Download prostata - Docencia C.Salud Buenos Aires Madrid

Dra. Raquel Baños Morras
C. S. Buenos Aires
Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático.
Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia intraepitelial
prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.
FUNDAMENTO NOSOLÓGICO
EPIDEMIOLOGÍA
 700.000 varones diagnosticados al año en el mundo y
una tasa estandarizada mundial de 104 /100.000
varones.
 Hay una mayor incidencia en Europa y Norteamérica, y
la menor entre la población china.
 Cifras del Instituto Nacional de Estadística de 2003
en nuestro país recogen 5.606 defunciones debido al
cáncer de próstata siendo la edad media de 79 años
 30-40% de los varones de 60 años y el 60-70% a los
80 años presentan células cancerosas en autopsias
 1 de cada 6 varones en países occidentales lo tendrán.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
Origen multifactorial cuyas causas
potenciales incluyen factores
endocrinos, genéticos y ambientales.
La incidencia del cáncer de próstata
está íntimamente ligada a la edad, a
la raza y a la historia familiar
Factores de riesgo principales
 Los andrógenos: su presencia, al menos como factor
permisivo, parece ineludible.
 La influencia de la edad : En España la tasa de incidencia
en varones menores de 65 años es del 13,3/100.000
varones, mientras que en edades superiores pasa a ser
del 386/100.000
 Distribución étnica y geográfica : los afroamericanos
mantienen la mayor incidencia de cáncer de próstata
clínico del mundo, mientras que la menor incidencia se da
en China y Japón.
 La historia familiar: hay un incremento del riesgo
relativo entre 1.5 y 5 veces en función del grado de
parentesco o del número de familiares afectos
OTROS FACTORES DE RIESGO
 La dieta grasa y el consumo excesivo de carne ha sido
asociado con un modesto aumento del riesgo
 El consumo de vegetales, especialmente los vegetales
crucíferos (col, brócoli, repollo) y el tomate (licopenos)
pueden estar asociados a una disminución de la
incidencia de cáncer de próstata 70
 El consumo de pescado también ha demostrado un
efecto protector
 Hay una relación inversa entre polifenoles (frutas, té
verde y vino tinto) y el riesgo de cáncer de próstata
 Efecto protector del consumo de soja e isoflavonas,
OTROS FACTORES DE RIESGO 2
 La vitamina E (alfa-tocoferol),
vitamina D y selenio pueden tener un
efecto antiproliferativo tumoral
 El tabaquismo y el incremento de
cáncer, fundamentalmente más
agresivos, y el de la inflamación
crónica.
TIPOS DE CARCINOMAS
 Cuando nos referimos al cáncer de próstata en la
mayoría de los casos nos referimos al
adenocarcinoma acinar existen otros tipos
histológicos que representan en conjunto un 8% del
global.
 El adenocarcinoma ductal derivado de los ductos
prostáticos que presenta peor pronóstico dada su
mala respuesta al tratamiento hormonal.
 El carcinoma neuroendocrino representa un subtipo
minoritario radio y quimiorresistente cuya única
opción terapéutica es la cirugía.
LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
PRÓSTATICA (NIP)
 La neoplasia intraepitelial próstatica
(NIP) es un proceso en el que se ven
afectados ductos y acinos,
dividiéndose en NIP de bajo grado y
NIP de alto grado
 La aparición de NIP en la primera
biopsia lleva aparejado una mayor
incidencia de cáncer de próstata tras
repetir la biopsia.
EVOLUCIÓN DEL CA
 La neoplasia intraepitelial próstatica (NIP) de bajo
grado y (NIP) de alto grado
 El Adenocarcinoma: La mayoría de estos tumores se
localizan en la zona periférica
 El sistemas de clasificación para evaluar el
adenocarcinoma prostático más utilizado es el descrito
por Gleason
 El sistema de Gleason se basa en el patrón de
diferenciación glandular y en el patrón de crecimiento
del tumor a pequeño aumento. Se valora cada patrón de
1 a 5, desde el más diferenciado al menos diferenciado.
Este sistema de gradación arquitectónica nos permite
predecir el curso clínico y pronóstico del paciente
presentando una buena correlación con la supervivencia
CLASIFICACIÓN DE GLEASON
DIAGNÓSTICO Y
ESTADIFICACIÓNDEL CÁNCER
 Es asintomático en los estadios localizados de la
enfermedad.
 Cuando el tumor da síntomas como hematuria,
hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo suele
ser sinónimo de un estadio avanzado de la enfermedad.
 Actualmente en nuestro país solamente el 10-15% de los
pacientes se diagnostican en fase metastática
 El diagnóstico precoz del cáncer de próstata se
sustenta en un trípode constituido por el tacto rectal, el
antígeno prostático específico (PSA) y la ecografía
transrectal (ETR).
 El diagnóstico definitivo es lógicamente
anatomopatológico
TACTO RECTAL
Tacto rectal: La presencia de un
nódulo, induración o asimetría de la
próstata a través de la exploración
rectal debe ser valorada como
sospechosa en un principio. El valor
predictivo positivo del tacto oscila, sin
embargo, entre el 11% y el 63% hay
que áreas de infarto, litiasis o nódulos
de hiperplasia pueden ser
erróneamente atribuidos a cáncer.
