Download Caso clínico Enero 2008

Caso clínico Junio 2010
Lactante con tumefacción testicular
Anamnesis
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Lactante varón de 4 meses
AP: Vacunación según calendario.
No alergias.
No otros antecedentes de interés.
EA: Hace 24 horas comienza con fiebre de
38ºC y dolor e inflamación del testículo
derecho. No vómitos. Hace bien las tomas.
Exploración física
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TEP (Comportamiento normal; Respiración normal;
Circulación normal).
Peso:6,18 Kgr. Temperatura: 38 º C (rectal)
Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e
hidratado. No exantemas.
O.R.L.: normal.
Auscultación cardiopulmonar : normal.
Abdomen: blando, depresible y no doloroso. No masas ni
megalias.
Zona genital: tumefacción, eritema y aumento de la
temperatura del hemiescroto derecho. Se palpa zona de
epidídimo inflamada. Ausencia de reflejo cremastérico.
S.N.C. : normal, meníngeos negativos.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1. Lo más probable, por la edad, es que se trate de una hernia
inguinal o hidrocele. Solicito una ecografía escrotal para
confirmación y según el resultado aviso a Cirugía Infantil
para valoración.
2. Parece una epididimitis, por la clínica, el tiempo de
evolución del proceso, la exploración física y la edad del
paciente. No son necesarias más pruebas radiológicas.
3. No puedo descartar una torsión testicular, por lo que aviso
a Cirugía Infantil y solicito ecografía-doppler escrotal.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1. Lo más probable, por la edad, es que se trate de una hernia
inguinal o hidrocele. Solicito una ecografía escrotal para
confirmación y según el resultado aviso a Cirugía Infantil para
valoración. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto
y vuelvo atrás:
Las hernias inguinales se suelen presentar como masas inguinoescrotales con sensación de contenido aire a la palpación. Si
están incarceradas pueden producir tumefacción escrotal
dolorosa. Los hidroceles suelen provocar tumefacción no
dolorosa.
La aparición brusca de tumefacción y dolor escrotal debe ser
valorada de forma inmediata para descartar una posible torsión
testicular, que es una urgencia quirúrgica. La ausencia del
reflejo cremastérico es un signo casi patognomónico de torsión
testicular, que obliga a descartar este diagnóstico. Aunque
puede estar ausente también en algunos casos de hernias
inguinales, hidroceles, orquitis o tumores. Para hacer el
diagnóstico radiológico de torsión se utiliza la ecografía
doppler.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
2. Parece una epididimitis, por la clínica, el tiempo de evolución
del proceso, la exploración física y la edad del paciente. No son
necesarias más pruebas radiológicas. Si pincho en esta opción,
aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:
La clínica de dolor y tumefacción de > 24 horas de evolución,
con inflamación del hemiescroto y mayor inflamación en zona
de epidídimo; sugiere una orquido-epididimitis. Pero en esta
patología el reflejo cremastérico suele estar presente. La
presencia de una tumefacción escrotal dolorosa brusca con
ausencia de reflejo cremastérico obliga a descartar una torsión
testicular, ya que este signo es casi patognomónico de torsión.
Aunque en algunos casos de hernias inguinales, hidroceles,
orquitis o tumores también puede estar ausente el reflejo. El
diagnóstico radiológico se realiza con ecografía-doppler
escrotal.
La edad de nuestro paciente no es la edad típica de
presentación de la epididimitis (predomina en adolescentes) ni
de la torsión (perinatal y pubertad).
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
3. No puedo descartar una torsión testicular, por lo que aviso a
Cirugía Infantil y solicito ecografía-doppler escrotal. Si pincho
en esta opción, aparece el siguiente texto y sigo adelante:
La aparición brusca de tumefacción y dolor escrotal debe ser
valorada de forma inmediata para descartar una posible torsión
testicular, que es una urgencia quirúrgica. Existen 2 picos de
incidencia: el periodo perinatal y la pubertad.
En la torsión testicular el teste se suele ver más elevado y
horizontalizado y puede haber una inflamación del hemiescroto.
Uno de los signos más útiles en la EF es la ausencia del reflejo
cremastérico, que es casi patognomónico. Puede estar ausente
en algunos casos de hernias inguinales, hidroceles, orquitis o
tumores. Su presencia casi descarta el diagnóstico.
Si el diagnóstico clínico de torsión es claro, se debe hacer
revisión quirúrgica inmediata. Si no es claro debe realizarse una
ecografía-doppler.
Estudio radiológico

