Download Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Marzo, 2011
Volumen 2, número 1
XII Congreso Internacional de Ecografía Clínica
Caso clínico
Escroto agudo: protocolo de diagnóstico en Urgencias
1Ana
Isabel Martínez Ruiz, 2Pablo Barceló Galíndez, 3Jordi Permanyer Barrier,
Soledad Pirirs Santamaría
4María
1Centro
de Salud Cotolino II. Castro Urdiales (Cantabria)– 2Clínica Ercilla Mutualia. Bilbao–
de Diagnóstico por Imagen Doctor Manchón. Barcelona- 4Centro de Salud de Medina
de Pomar (Burgos)
3Centro
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 20 años de edad, sin antecedentes previos de interés.
Acude al Servicio de Urgencias por dolor escrotal
agudo, de 3 horas de evolución, sin antecedentes previos
de traumatismo ni cuadro infeccioso. En Urgencias se le
realiza una analítica de sangre y orina, que son normales.
Es dado de alta médica con el diagnóstico de dolor inespecífico y tratamiento con analgésicos.
Al día siguiente el paciente acude a su médico de
atención primaria por aumento del dolor y tumefacción
testicular.
Tras la exploración física se solicita una ecografía urgente, en la que se encuentra el testículo derecho aumentado de tamaño, con estructura heterogénea, con zonas
hiper e hipoecoicas; no hay vascularización testicular y
aplicando el doppler sólo se aprecia vascularización periférica extratesticular (vídeo 1).
VÍDEO 1
Con el diagnóstico de infarto testicular secundario a
torsión, se deriva a urgencias donde se realiza extirpación testicular.
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 25 años de edad que recibe un golpe en el
testículo izquierdo. Presenta importante dolor y edema,
por lo que acude a Urgencias, donde se le realiza una
ecografía en la que se aprecia lesión vascular y se le realiza tratamiento médico conservador.
A las dos semanas el paciente continúa presentando
dolor y tumefacción de la zona, por lo que se recomienda
una ecografía de control. En ella se halla aumento de tamaño del testículo izquierdo, con hematoma intratesticular en el polo superior así como pérdida de tejido testicular izquierdo sin rotura de albugínea; en la zona existe
una disminución del flujo vascular, verificado con el ecodoppler, pero no en el resto del testículo, así como edema en la región escrotal (vídeo 2).
VÍDEO 2
COMENTARIO
El flujo sanguíneo testicular es dependiente de la arteria deferente (que nace de la arteria vesical inferior),
de la arteria cremastérica (que nace de la epigástrica inferior) y de las arterias testiculares (que nacen de la cara
anterior de la aorta, por debajo de las arterias renales).
El drenaje venoso se realiza a la cava desde el testículo
derecho y a la vena renal en el caso del izquierdo.
El escroto agudo se define como la urgencia médica
cuyo síntoma principal es dolor intenso de aparición
brusca en el escroto y su contenido, y su diagnóstico
principal hay que delimitarlo entre la epididimitis agudaorquiepididimitis, la torsión (ya sea la torsión testicular,
la del cordón espermático, la torsión de epidídimo o la
torsión de la hidátide o apéndice testicular), los traumatismos, los tumores y otras causas menos frecuentes
(hidrocele, varicocele, litiasis yuxtavesical, epididimitis
congestiva, hernia estrangulada, abscesos, púrpura de
Schölein-Henoch, necrosis adiposa escrotal...).
En la mayoría de los casos la exploración física y las
pruebas de laboratorio no bastan para llegar al diagnóstico. Para facilitarlo, especialmente para distinguir entre
torsión e infección, se ha utilizado la gammagrafía radioisotópica testicular, la resonancia magnética, la ecografía
en modo B y la ecografía doppler; esta última es la técnica de imagen de elección para la identificación de la etiología del dolor escrotal agudo.
Pese a todo ello, en el caso de que el diagnóstico no
esté claro, se recomienda recurrir a la exploración quirúrgica, debido a que con la cirugía se puede salvar el
90% de los testículos si se interviene en las primeras 72
Martínez Ruiz AI, Barceló Galíndez P, Permanyer Barrier J, Pirirs Santamaría MS. Escroto agudo: protocolo de diagnóstico en Urgencias.
EuroEco 2011;2(1):45-.
45
EuroEco
horas en caso de traumatismo y entre las 6 y 12 horas en
caso de torsión.
Los signos ecográficos en las lesiones traumáticas
son: zonas de ecogenicidad testicular alterada (que se
corresponden con zonas de hemorragia o infarto), hematoceles y valoración del contorno testicular y de la continuidad de la túnica albugínea. También es importante la
aplicación de la ecografía doppler para valoración de los
flujos. Para el traumatismo testicular la sensibilidad es
de 100% y la especificidad de 93,8% en los estudios revisados.
La torsión testicular tiene dos clasificaciones: según
el tiempo trascurrido (aguda, subaguda y crónica) y según el grado de torsión (intravaginal y extravaginal). La
primera es la más frecuente y con mayor incidencia en la
adolescencia.
En la fase aguda, durante las primeras seis horas, ecográficamente el testículo esta aumentado de tamaño y
con el tiempo pierde su homogeneidad y se vuelve hipoecoico en comparación con el contralateral. Además presenta signos extratesticulares, como el producido por la
propia torsión del cordón espermático (que da una imagen ecográfica llamada en “torbellino” en el polo superior del testículo), el aumento del epidídimo, hidrocele
reactivo y edema en la bolsa escrotal.
En la fase subaguda, hasta el quinto día se puede ver
un aumento de tamaño testicular que disminuye progresivamente a partir de este momento; no obstante, el tamaño del epidídimo permanece aumentado e hipoecogénico.
La ecografía en modo B tiene limitaciones, ya que da
imágenes
imágenes a veces inespecíficas que impiden la realización del diagnóstico diferencial. En estos casos la ecografía doppler-color de detección de bajo flujo (baja frecuencia de repetición de impulsos, filtros de pared bajos
y ganancia doppler alta) es la técnica diagnóstica más
útil. En la torsión aguda desaparece el flujo en el tejido
afectado en comparación con el contralateral; en la subaguda y crónica se presenta una disminución del flujo general con respecto al contralateral y aumento del flujo en
el epidídimo, cordón y túnica dartos.
Cuando ya existe un infarto testicular las imágenes
ecográficas se presentan con una pérdida de flujo, disminución del tamaño y desaparición de la ecoestructura
normal del testículo.
La ecografía doppler-color alcanza una sensibilidad
en estos casos de 80-98%, una especificidad de 97-100%
y una exactitud de 97% (datos avalados por estudios recientes).
En los protocolos de urgencias la valoración del escroto agudo incluye la exploración física y una analítica
de sangre y orina; las pruebas de imagen se reservan para casos de sospecha de torsión testicular, dolor inespecífico y cuando existe un traumatismo previo, sólo en caso de que éste haya producido una herida incisa o un
hematoma en el escroto.
El alto rendimiento diagnóstico de la ecografía en modo B, asociada al doppler-color en el diagnóstico diferencial del escroto agudo, ha permitido en estudios retrospectivos recientes avalar la utilización de esta técnica de
imagen en la atención urgente de todos los pacientes que
presenten esta patología.
Martínez Ruiz AI, Barceló Galíndez P, Permanyer Barrier J, Pirirs Santamaría MS. Escroto agudo: protocolo de diagnóstico en Urgencias.
EuroEco 2011;2(1):45-.
46