CLASIFICACIÓN TNM
PSA
 El PSA es un marcador muy sensible pero
poco específico, por lo que nos permite
determinar que la próstata está enferma,
pero no nos indica “el apellido de la
enfermedad.”
 Se debe informar al paciente de que el
objetivo de solicitar esta prueba es el de
descartar un Cáncer de Próstata.
 Se encuentran un 26,9% de cánceres con
valores de PSA entre 3-4ng/ml.
 Es un excelente marcador en la
monitorización terapéutica de los pacientes
PSA
El punto de corte normal del PSA es
controvertido:
 Hoy en día y la mayoría de los
grupos considera que se sitúa en los
4 ng/ml.
Por encima de 10 ng/ml se considera
anormal
Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de
Cáncer de Próstata es de un 20%.
PSA LIBRE yTOTAL
 El cociente entre el PSA libre sobre el total debe
ser mayor de 0.20 ng/ml
 PSA Libre / PSA Total > 0,25 ng/ml
 100% de sensibilidad y un 35% de especificidad
 PSA Libre / PSA Total > 0,20 ng/ml
 85% de sensibilidad y un 50% de especificidad
 Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de
presentar un Ca de próstata
PSA
 Los pacientes tratados con inhibidores de la
enzima 5 alfa reductasa (finasteride y
dutasteride) descienden sus niveles séricos
un 50% al año de tratamiento sin variar el
cociente PSA libre / PSA total
 Para calcular el PSA hay que multiplicar por
2 el resultado en estos pacientes
 El incremento >0.75 ng/ml al año => >
riesgo de cáncer
DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL
CÁNCER
LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL
(ETR)
 El valor predictivo positivo de la ecografía
transrectal es en el mejor de los casos del 50%. Es
decir sólo será cáncer 1 de cada 2 áreas
ecográficas sospechosas
 El patrón de imagen del cáncer de próstata es muy
variado.
 La imagen más típica de un tumor prostático es la
de un nódulo hipoecoico en la zona periférica de la
glándula Tumores de gran volumen o más
indiferenciados pueden tomar un aspecto de nódulo
mixto. El problema surge en que entre el 24%-40%
de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en la
imagen y sólo detectables con biopsias aleatorizadas
de la glándula
DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL
CÁNCER
 Combinación de las pruebas diagnósticas: Como se
ha comentado, es imprescindible la asociación de
las tres modalidades diagnósticas mencionadas
para el diagnóstico del cáncer de próstata.
 Nuevos marcadores moleculares: son el GSTP1, la
alfa-metil-acil-CoA racemasa, la telomerasa, el
antígeno específico de membrana y el DD3PCA3.
 En cuanto a los marcadores de interés pronóstico
los datos más contrastados son los del Ki-67, p53,
p21, p27, bcl-2, c-Myc, VEGF, y la E-cadherina
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 La ecografía transrectal junto a la resonancia
magnética son las dos mejores técnicas para
determinar la extensión extracapsular del cáncer, por
encima del CT.
 La eficacia de la ecografía transrectal (la mejor
prueba) demuestra que se trata de una exploración
poco sensible (14%-62% según series), haciendo
referencia al elevado porcentaje de pacientes con
ecografía normal e invasión microscópica de las
vesículas
 El patrón oro del diagnóstico ganglionar es la
linfadenectomía (laparoscópica o abierta).
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 La gammagrafía ósea es la prueba con mayor
sensiblidad diagnóstica, superior a la determinación
de fosfatasas alcalinas séricas y series radiográficas
óseas. Para la valoración de la extensión ósea
 Puede metastatizar en cualquier órgano, más
frecuentemente en ganglios distales, pulmón, hígado,
cerebro y piel. Examen clínico, Rx de tórax, CT y RMN
son adecuadas si existe sospecha de afectación de
estos órganos blandos
 El PSA se muestra cómo un excelente marcador de
enfermedad metastásica Con valores superiores a
100ng/ml su valor predictivo es del 100%
TRATAMIENTO
 El manejo de esta enfermedad requiere un
adecuado establecimiento del riesgo de progresión
y muerte por la misma. La estadificación local,
regional y de enfermedad a distancia (clasificación
TNM expuesta) establece en líneas generales la
categorización terapéutica. Los tumores, a este
efecto, son divididos en tumores localizados,
localmente avanzados y alto riesgo y cánceres
diseminados, cuyas estrategias terapéuticas son
muy diferentes.
