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Semiología y exploración del sistema genitourinario
En itálica las cosas que el doctor no mencionó este año.
El doctor inició describiendo los componentes del sistema genitourinario que son los dos riñones, los cálices, las pélvis, los uréteres,
la vejiga, la uretra, próstata, pene y testículos.
Los riñones normalmente no son palpables a la exploración física, sin embargo eventualmente bajo ciertas condiciones
fisiopatológicas se podrían llegar a palpar. Los riñones se mueven con la respiración, e incluso en algunos casos pueden ser palpables
en la fase inspiratoria.
Términos importantes por conocer en urología:
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Andropausia: se da en los hombres en las edades entre 50-60años.
Aneyaculación: situación donde no se puede eyacular.
Anuria: persona que no puede orinar.
Coluria: según la coloración de la orina que podemos observar.
Criptorquidia: común en neonatos o en las primeras etapas de la vida, siempre revisar el saco escrotal y buscar el testículo, si no
se detecta a tiempo no se puede hacer la cirugía de descenso del testículo y vienen problemas de Ca de testículo o de
azoospermia.
Dispareunia: el dolor en la relación sexual.
Disuria: ardor al orinar.
Estranguria: sensación inminente con dolor muy fuerte, se ve mucho en mujeres.
Enuresis: personas que se orinan en la noche.
Fecaluria: se ve cuando hay fístulas de colón/vejiga, se ve muy frecuentemente neumaturia, la persona refiere que cuando orina le
sale además viento.
Hematuria: muy frecuente y presente en personas mayores, con próstata grande, si hacen mucho esfuerzo o si tienen Ca de
vejiga. No hay que pensar solo en sepsis urinaria a pesar de ser la causa más frecuente, se debe ir estudiando y ser más
minuciosos si no se logra identificar la causa o resolver el problema, llegando incluso a solicitar una biopsia de riñón y descartar
una enfermedad nefrológica.
Hemospermia/Hematospermia: presencia de sangre en el semen.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: patología muy frecuente en mujeres al toser, levantarse, estornudar, es muy incómoda y
puede ir de leve a moderada y severa (cuando estando acostada y trata de incorporarse se le salen los orines).
Incontinencia urinaria x rebosamiento: aquel paciente que en su vejiga ni alcanza más orina y se salen, pasa mucho en pacientes
prostáticos con retención crónica que lleva a alteración de la vejiga, ya no sienten dolor y se da la patología.
Incontinencia de urgencia: pasa también en hombres, muy frecuente en operación radical de próstata, hay que verlos hasta por
un año para ver si mejoran y si no lo hacen ya se piensa en colocarle un esfínter al paciente.
Neumaturia: Sensación de orinar aire, común en las fístulas recto-vesicales
Nicturia: muy incómoda sobretodo en pacientes prostáticos.
Oliguria: el paciente orina menos de 100cc (el Dr. lo dijo así pero menos de 100cc es anuria, debería ser menos de 400cc/día).
Orquialgia: dolor en el testículo.
Piospermia: presencia de pus en semen.
Piuria: pus en orina.
Polaquiuria: paciente que orina constantemente, se da en cistitis.
Poliuria: se orina más de lo que normalmente se orina.
Poliuria nocturna: se produce mucha orina durante la noche.
Quiluria: orina con grasa.
Uretrorragia: presencia de sangre en la uretra, en hematuria si el paciente no orina no hay sangre, mientras que en este caso la
sangre está presente sin que se orine. En el trauma es importante recordar que no se debe colocar una sonda al paciente hasta no
contar con estudios contrastados, esto se debe a que la uretrorragia puede ser a causa de una uretra rota y al meter la sonda esta
podría salirse por otro lugar.
Uretrorrea: presencia de secreción por uretra.
Virilización: pacientes con síndromes que causan la aparición de características masculinas.
Anamnesis/Interrogatorio.
Síntomas urinarios: se utilizan más que todo para evaluar en los pacientes los síntomas de obstrucción, son leves moderados o
severos.
Síntomas de incontinencia urinaria: interrogamos al paciente por frecuencia, pañales que utiliza, esfuerzo para orinar, urgencia,
ingesta que está haciendo.)
Características de la orina: preguntamos por cosas como color, olor, espuma, aire al orinar, etc.
Dolor de origen urológico y la irradiación del dolor.
Síntomas urológicos asociados durante la presencia del dolor.
Síntomas urinarios.
Entre los síntomas que se deben explorar están:
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Fuerza y calibre del chorro.
Goteo postmicción.
Pujo a la hora de la micción
Chorro interrumpido/interrumpido.
