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Caso clínico Octubre 2008
Niña de 13 años con dolor abdominal
ANAMNESIS
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Niña de 13 años que consulta por problema digestivo
y cuyo estado tras la valoración inicial no es estable.
AP: Asmática: tratamiento de base con fluticasona.
Vacunación correcta según calendario vigente. No
alergias conocidas. Menarquia hace 2 años.
Menstruaciones irregulares.
EA: Acude trasladada en ambulancia desde su centro
de salud por dolor abdominal brusco de 6 horas de
evolución. Refieren los padres que ha realizado dos
episodios de desvanecimiento con palidez facial de
recuperación espontánea asociados al dolor. No otra
sintomatología asociada. Ultima menstruación hace
cinco semanas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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TEP (Comportamiento anormal; Respiración normal;
Circulación normal).
Peso: 53 Kg. Temperatura: 37,2 º C TA 110/56
mmHg. FC 98 lpm Sat O2 99%
Aceptable estado general. Afectada por el dolor.
Discreta palidez cutánea. Bien nutrida e hidratada.
No exantemas ni lesiones cutáneas.
O.R.L.: normal.
Auscultación cardiopulmonar : buena entrada de aire
bilateral, sin ruidos patológicos. Latido eutópico.
Pulsos palpables y simétricos.
Abdomen: doloroso de forma difusa, resistencia a la
palpación.
SNC: normal. Meningeos negativos.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10) le
administro IBUPROFENO ORAL.
2. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10) le
canalizo una vía intravenosa y le
administro METAMIZOL IV.
3. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10), le
canalizo una vía intravenosa y le
administro CLORURO MÓRFICO IV.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
1.
La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del
dolor (9/10) le administro IBUPROFENO ORAL.
En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor
y, lo ideal sería realizarlas en el triage inicial del
paciente, aplicando escalas que midan el dolor
experimentado por el niño. Esta paciente presenta un
dolor intenso (valoración de 9 sobre 10) por lo que no
estaría indicada la administración de un AINE por vía
oral.
Los AINE (ácido acetil salicílico o ibuprofeno) por vía oral
estarían indicados en el dolor leve, siendo más efectivos
en el dolor de tipo inflamatorio. El ibuprofeno es el AINE
más
utilizado
en
la
infancia.
La
afectación
gastrointestinal es menor y la inhibición de la función
plaquetaria es reversible a diferencia del AAS. Por todo
ello habría que utilizarlos con precaución en pacientes
con sospecha de sangrado.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
2.
La paciente parece afectada por el dolor. Dada la
intensidad del dolor (9/10) le canalizo una vía
intravenosa y le administro METAMIZOL IV.
En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor
y, lo ideal, sería realizarlas en el triage inicial del
paciente, aplicando escalas que midan el dolor
experimentado por el niño. Esta paciente presenta un
dolor intenso (valoración de 9 sobre 10) por lo
probablemente precisemos de analgésicos más potentes
que el metamizol para aliviarla.
El metamizol produce una relajación de la fibra muscular
lisa con lo que tiene utilidad en el dolor de tipo cólico.
Está fundamentalmente indicado en el dolor moderado,
preferiblemente sin características inflamatorias, como el
dolor oncológico, dolor postquirúrgico etc. En caso de
dolor intenso se puede asociar con opioides o
analgésicos más potentes.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS
ADECUADA?
3.
La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del
dolor (9/10), le canalizo una vía intravenosa y le administro
CLORURO MÓRFICO IV.
Efectivamente, la paciente presenta un dolor intenso
(valoración de 9 sobre 10) por lo que estaría indicada la
administración de un opioide intravenoso.
En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor y, lo
ideal sería realizarlas en el triage inicial del paciente, aplicando
escalas que midan el dolor experimentado por el niño.
Los opioides son los fármacos de primera línea para el
tratamiento del dolor moderado-severo. Estos fármacos actúan
sobre unos receptores que se sitúan fundamentalmente en el
SNC y las vías sensitivas periféricas. Su utilización es segura en
Urgencias a las dosis adecuadas, ya que el efecto adverso más
temido, la depresión respiratoria, se producirá si se usan dosis
elevadas del fármaco en lactantes pequeños, pacientes con
insuficiencia
respiratoria
y
pacientes
con
problemas
neurologicos.
CLORURO MÓRFICO
Se le administró una dosis de cloruro mórfico a 0,1 mg/kg
en inyección lenta durante 5 minutos. A los 20 minutos la
niña estaba más aliviada
(escala del dolor 2/10)
permitiendo una mejor exploración abdominal. Persiste
defensa a la palpación de todo el abdomen.