CÁNCER LOCALIZADO
 Tratamiento del cáncer de próstata localizado:
 Abstención terapéutica
 Prostatectomía radical: Las complicaciones más
importantes de la prostatectomía radical son la disfunción
eréctil y la incontinencia urinaria
 Radioterapia externa: Los efectos secundarios pueden
ser agudos durante el tratamiento o los 3 primeros meses,
y crónicos que ocurren meses o años después del
tratamiento. La toxicidad aguda incluye síntomas rectales
como sangrado, proctitis, diarrea y síntomas miccionales
como polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de estos
síntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas
posteriores a la finalización del tratamiento
CÁNCER LOCALIZADO
 Tratamiento del cáncer de próstata localizado:
 Radioterapia externa: Los efectos secundarios pueden
ser agudos durante el tratamiento o los 3 primeros meses,
y crónicos que ocurren meses o años después del
tratamiento. La toxicidad aguda incluye síntomas rectales
como sangrado, proctitis, diarrea y síntomas miccionales
como polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de estos
síntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas
posteriores a la finalización del tratamiento
 Las complicaciones tardías, más temibles, incluyen la
proctitis crónica, ulceraciones vesicales, hematurias
repetidas o estenosis de uretra. La incidencia de
disfunción eréctil alcanza al 30-40% de los pacientes
radiados
CÁNCER LOCALIZADO
 Braquiterapia de baja tasa: la colocación de semillas de
material radiactivo en el interior del parénquima
prostático a través del periné y guiados mediante
ecografía transrectal . Ideal en pacientes con cáncer de
próstata de bajo riesgo (PSA <10, Gleason ≥6 y estadio
<T2c), y que no presenten una clínica miccional severa.
 Los efectos 2º de la braquiterapia de baja tasa incluyen
fundamentalmente toxicidad rectal y genitourinaria
durante un periodo de 2 a 6 semanas, clínica de
polaquiuria, urgencia y disminución del calibre miccional,
alteraciones del hábito intestinal y rectorragias.
Disfunción eréctil puede aparecer en el 20-30%
CÁNCER ALTO RIESGO
 Es aquel cuyo tratamiento locorregional resulta
insuficiente para erradicar la enfermedad
 Los tumores T3, la existencia de un Gleason mayor de 7
o un PSA superior a 20ng/ml
 El tratamiento hormonal puede convertirse en la opción
más recomendable
 Una supervivencia total a 5 años del 78% en el brazo de
tratamiento hormonal administrado durante 3 años
frente al 62% en el brazo de RT aislada.
CÁNCER AVANZADO
 En caso de documentarse afectación ganglionar,
diseminada o simplemente tumores cuyos parámetros
impliquen una muy baja posibilidad de cura, el
tratamiento de elección del CP es la hormonoterapia.
Tambien incluye a los pacientes con recidiva biológica, o
con altas probabilidades de recidiva tras terapia radical
de intención curativa.
 La supresión hormonal, efectuada mediante diversas
manipulaciones, es admitida como estándar del
tratamiento del CP diseminado
CASTRACIÓN
 1. La orquiectomía subalbugínea debe considerarse el
patrón de referencia en el tratamiento hormonal del
cáncer de próstata.
 2- Los análogos sintéticos de la hormona hipotalámica
liberadora de LH (aLHRH) (leuprorelina, goserelina,
triptorelina y buserelina) son actualmente el
tratamiento de supresión hormonal más utilizado en
nuestro medio (70% de mercado)
 La castración es bien tolerada por los pacientes. Los
efectos 2º derivados de la pérdida de hormonas
sexuales incluyen la impotencia y la pérdida de libido, los
sofocos o golpes de calor, cambios físicos como la
ginecomastia o el aumento de peso, cambios metabólicos
y alteraciones mentales y emocionales
CASTRACIÓN
 3 Los andrógenos periféricos : Los antiandrógenos son
clasificados según su estructura química en esteroideos
(acetato de ciproterona y acetato de
medroxiprogesterona) y antiandrógenos no esteroideos
(flutamida y bicalutamida) tienen limitando su uso a la
castración sumados a un análogo LHRH
 Efectos 2º: la impotencia y la pérdida de libido, sofocos
o golpes de calor (“hot flushes”), ginecomastia, pérdida
del vello corporal y aumento de peso, la atrofia
muscular, anemia, alteraciones del perfil lipídico,
hiperglucemias y cierto estado subdepresivo y de
déficit cognitivo, la osteoporosis con incremento de
fracturas y de la mortalidad asociada. La densidad
mineral ósea se reduce entre el 3% y el 10% anual.
CASTRACIÓN
 4 Bloqueo completo frente a castración
simple: El bloqueo androgénico completo,
combinado o máximo, pretende la eliminación
del 5% de testosterona circulante
proveniente de la suprarrenal que dentro de
la célula prostática es convertida en el
andrógeno efectivo, la DHT. Combina la
orquiectomía médica (aLHRH) o quirúrgica
con un antiandrógeno periférico como la
flutamida o la bicalutamida.
BLOQUEO HORMONAL
EFECTO 2º CASTRACIÓN
RECIDIVA BIOQUÍMICA
 Cuando un Ca de Próstata se trata con intención curativa
(prostatectomía radical o radioterapia) se interrumpe la
producción del PSA y llega a anularse.
 En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL un
valor de PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo
 Tras radioterapia el PSA que queda se llama “nadir”” de
PSA. La elevación progresiva de este implica progresión
de la enfermedad.
 Tras hormonoterapia, la elevación de las cifras de PSA
implican progresión de la enfermedad por
hormonorresistencia.
Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático.
Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia intraepitelial
prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.