Vacilación: si a la hora de ir a orinar no sale nada.
Vaciamiento incompleto.
Retención urinaria.
Ritmo miccional: se refiere al tipo de orina o micción del paciente, si es regular, irregular, gruesa/delgada, etc.
Tenesmo vesical es la sensación de que le queda orina dentro de la vejiga.
Disuria.
Incontinencia.
Síntomas irritativos.
Síntomas obstructivos.
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Polaquiuria.
Nicturia.
Disuria.
Urgencia urinaria.
Tenesmo vesical.
Incontinencia de urgencia.
Chorro débil.
Vacilación.
Pujo.
Chorro intermitente.
Goteo postmiccional.
Retención de orina.
Incontinencia por rebosamiento: cuando ya no
alcanza más orina en la vejiga.
Características de la orina.
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Coloración.
Hematuria.
Olor.
Sedimento.
Dolor urológico.
Tenemos el ALICIA, básicamente esto nos permite evaluar el dolor en riñón por diversas situación como una pielonefritis o
algún tipo de obstrucción. A nivel de la unión pieloureteral el dolor irradia hacia ombligo.
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Riñones: cólico nefrítico, pielonefritis, etc.
Uréteres: por litos.
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Vejiga: en cistitis u obstrucción.
Testículos: epididimitis, Ca de testículo, torcedura de testículo.
Próstata: pacientes mayores de 40años sobretodo, se debe hacer tacto rectal y se utiliza el dedo índice.
Pene: se evalúa el prepucio, el meato y su posición, si hay alteraciones en el cuerpo, fibrosis, etc.
Siempre debemos orientar la evaluación de acuerdo a la clínica e historia del paciente.
Síntomas neurológicos.
Las dificultades miccionales, los trastornos de la erección y eyaculación pueden tener un origen neurológico, puede ser
problema de estenosis o por otro lado un problema medular, tener presente la vejiga neurogénica e investigar.
Los síntomas complementarios hay que tenerlos presentes, puede haber cefalea, alteraciones de la marcha, parestesias,
paresia, parálisis, zonas de anestesia e hipoestesia, temblores, convulsiones, vértigo, etc.
El tacto rectal
Es un componente fundamental de la valoración del aparato genitourinario. Debe valorar
Tono del esfínter
Ámpula rectal (debe estar libre, sin masas como hemorroides)
Próstata: en la que se debe evaluar la presencia de ambos lóbulos, el surco medio, tamaño, consistencia, superficie y los
límites.
Sensibilidad: Se aumenta en inflamación
Temperatura
Existen tres posiciones para realizar un tacto rectal:
1.
Posición de sims
Con flexión de muslos y rodillas en decúbito lateral. Es la preferida para pacientes hospitalizados y paciente femenina.
2.
Posición genupectoral
El paciente se coloca de rodillas con inclinación del tronco hacia delante, rodillas separadas y los muslos
perpendiculares a la cama. Es de preferencia cuando se ocupa un examen más detallado.
3.
Decúbito dorsal
El paciente se coloca en decúbito dorsal con ambos miembros flexionados y las piernas separadas. Es la de elección
para palpar pròstata y vesículas seminales.
Semiología del pene
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se
ensancha en su porción distal para formar el glande. A unos dos milímetros de la punta del pene está el meato uretral.
En pene, se deben valorar las lesiones en piel y mucosas, cambios en el color, zonas inflamadas, que el prepucio se retraiga
con facilidad.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo que el paciente haya sido circuncidado. Normalmente se produce una
sustancia entre éstos dos componentes que se llama el esmegma. El esmegma es un material sebáceo, blanquecino y
maloliente.
Importante la palpación de los cuerpos cavernosos y esponjosos, buscando zonas induradas.
Otros hallazgos:
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Ginecomastia: por antiandrógenos, en pacientes con flutamida por ejemplo.
Hirsutismo.
Estigmas de anormalidades renales asociado a problemas del pabellón auricular, huesos faciales y pezones.
Hipertensión.
Ganglios linfáticos.
Testículos y escroto
El escroto es una bolsa en dónde se ubican dos testículos separados por un tabique en medio del mismo. Contiene además
los epidídimos, y los cordones espermáticos (que contienen:los conductos deferentes, las venas del plexo venoso
pampiniforma y las fibras del cremáster).
Los testículos tienen forma ovoide, miden aproximadamente 4cm, y en su parte superior y posterolateral se ubica el
epidídimo. Esto es importante, el epidídimo se encuentra posterolateral. El epidídimo cumple funciones de tránsito y de
maduración de los espermatozoides.