A continuación se realizó una hematimetría, una bioquímica
con PCR, coagulación y se le administró una carga de suero
salino fisiológico a 20 ml/kg en 1 hora.
ANALÍTICA SANGUÍNEA
Bioquímica:
Glu
Urea
Creatinina
GPT
Sodio
Potasio
Cloro
Proteína C reactiva
117 mg/dl
33 mg
0,52 mg/dl
16 mg/dl
138 mEq/l
3,8 mEq/l
106 mEq/l
0,0 mg/dl
Hematimetría automatizada
Hematíes
3,03
MCHC
34,8
Hemoglobina
9,8
Hematocrito
28,1
MCH
32,2
MCV
92,7
Plaquetas
286
Leucocitos
11,7
/dl
10^6/µL
g/dl
g/dL
%
pg
fL
10^3/µL
10^3/µL
Morfología leucocitaria
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
83%
11%
6%
Coagulación
APTT
Indice Protombina
Fibrinógeno
21.2 seg (control 28)
100%
233 mg/dl
¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
1.
Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le
recomiendo tratamiento antiinflamatorio y control
por su ginecólogo.
2.
Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito
una ecografía abdominal y valoración por Cirugía
infantil.
3.
Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA
GINECOLÓGICA. Solicito una ecografía abdominal y
valoración por Ginecología.
¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
1.
Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le recomiendo
tratamiento antiinflamatorio y control por su ginecólogo.
La dismenorrea primaria suele ocurrir en los primeros 18 meses
tras la menarquia. Se trata de un dolor de tipo cólico, en región
hipogástrica o en dorso, relacionado con el flujo menstrual
(ocurre en los primeros días de la regla). Se asocia a vómitos,
cefalea y diarrea. Requiere tratamiento con antiinflamtorios y
control por su ginecólogo.
Esta paciente presenta dolor intenso con exploración abdominal
patológica por lo que es imprescindible descartar abdomen agudo
mediante una prueba de imagen como una ecografía abdominal.
Es cierto que en niñas en edad puberal es importante preguntar
por la historia ginecológica: menarquia, características
menstruales, síndrome premenstrual, relaciones sexuales etc ya
que ésta es una de las principales causas de dolor abdominal en
esta franja de edad.
¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
2.
Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito una
ecografía abdominal y valoración por Cirugía infantil.
La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen
quirúrgico en los niños mayores de 2 años. La máxima
incidencia está entre los 10 y 12 años. Los síntomas
típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre.
Inicialmente el dolor no suele ser muy intenso aunque sí
contínuo y de carácter progresivo.
Esta niña presenta dolor abdominal intenso de
instauración brusca, sin ninguna otra sintomatología
característica típica de la apendicitis aguda, lo que nos
obliga a pensar en otras causas de abdomen agudo de
inicio brusco. Es necesaria la realización de una ecografía
abdominal que nos ayude en el diagnóstico ya que en
ocasiones en cuadros tan poco evolucionados es difícil
establecer un diagnóstico basándonos exclusivamente en
la clínica del paciente.
¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
3.
Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLÓGICA.
Solicito una ecografía abdominal y valoración por Ginecología.
Efectivamente, en niñas en edad puberal hay que pensar en
patología ginecológica como causa de dolor abdominal de
instauración brusca. Es importante preguntar por la historia
ginecológica: menarquia, características menstruales, síndrome
premenstrual, relaciones sexuales etc ya que ésta es una de las
principales causas de dolor abdominal en esta franja de edad.
En su diagnóstico tiene un papel importante la ecografía
abdomino-pélvica.
Existen algunos cuadros como la torsión ovárica, el embarazo
ectópico, el absceso tubo-ovárico etc que son considerados
como una verdadera urgencia quirúrgica. En ocasiones una
rotura de quistes foliculares puede ser confundida con una de
estas patologías. En estos casos es imprescindible la realización
de una ecografía abdominal para diferenciarlo de estas
patologías quirúrgicas.
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Se realizó una ecografía abdominal en la que se objetivaba una moderada cantidad de
líquido libre peritoneal en fondo de saco de Douglas así como un saco gestacional a nivel
de trompa de Falopio dcha. Hallazgos compatibles con embarazo ectópico accidentado.
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Rehistoriando a la paciente refería relaciones sexuales sin protección anticonceptiva
desde hacía dos meses.
Valorada por Ginecología y Cirugía Infantil, se decide laparoscopia urgente. Así mismo se
realiza test de embarazo que resulta positivo así como niveles de B-HCG que están
aumentados.
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