Medina
Unidad Urología Oncológica
UGC Urología-Nefrología.
HH.UU Virgen del Rocío
TTO HORMONAL DE
Primera LÍNEA
Tratamientos del paciente
(Posibilidad de situación múltiple)
Hormonoterapia
45,1
Cirugía
43
• 26% Monoterapia
VS 72,7% BAM
Radioterapia
24,4
Otros tratamientos
7,7
• 81,3% Tratamiento
Continuo
0
5
10
15
25
30Intermitente
35
40
VS20 17,3%
Porcentajes
45
50
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
Biblioteca Cochrane, enero de 1999
• El BAM produce una modesta supervivencia global y
específica de cáncer a los 5 años, pero se asocia con mayor
cantidad de eventos adversos y una disminución de la calidad
de vida.
– La supervivencia global sólo fue significativa a los 5 años (30% vs 25%)
– NNT a los 5 años fue 20.8
– Los eventos adversos ocurrieron más frecuentemente en aquéllos
asignados a BMA y determinaron el abandono del 10% de los
participantes .
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
The Lancet, April 2000
Prostate Cancer Trialists Collaborative Group
• En cáncer de próstata avanzado, la adición de un
antiandrógeno mejora supervivencia a 5 años
aproximadamente 2%-3% (dependiendo de si el análisis
incluye o excluye el acetato de ciproterona ensayos), pero el
rango de incertidumbre en cuanto a la verdadera dimensión
de este beneficio es del 0% al 5%.
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
B J U I N T E R N A T I O N A L 2 0 0 5; 9 7: 2 4 7 – 2 5 4
Monoterapia con Antiandrógenos
• la adición de 150 mg de bicalutamida
proporciona importantes beneficios
clínicos en pacientes con próstata
localmente avanzado cáncer,
independientemente de la terapia
primaria.
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
1. El tratamiento hormonal entendido como el control
adecuado de la testosterona sigue siendo fundamental
en el manejo del cáncer de próstata.
2. El mantenimiento de los controles estables de castración
se puede conseguir con la castración médica o
quirúrgica, si bien los antiandrógenos esteroideos o no
esteroideos también podrían mantener un control.
3. El efecto sobre el control de la supervivencia en
pacientes con orquiectomía y agonistas LHRH están
ampliamente documentados.
TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA
4. Los tratamientos con monoterapia de antiandrógenos
deberían ser más consensuados con los pacientes en
contextos determinados, valorando los perfiles de efectos
secundarios.
5. El BAM no es una opción terapéutica para uso generalizado.
6. Desde el punto de vista económico, la orquiectomía puede ser
la opción más adecuada, pero su irreversibilidad y sus efectos
psicológicos, no siempre fácilmente medibles, hacen que
otras opciones puedan ser beneficiosas no sólo desde el
punto de vista económico.
TTO HORMONAL DE
Segunda LÍNEA
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
ANDROGENO INDEPENDENCIA
- Tratamiento instaurado de supresión androgénica
- Niveles séricos de castración de testosterona
- Tres elevaciones consecutivas de PSA con 2 semanas
de intervalo que constituyan un incremento superior al
HORMONORREFRACTARIEDAD
50% PSAn, con PSA>2
- Retirada del antiandrógeno al menos durante 4 semanas
- Progresión del PSA a pesar del Tto segunda línea
- Progresión clínica objetiva de la enfermedad
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
•
•
•
•
•
•
La abstención terapéutica
La adición de antiandrógeno a alta dosis
La supresión de antiandrógeno
Los compuestos con actividad estrogénica
Los agentes adrenolíticos
Corticoides
TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA
Mantenimiento de la supresión androgénica
1. Manni A et al. J Clin Oncol 1988;6:1456-66
2. Taylor CD et al. J Clin Oncol 1993;11:2167-72
3. Hussain M et al. J Clin Oncol 1994;12:1868-75
SI
• Nuevos Antiandrógenos
– MDV3100 (fase I/II)
– BMS-641988 (fase I)
• Supresores Andrógenos Adrenales
– Abiraterone (Inh CYP450c17)
• Otros fármacos
– Inh 5-alfa reductasa + ketoconazol
– HE 3235 (derivado esteroides adrenales)
– Mifepritone
TRATAMIENTO HORMONAL
Intermitente
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• OBJETIVOS DE TRATAMIENTO INTERMITENTE
– Reducir efectos secundarios
– Retrasar tiempo a la hormonorresistencia
– Reducir costes económicos
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
Estudios fase III
Ensayo
Población
Nº pax
NCIC PR7
Recidiva PSA tras RT
EC 507
Recidiva PSA tras PR
201
ICELAND
T3-4/RECIDIVA PSA
700
SEUG
CP AVANZADO
626
JAPAN
AVANZADO
188
AP 17/95
Avanzado y M+
335
SWOG 9346
M+
1345
EC 210
M+
194
EUROPA
Avanzado (90% T3)
914
1360
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
13 de abril de 2007
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• El periodo inicial de tratamiento debe ser de entre 6 y 9 m.
• Los pacientes que podrían ser candidatos a intermitencia
serán aquellos que responden a la hormonoterapia en la fase
de inducción, alcanzando en este periodo el nadir de PSA:
• Pacientes sin tratamiento previo PSA <4 ng/ml.
• Pacientes con radioterapia previa PSA <1 ng/ml.
• Pacientes con prostatectomía radical previa PSA <0,5 ng/ml.
• Durante los periodos off se debe realizar evaluación con
PSA cada 3 meses.
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• Se reiniciará el tratamiento con los siguientes niveles PSA:
• Pacientes con enfermedad avanzada PSA >6-10 ng/ml (algunos
de los trabajos revisados ponen este umbral incluso en 20 ng/ml).
• Pacientes con radioterapia previa PSA >6 ng/ml.
• Pacientes con prostatectomía radical previa 3-4 ng/ml.
• En general, los periodos off son cada vez más cortos.
• Permiten una discreta mejoría de la CdV con disminución de
algunos de los efectos secundarios del tratamiento hormonal
durante los periodos off.
TRATAMIENTO HORMONAL Intermitente
• Abaratan el coste del bloqueo androgénico.
• No se ha demostrado variación en la supervivencia.
• No se ha demostrado aumento del tiempo hasta el desarrollo
de hormonorresistencia.
¡MUCHAS GRACIAS!