Patología de Pene
Fimosis: El prepucio no se puede retraer completamente. Se da por acúmulo de esmegma y mala higiene
Parafimosis: El prepucio se retra pero no puede volver a su posición original, y se forma un anillo. El manejo de esto es
colocar lubricante y con una gasavaselinada devolver el prepucio a su posición original. Si no se logra, se coloca anestesia
local y se hace una pequeña incisión que permite liberar el preupucio.
Enfermedad de Peyronie: Consiste en formación de tejido fibrótico denso en el dorso del pene que produce una desviación
del mismo. Su manejo es quirúrgico, en que se hace una incisión a nivel del dorso del pene y se remueve el cono fibroso.
Cáncer de Pene: Usualmente se asocia a poca higiene. (vamos a tener una clase sobre éste tema) Es una enfermedad muy
mutilante y su manejo es quirúrgico. Se hace una penectomía que debe tener al menos 2cm de margen. Normalmente
hacen metástasis a ganlgios inguinales.
Defectos en implantación del meato uretral: Se asocia a otras anomalías congénitas. Se puede localizar glanular,
subcoronal, peneano distal o proximal, mediato, pene-escrotal, escrotal o perineal.
Patología de testículo
Varicocele: Consiste en dilatación varicieal de venas testiculares. Se da principalmente del lado izquierdo, tiene que ver con
el ángulo de drenaje a la vena renal que es de 90 grados de ese lado.
Hidrocele: Acúmulo de líquido dentro del escroto, puede asociarse a cáncer de testículo y se diagnostica con
transiluminación.
Torsión testicular: Es una emergencia quirúrgica, se da por la torsión del cordón espermático sobre su propio eje, lo que
genera obstrucción del flujo venoso lo que lleva a edema localizado y esto evoluciona a obstrucción arterial y necrosis.
Algunos factores de riesgo son: ejercicio, coito, tos, erecciones nocturnas (50% de los casos), trauma y criptorquidia. Puede
ser intravaginal que son el 94% de los casos y se dan principalmente en adolescentes o extravaginal que se da en neonatos
o intraútero por una fijación anormal del gubernáculo. Tiene tres manifestaciones clínicas:
Ausencia de reflejo cremastérico
Signo de Governieur: Testículo ascendido y doloroso por enrollamiento del cordón
Signo de Prehn: dolor cede al elevar el testículo (es al revés en los casos de epididimitis)
Cabe destacar que se tienen 4-6 horas antes de que el daño sea irreversible.
Cólico Renoureteral
Dolor por el paso de un cuerpo sólido a través del uréter. Puede ser un cálculo, un coágulo o fragmentos de necrosis. Es un
dolor lumbar que va descendiendo progresivamente y que asocia dolor en genitales, náuseas, vómitos y fiebre en algunos
casos. Pueden asociar hematuria, y en ocasiones el cálculo se puede observar en una radiografía de abdomen. El Ddx es con
procesos digestivos como una apendicitis o ginecológicos en el caso de las mujeres.
Se internan cuando el dolor es resistente a tratamiento, cuando hay sospecha de uropatía obstructiva o pionefrosis.
Se tratan con AINES y si es resistente tramadol. Se puede usar metoclopramida y diazepam. Además de rehidratar con 5001000cc de SF.
Erección.
Es importante tener presente las situaciones relacionadas con la erección, muchos pacientes van a llegar a consultar por
estos problemas, debemos investigar por problemas que podrían ser psicológicos donde el paciente puede estar teniendo
problemas para lograr la erección con su pareja pero no al masturbarse, que tenga problemas que le permitan alcanzar la
erección normal.
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Calidad de la erección.
Primaria o Secundaria: si es un problema que se presenta por primera vez o si ya ha sucedido antes.
Tipo de disfunción (mantener o alcanzar la erección).
Tiempo de evolución.
Calidad y frecuencia.
Ultimo coito con penetración.
Otras parejas sexuales.
Hábitos sexuales.
Masturbación.
Curvaturas en pene.
Placas palpables: como en la enfermedad de Peyronie.
Eyaculación.
Debemos investigar por situaciones como:
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Aneyaculación, eyaculación retrograda, retardada y precoz: si el paciente por ejemplo está tomando un alpha
bloqueador puede presentar eyaculación retrógrada ya que al relajarse el cuello vesical el semen se va a ir para la
vejiga, hay que tener presente que el hecho de que se presente la eyaculación retrógrada no significa que el paciente no
pueda dejar embarazada a su pareja. La eyaculación retardada no es muy frecuente y realmente no existe un
tratamiento para esto, solo se le aconseja tratar de mantener un estímulo que lo lleve al orgasmo, lo que si es más
frecuente es la eyaculación precoz, lo que se ha utilizado más recientemente para el tratamiento de esta es el uso de
tramal 50mg una hora antes de la relación sexual, aunque también se utilizan mucho los antidepresivos.
