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Esta presentación tiene como objetivo alertar a los colegas de la comunidad
odontológica sobre los verdaderos riesgos que representan las infecciones bucales
de etiología dentaria y sobre todo a ser congruentes con el manejo de fármacos
antibióticos que prescribimos. La totalidad de los casos aquí presentados son del
autor, con excepcíón de las imágenes anatómicas.
Osteitis
Eliminación de focos sépticos en bloque en paciente con osteitis
mandibular crónica, secundaria a trauma con luxación de los incisivos
inferiores.
Las flechas delgadas muestran trayecto
fistuloso a través de la mandíbula, la gran
flecha roja abajo muestra la fístula con salida
pus de forma crónica.
Restos de alambre de quirúrugico que no ferulizaban nada,
ignoro la causa de aplicación.
Tejido granulomatoso que determinaba fetidez bucal
Destrucción infecciosa del parodonto
Destrucción infecciosa de los tejidos de soporte de los dientes con
osteítis crónica focal (no confundir con osteomielitis).
Tomografía computarizada corte axial, se observa la total destrucción
de las tablas de soporte dentario.
Area de destrucción parodontal muy severa de etiología infecciosa
Anestésico de elección para procedimientos en cirugía bucal.
Fístulas
Tejido de granulación
Pieza quirúrugica, vea como el hueso está sustituido por tejido de granulación
infectado
Imagen microscópica de osteitis, inicialmente existe una etapa de
osteoclastosis seguida por regeneración. No siempre el hueso regenera en
su totalidad y sigue el curso de cualquier inflamación dejando un area de
tejido fibroso que con el tiempo puede calcificarse (hueso denso)
Manejo con antibióticos obligado
Revisión periódica
Manejo con antibióticos obligado, revisión periódica.
Osteomielitis
La osteomielitis es una infección súbita o de larga data del hueso o médula ósea,
normalmente causada por una bacteria piógena o micobacteria y hongos. Los
factores de riesgo son trauma reciente, diabetes, hemodiálisis y drogadicción
intravenosa.
La Osteomielitis se define como una inflamación extensa del hueso, implicando a
toda porción esponjosa, medular, cortical, periostio, vasos sanguíneos, nervios y
epífisis. La inflamación puede ser aguda, subaguda o crónica y presenta un
desarrollo clínico diferente según su naturaleza (1-5).
En el caso de los maxilares se considera la infección odontógena como la causa más
frecuente de osteomielitis. Se puede presentar a cualquier edad con un predominio
entre los hombres. Afecta principalmente al maxilar inferior. En el maxilar superior es
más raro, debido a una mayor vascularización .
López EM, Salas AC. Osteomielitis. Criterios actuales e importancia para el estomatólogo. Rev. Cuabana Estomatol. 2001;38(1):52-66.
Area de destrucción mandibular con infección de tejido esponjoso de
dos años de evolución, secundaria a la exéresis de tercer molar inferior
izquierdo.
Odontólogo ajeno a mi práctica intentó detener el cuadro avulsionando el
segundo molar, sin embargo la infección continuó tomando tejido sano.
Agravamiento del cuadro a pesar de manejo con antibióticos, continuaron
extrayendo dientes, aquí ya no se observa el segundo molar.
Tomografía computarizada, corte axial que muestra la destrucción ósea por detrás del molar
Tomografía computarizada corte coronal. La flecha roja muestra destrucción en borde
superior, la amarilla fístula intrabucal productiva y la verde secuestro
Una de las fístulas productivas al interior de la cavidad bucal
Practiqué hemimandibulectomía marginal comprendiendo todo el
tejido infectado.
Hueso marginal de mandíbula libre de infección
Aplicación de aparato de instilación de solución fisiológica con
antibióticos en área quirúrugica.
Ingreso de instilación
Salida de producto de lavado
Pieza quirúrugica en rojo, la flecha amarilla señala tejido inflamatorio y
necrótico de consistencia gelatinosa alojado en el interior de la mandíbula.
Vista lingual de la pieza quirúrugica, muestra una de las fístulas.
Ortopantomografía post-operatoria
Otro caso de osteomielitis resuelto de una manera más conservadora, utilizando un aparato
de instilación constante, antibióticos con esquema triple y la paciente fue manejada en una
cámara hiperbárica.
Oliva
Respuesta violenta en tejido llinfático, Se señala la amígdala del lado afectado.
Olivia osteomielitis
Gran cantidad de pus a la presión de la región maseterina
Exéresis de tercer molar, detonante de la infección ósea
Como manifestación de la inmunodepresión en este paciente, obsérvese este gran
afta en la mucosa labial.
La línea amarilla circunscribe el área osteonecrótica
Secuestros
Frote de pus, se pueden observar células epiteliales inflamadas y material necrótico.
Corte tomográfico coronal donde se muestra la densidad ósea y los secuestros en el
interior del cuerpo mandibular.
Corte axial mostrando secuestros
Tomografía con reconstrucción tridimensional que muestra aparato de instilación
colocado en quirófano al mismo tiempo que se hizo un resección localizada de
tejido óseo necrótico. En este caso el manejo fue menos agresivo. La flecha señala
aparato de instilación.
Secuestros óseos obtenidos del area vecina al alveolo de la extracción
La paciente fue manejada en cámara hiperbárica por 40 días, la evolución fue buena
Flemones
Celulitis (etimológicamente: ‘inflamación de las células’) es una inflamación
de los tejidos conectivos celulares subcutáneos (bajo la piel). Un tipo de
tejido, conjuntivo, areolar, densamente poblado por células (en especial
adipocitos) (células del tejido grasoso). Generalmente es causada por
infecciones bacterianas, que pueden venir de bacterias exógenas o de la flora
dental o cutánea normal.