ECOGRAFÍA Y DOPPLER ESCROTAL:
No se objetivan claros signos de patología
intrínseca del testículo y epidídimo. En el
doppler: teste izquierdo de tamaño y
ecotextura normal. Llama la atención un
marcado aumento de flujo doppler tanto del
teste como del epidídimo derecho, respecto
al contralateral así como llamativos cambios
inflamatorios en las partes blandas
adyacentes. Hallazgos sugestivos de
orquiepididimitis derecha.
¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON
ESTE PACIENTE?
1. Alta, las orquido-epididimitis se tratan de forma
ambulatoria con analgésicos por vía oral.
2. Recoger una muestra de orina para descartar
infección urinaria asociada.
3. La orina no es necesaria porque la temperatura
no llega a 39ºC, pero debo realizar una analítica
sanguínea para valorar los parámetros infecciosos
ya que tiene la inflamación escrotal con fiebre.
¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO
CON ESTE PACIENTE?
1. Alta, las orquido-epididimitis se tratan de forma
ambulatoria con analgésicos por vía oral. Si pincho en esta
opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:
El tratamiento de las orquido-epididimitis es ambulatorio
con antiinflamatorios y reposo domiciliario con elevación
del teste afecto.
Pero previo al alta se debe recoger una orina y hacer una
tira reactiva y urocultivo, para descartar una infección
urinaria. Un 15% de los casos se asocian a infecciones y
anomalías del tracto urinario.
Además nuestro paciente tiene fiebre y no está en la edad
típica de presentación, con lo que, con más motivo debe
descartar patología asociada.
¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO
CON ESTE PACIENTE?
2. Recoger una muestra de orina para descartar infección
urinaria asociada. Si pincho en esta opción, aparece el
siguiente texto y sigo adelante:
En toda orquido-epididimitis se debe recoger una orina y
hacer una tira reactiva y urocultivo, para descartar una
infección urinaria. Un 15% de los casos se asocian a
infecciones y anomalías del tracto urinario.
¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON
ESTE PACIENTE?
3. La orina no es necesaria porque la temperatura no llega a
39ºC, pero debo realizar una analítica sanguínea para valorar los
parámetros infecciosos ya que tiene la inflamación escrotal con
fiebre. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y
vuelvo atrás:
En toda orquido-epididimitis se debe recoger una orina y
hacer una tira reactiva y urocultivo, para descartar una
infección urinaria. Un 15% de los casos se asocian a
infecciones y anomalías del tracto urinario.
Además nuestro paciente tiene fiebre y no está en la edad
típica de presentación, con lo que, con más motivo debe
descartar patología asociada. No es necesario realizar
analítica por la presencia de inflamación escrotal, ya que
no se trata de una infección bacteriana cutánea-celulitis,
sino de una inflamación local.
Orina
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Orina de bolsa perineal: densidad 1005, pH
6, leucocitos +++, proteinas +, sangre +.
Orina de sondaje uretral: densidad 1015,
pH 7, leucocitos ++, nitritos +, proteinas
+, sangre +++.
Gram de orina: > 1 BGN
Urocultivo: pendiente.
Analítica sanguínea
Suero
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Procalcitonina 0,3 ng/ml

Glucosa 89 mg/dl
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Urea 11 mg/dl