Numero de eyaculaciones anormales.
Satisfacción de la pareja.
Orgasmo.
Semen.
Síntomas asociados: dolor, sangrado, incontinencia, etc.
Libido.
Deseo o apetito sexual, se relaciona con las circunstancias del entorno (como tener hijos o falta de privacidad), el empleo del
paciente, enfermedad, etc.
Lesiones genitales.
Tenemos varios tipos de lesiones como las verrucosas, vesículas, ulceras, lunares, placas, lesiones eritematosas, curvaturas
del pene (muchas personas presentan curvaturas, pero algunas puede causar dolor y esas si deben tratarse, de lo contrario
no hay necesidad de intervenirlo), pene corto (puede cortarse el ligamento suspensorio del pene y esto da la sensación visual
de mayor tamaño), prepucio estrecho o mala del prepucio que es la causas principal del Ca de pene, fisuras, laceraciones,
lesiones que no sanan que requieren biopsia, etc.
Revisión de sistemas.
Orientada a urología por supuesto, debemos investigar por:
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Fiebre
ITU en niños, muy importante por posibilidad de reflujo vesicoureteral, puede requerir estudios por US para descartar
malformaciones o dilataciones de riñones.
Náuseas y vómitos: muy asociados a cólicos nefríticos.
Dolores óseos.
Ca Próstata o algún tumor avanzado.
Constipación.
Trastornos neurológicos de vejiga.
Infecciones Urinarias: más frecuentes en mujeres, se les recomienda orinar cada 2 horas y tomar suficiente líquido,
además de limpiarse de arriba hacia abajo, lavarse durante el baño, no usar ropa interior de nylon, no usar ropa muy
ajustada ni “hilos dentales” por probabilidad de contaminación, además en las relaciones sexuales donde se
recomienda bañarse antes del acto y secarse con un paño limpio que no se haya usado antes (ya que podrían tener
bacterias por la humedad) y también orinar después de la relación sexual y bañarse por si se adquirió alguna bacteria
durante la relación sexual.
Pérdida de peso: investigarla.
Flujo vaginal: si hay cándida por ejemplo.
Flujo o secreción uretral: investigar.
Cirugías previas.
Partos que tal vez han sido muy traumáticos.
Medicamentos: hay algunos que afectan el vaciamiento vesical, el almacenamiento de la vejiga, la erección, la libido,
los espermatozoides como por ejemplo con el uso de testosterona que baja el conteo.
Traumas.
Enfermedades generales,
Enfermedades neurológicas.
Alzheimer, cirugía de columna, Parkinson, demencia, secuelas neurológicas, etc.
Enfermedades de la infancia.
Hábitos urinarios, infecciones urinarias, control de esfínteres.
Ambiente de trabajo.
Exposición a sustancias que pueden llevar a cáncer de vejiga, están asociados a anilinas, pinturas, disolventes, tabaco,
etc.
Alergias.
Dietas.
Hábitos.
Riñones y uréteres.
Cuando examinados a un paciente lo colocamos en posición supina y con las manos al lado del cuerpo, lo revisamos con una
mano en la espalda y otra la colocamos sobre el riñón, lo ponemos a inspirar y de esta manera logramos deslizar el riñón
hacia abajo y arriba. Si tiene masas abultamientos, asimetrías o prominencias, estas podrían llegar a palparse.
Se palpa con la mano detrás del paciente, debajo del reborde costal y la otra mano por debajo del reborde costal anterior
(es lo que se conoce como maniobra de Gullón), mientras que la puño percusión para detectar zonas dolorosas se como la
de Giordano.
Vejiga.
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Globo vesical: paciente que llega con una retención crónica y debido a esto sin dolor, mientras que una retención aguda
va a presentar ganas de orinar y mucho dolor. Es importante entonces realizar el vaciamiento de esta vejiga pero de
manera gradual, o sea a poquitos, ya que si la sacamos de golpe podemos causar una “hematuria ex vacuo”, por lo que
debemos irla vaciando de 100cc en 100cc.
Palpación bimanual: es muy importante, generalmente la realizamos para ver el tamaño de la vejiga y se puede colocar
al paciente en diferentes posiciones para este fin, pero la manera más fácil es con el paciente de pie.