La angina de Ludwig, también denominada Flemón difuso hiper séptico y
gangrenoso de piso de boca, es una infección severa y mortal de origen
dental, en la que el pus invade gravemente cara, cuello, vías respiratorias y
pulmones.
Etiología
La infección es de origen dental en el 90% de los casos, existen otros factores
causales como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular abiertas,
laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales
secundarias. Cuando la etiología no es infecciosa se ha llegado a denominar el
fenómeno como pseudo-angina de Ludwig. En mi práctica personal un 25 % de los
pacientes son HIV positivos, un 50 % diabéticos descompensados, un 14 % artríticos
y el restos presentan diferentes patologías.
Nótese como en este caso la paciente tiene tomadas las regiones geniana, palpebral,
maseterina, temporal y región lateral del cuello.
En este acercamiento pueden observar con más claridad la gravedad del caso.
El manejo se hizo con triple esquema:
Cefotaxima,
Clindamicina
y
metronidazol, por supuesto estos
pacientes son rigurosamente aislados.
En el estudio radiográfico determinamos que el factor causal fué un foco séptico
dentario a nivel de segundo molar inferior izquierdo.
Después de 14 días de hospitalización la paciente es egresada con un mejor
pronóstico. Habiendo drenado compartimientos aponeuróticos.
En esta imagen pueden apreciar como
la infección además de fibrosis
muscular ha determinado lesión del
nervio facial. Por lo que se envía a
fisioterapia.
Flemón orbitario
Esta entidad patológica es una de las más peligrosas en patología por que la vía
natural de drenaje se efectúa por la vena angular de la cara que es penetrante al
seno cavernoso y estos pacientes mueren por trombosis del seno.
Vena angular
Vena facial
Seno Cavernoso
Plexo venoso pterigomaxilar
Un signo patognomónico de la transmisión infecciosa por vía vascular es la conjuntivitis
ocular, cuando ésta aparece pueden pasar pocas horas para el fatal desenlace.
Los pacientes mayores de edad, deben ser valorados periódicamente por odontólogos
capaces que piensen en las infecciones dentarias de manera seria y no por dentistas
simplistas que todo lo ven localmente. La vida de los pacientes está en juego.
Estas infecciones tan severas pueden lesionar muy tempranamente el
nervio facial
Angina de Ludwig y fasciotomías
Al igual que en muchos otros padecimientos de este tipo, existen
alteraciones sistémicas graves que determinan la aparición como
la Diabetes, HIV, Lupus, Radioterapia, etc.
Las fasciotomías son incisiones múltiples en los diferentes espacios aponeuróticos del cuello
para facilitar el drenaje externos del pus para que esté no siga disecando la vía aponeurótica
y penetre al mediastino.
Obligatoriamnte estos pacientes deben internarse en instituciones especializadas en
manejo de pacientes infecto-contagiosos con área de manejo de pacientes aislados, ya
que el riesgo de contaminación de todo el nosocomio en altísimo.
Mucormicosis
ntroducción.
Con este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del
orden Mucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de
oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer.
Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clínicas más
frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutánea primaria. Las infecciones
causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por vía
respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque
en las formas cutáneas primarias, la infección se adquiere por solución de
continuidad.
Dr. Luis J. Méndez Tovar
Unidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.
La paciente falleció a las 24 horas de internamiento por trombosis del seno
cavernoso.
Seno cavernoso
Vena angular de la cara
Drenaje de vena alveolar y
maxilar a la vena facial
Tinción de Gram
La tinción de Gram o coloración de Gram es un tipo de tinción diferencial
empleado en Bacteriología para la visualización de bacterias, sobre todo en
muestras clínicas. Debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram, que
desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología
celular bacteriana como para poder realizar una primera aproximación a la
diferenciación bacteriana, considerándose Bacteria Gram positiva a las bacterias
que se visualizan de color morado, y Bacteria Gram negativa a las que se visualizan
de color rosa o rojo o grosella
Bacterias Escherichia coli (Gram
negativas) vistas al microscopio tras ser
teñidas con la tinción de Gram.
Bacterias Clostridium perfringens (Gram positivas).
Utilidades
En el análisis de muestras clínicas suele ser un estudio fundamental por cumplir varias
funciones:
Identificación preliminar de la bacteria causal de la infección.
Utilidad como control calidad del aislamiento bacteriano. Los morfotipos bacterianos
identificados en la tinción de Gram se deben de corresponder con aislamientos
bacterianos realizados en los cultivos. Si se observan mayor número de formas
bacterianas que las aisladas hay que reconsiderar los medios de cultivos empleados así
como la atmósfera de incubación.
A partir de la tinción de Gram pueden distinguirse varios morfotipos distintos: Los cocos
son de forma esférica. Pueden aparecer aislados después de la división celular
(Micrococos), aparecer por pares (Diplococos), formar cadenas (Estreptococos), o
agruparse de manera irregular (Estafilococos).
Los bacilos poseen forma alargada. En general suelen agruparse en forma de cadena
(Estreptobacilos) o en empalizada.
También pueden distinguirse los espirales, que se clasifican en espirilos si son de forma
rígida o espiroquetas si son blandas y onduladas. Si por el contrario, poseen forma de
"coma", o curvados, entonces se los designa vibrios.
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