Creatinnina 0,22 mg/dl

Sodio 135 mEq/l

Potasio 4,7 mEq/l

Cloro 104 mEq/l

Proteína C reactiva 6,6 mg/dL
Hematimetría automatizada

Hematíes
MCHC
Hemoglobina
Hematocrito
MCH
MCV
Plaquetas
Leucocitos

Morfología leucocitaria

Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos

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
3.88
34,1
11,2
32,8
28,8
84,5
496
18,7
60%
26%
12%
2%
10^6/µL
g/dl
g/dL
%
pg
fL
10^3/µL
10^3/µL
¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE
PACIENTE?
1. Alta con tratamiento analgésico y antibiótico con cefixima
vía oral y cita en consultas externas de Pediatría General.
2. Dejamos al niño en observación con tratamiento con
ceftriaxona iv, para constatar que no progresa la
inflamación testicular y que desaparece la fiebre.
3. Ingreso para tratamiento antibiótico parenteral y estudio
radiológico nefro-urológico urgente.
¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE
PACIENTE?
1. Alta con tratamiento analgésico y antibiótico con
cefixima vía oral y cita en consultas externas de Pediatría
General. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente
texto y vuelvo atrás:
La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse
en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita
estructural del tracto genito-urinario, como un uréter
ectópico que se introduzca en el conducto deferente…
También en los pacientes con epididimitis asociada a
infección urinaria se debe realizar un estudio urológico con
ecografía y cistografía parta descartar patología
estructural.
Nuestro paciente no puede ser manejado, por este motivo,
como una infección urinaria común, por lo que lo
conveniente es administrar antibiótico parenteral y realizar
estudio radiológico urgente.
¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE
PACIENTE?
2. Dejamos al niño en observación con tratamiento con ceftriaxona
iv, para constatar que no progresa la inflamación testicular y que
desaparece la fiebre. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente
texto y vuelvo atrás:
La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse en
cuenta la posibilidad de una anomalía congénita estructural del
tracto genito-urinario, como un uréter ectópico que se introduzca
en el conducto deferente.También en los pacientes con
epididimitis asociada a infección urinaria se debe realizar un
estudio urológico con ecografía y cistografía parta descartar
patología estructural.
A nuestro paciente sería conveniente administrarle antibioterapia
iv hasta mejoría de la clínica o hasta descartar patología
estructural asociada. Pero sería más conveniente realizarle
también de forma urgente los estudios radiológicos pertinentes
para descartar esta patología.
¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE
PACIENTE?
3. Ingreso para tratamiento antibiótico parenteral y estudio
radiológico nefro-urológico urgente. Si pincho en esta
opción, aparece el siguiente texto y sigo adelante:
La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse
en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita
estructural del tracto genito-urinario, como un uréter
ectópico que se introduzca en el conducto deferente…
También en los pacientes con epididimitis asociada a
infección urinaria se debe realizar un estudio urológico con
ecografía y cistografía parta descartar patología
estructural.
Nuestro paciente no está en la edad típica
de presentación y asocia una ITU, por lo que lo más
adecuado sería ingresarle con antibiótico intravenoso hasta
realizar estudios radiológicos que descarten patología
nefro-urológica.
Evolución
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Ingreso en Planta.
Tratamiento con ceftriaxona iv y
antitérmicos.
Ecografía renal: RD normal, de56,7 mm. RI
de 54,7 mm con ectasia pielo-infundibular,
con dimensiones variables a lo largo de la
exploración y contenido ecogénico móvil en
su interior, probablemente en relación con
infección. Se objetiva pelvis 5,6 x 3,8 x 4,4
mm. Ureter izdo de forma transitoria. Vejiga
normal.
Cistografía miccional: normal. No reflujo.
Urocultivo: E. Coli.
Evolución
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Mejoría clínica, desaparición de la fiebre y
normalización de la tira de orina. Alta al 3er
día de ingreso.
Diagnósticos:
INFECCIÓN URINARIA POR E.COLI
ECTASIA RENAL IZDA
ORQUITIS-EPIDIDIMITIS DCHA
Indicaciones:
-Continuar tratamiento 10 días con cefixima
vo a 8 mg/kg/día
-Control en CCEE Cirugía y Nefrología
Infantil