Próstata.
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Cuando se realiza el tacto rectal, se revisa que el paciente no tenga alguna fisura, hemorroides, papiloma, sangrado, se
revisa el esfínter.
En la próstata se valora: su simetría, tamaño, bordes, movilidad, dolor, el surco medio que no esté borrado
En cuanto a la consistencia: si es normal, anormal, nódulos, asimetría, irregularidad.
La próstata normal es: elástica, plana e indolora. A la hora de tocar la próstata lo que se palpa es la zona periférica, que
es el lugar donde frecuentemente se aloja el cáncer de próstata,
En cuando al crecimiento de la próstata:
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Si el examinador la puede tocar con la punta del dedo es grado 1.
Si se toca con la mitad del dedo es grado 2.
Si se toca con todo el dedo es grado 3.
Si es más grande que el dedo del examinador es grado 4.
Obviamente este tipo de examen es muy subjetivo, pero por ejemplo si el paciente está
orinando bien y el tacto rectal está normal, aunque tenga grande la próstata no hay que
operarlo, el tamaño no es tan importante como los síntomas, si el tamaño es grado 4 y el
paciente está orinando bien no hay que tocarlo y si se tiene una próstata grande el
tratamiento va a ser quirúrgico abierto.
Se puede encontrar:
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Hiperplasia leve: aumentada de tamaño, adenomatosa, móvil, no dolorosa.
Hiperplasia moderada: aumentada de tamaño, mide entre 40-60g, perdida del surco central, adenomatosa, móvil, no
dolorosa.
Cáncer de próstata: aumentada o no de tamaño, etérea, nódulo pétreo, no dolorosa, móvil o adherida.
Prostatitis aguda: evento clínico, se da por bacterias que están principalmente en el caño de la orina, el paciente
presenta ardor al orinar, dolor a la eyaculación, fiebre, dolor pélvico, generalmente cuando está en la etapa agua al
hacer el tacto rectal se va a encontrar una próstata muy dolorosa, suave, que no se debe presionar muy fuerte porque
esto podría generar una bacteremia, se toca caliente y con solo este se puede decir que
el paciente tiene una prostatitis.
A la izquierda se observa la próstata normal, lo que se valora es el canal urinario prostático,
a la derecha se observa cuando crece la próstata y lo hace cerrando el canal o metiéndose
dentro de la vejiga, se ve una próstata irregular, con una zona que podría tener cáncer,
generalmente cuando crece lo hace así en nodulaciones.
Aquí se ilustra es un cáncer de próstata.
Aquí se observa una posición para realizar el tacto
rectal con el paciente acostado boca arriba, aquí la
próstata se toca hacia arriba, si el paciente estuviese de pie, se toca hacia abajo, si
está de medio lado se toca hacia la parte perineal.
Testículos y epidídimo.
Se buscan lesiones en la piel del escroto, se pueden encontrar quistes sebáceos, se
busca ambigüedad de genitales externos (escroto bífido, criptorquidia, hipospadias). La
forma de los testículos, ver si redondeados, ver forma y consistencia, transiluminación si
tiene un hidrocele. Se debe examinar el epidídimo, buscar el cordón espermático, se debe
desencadenar el reflejo cremastérico y siempre se valora el canal inguinal.
Esta imagen ilustra un cáncer de testículo que se puede palpar como una masa, puede
ser pequeño o ser muy grande, puede que solo se toque la masa o que no se puede tocar
nada de parénquima testicular.
Se puede encontrar en el testículo lesiones metastásicas, leucemias, linfomas, entre otros.
Mujeres.
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Adecuada evaluación genital
Inspección del: introito vaginal, mucosa, labios, meato uretral, clítoris, piel genital. Buscar presencia de carúnculas
uretrales, condilomas, atrofia
Se debe realizar la valoración por especuloscopía y buscar si hay prolapsos, sangrados, valorar cuello uterino, flujo, el
útero se puede examinar viendo a la persona y realizando la
examinación manual.
Aquí se ilustran: el introito vaginal, la uretra
Esta es una paciente con un prolapso rectal.
Examen neurológico.
Valorar sensibilidad superficial y profunda en el área genital y piel adyacente, reflejos patelar y aquiliano (L4-S2), reflejo
cremastérico, bulbocavernoso y tono del esfínter anal (se valora con el tacto rectal)
Buscar disrrafismos (problemas congénitos de medula espinal), espina bífida cuando hay trastornos vesicales, generalmente
se les pide una placa o TAC a estos pacientes.