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Tratamiento en Enfermedad
de Parkinson
Dr. Rodrigo Sánchez R.
Hasta la fecha no se ha demostrado que
exista un tratamiento neuroprotector.
La seleginina permite retardar el uso de
levodopa.
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
El uso prolongado de levodopa tendría un
efecto tóxico, por estrés oxidativo.
Debe utilizarse la dosis más baja con
efecto clínico y cuando el paciente
presente síntomas que requieren su uso.
Tratamiento en etapa inicial
Educación
Terapia física
Tratamiento de mantención en la
Enfermedad de Parkinson, mejorando la
capacidad funcinal del paciente
Levodopa asociada a inhibidores de la
decarboxilasa:
– Precursor natural de la dopamina
– Se transforma en SNC por dopadecarboxilasa
– La asociación levodopa a un inhibidor de la
dopadecarboxilasa periférica (carbidopa o
benzerazida):
aumenta la biodisponibilidad de dopamina cerebral
Mejora tolerancia a tto con levodopa
Las formulaciones retardadas:
– Mayor duración del efecto:
Disminuyen el número de dosis requeridas
respecto a la formulación estándar (útil en
pacientes con deterioro final de dosis y con
acinesia nocturna)
Agonistas dopaminérgicos
Estimula directamente los receptores
– Apomorfina
– Bromocriptina
– Carbegolina
– Lisuride
– Pergolide
– Pramipexole*
– Ropirinole*
* Estructura no ergólica
No son más efectivos que la levodopa en
monoterapia
Acción sinérgica con ésta en asociación.
Efectivos en manejo de fluctuaciones
motoras
Amantadina
Antiviral
Antiperkinsoniano
– En monoterapia
– En asociación con Levodopa
70% efectivo por 6 meses
Eventual efecto antidiskinésico
Anticolinérgicos
Beneficio sobre la función motora
Efecto sobre temblor
Problemas:
– deterioro cognitivo
– Altera farmacocinética de Levodopa
No se aconseja en pacientes mayores o
con deterioro cognitivo.
Inhibidores de la COMT
Coadyuvantes de la levodopa
COMPT:
– metabolismo de la levodopa y dopamina
degradándola en el sistema nervioso central y
periférico
Entacapone y Tolcapone:
– Aumentan niveles plasmáticos de levodopa,
aumentando biodisponibilidad cerebral.
Mejores que placebo en efecto sintomático de
fin de dosis
Tolcapone: hepatitis
Estrategias terapéuticas para el
manejo sintomático de le
Enfermedad de Parkinson
¿Cuándo iniciar la terapia?
¿Cómo iniciar la terapia
¿Cuándo iniciar la terapia?
Al existir compromiso funcional del
paciente
No es fácil
– Distribución de los síntomas
Afecta manos
Lado dominante
– Compromiso de estabilidad postural
– Estar en etapa laboral activa
– Percepción del paciente de sus síntomas
¿Cómo iniciar la terapia?
No está claro
Recomendaciones:
– Levodopa asociada a inhibidor de la decarboxilasa
(adultos mayores con dosis mínima efectiva)
– Parkinson Juvenil o de inicio antes de los 70 años:
Retardar levodopa
Agonistas dopaminérgicos
Amantadina o antocolinérgicos
seleginina
Complicaciones evolutivas de la
Enfermedad de Parkinson tratada
Mejoría de síntomas motores con
levodopa en el día los primeros años
Comienzan complicaciones motoras y
psiquiátricas propias del avance de la
enfermedad.
Tratamiento sintomático de la
Enfermedad de Parkinson
avanzada
Trastornos de la respuesta motora:
– Complicaciones motoras en el 50% de los
pacientes tratados con levodopa a los 5 años
– 80% de tratados por más de 10 años
– Duración de respuesta a la medicación
variable con la evolución.
Respuesta de larga duración
Al inicio de tratamiento respuesta
excelente con gran mejoría.
Dosis única de levodopa: respuesta
estable por varias horas (adm 3 veces al
día)
Pérdida del efecto entre 3 a 10 días de
suspender tratamiento.
Respuesta de mediana duración
Acortamiento del período de beneficio.
Estable mientras se ingiera tto con
levodopa
Efectos de cada dosis dura pocas horas:
– signos parkinsonianos retornan en la noche
falta de movilidad matutina (acinesia matutina)
antes de la primera dosis con levodopa
Aparece entre 1 a 2 años de tto con levodopa
Respuesta de corta duración
Efecto inferior a tres horas
Ciclos que alternan episodios:
– Efectos de medicación sobre su actividad motora (on)
– Pérdida del efecto con aparición del parkinsonismo
(off).
– Puede aparecer en momentos aislados del día
(tardes)
– Variable de unos días a otros (relación con ingesta de
levodopa):
fluctuaciones simples
– Posteriormente cambios involutivos, rápidos e
invalidantes (no se relaciona con ingesta de levodopa)
Fluctuaciones complejas
Complicaciones motoras no relacionadas
con los niveles plasmáticos de levodopa:
– Episodios de congelamiento
– Aparición súbita de dificultad de la marcha
– Cinesia paradójica:
En forma súbita y en una situación de contenido
emocional el paciente presenta por pocos
segundos o minutos buena movilidad.
Diskinesias
Complicación de fluctuaciones motoras
Def: capacidad del tratamiento con
levodopa de inducir movimientos
involuntarios anormales (diskinesias)
Cara y cuello
Situaciones estresantes
Ejecución de tareas manipulativas finas.
Lo más frecuente: fluctuaciones de la
movilidad
Diskinesias on:
– Los movimientos involuntarios (corea,
movimientos distónicos, mioclonías)
coinciden con el período de mayor movilidad
por que aparecen cuando la acción de la
levodopa es máxima (niveles plasmáticos
altos)
Diskinesias bifásicas:
– Movimientos involuntarios que aparecen al
inicio y final del beneficio motor inducido por
una dosis aislada de levodopa.
– No ocurre en todos los pacientes
– Aparecen en la extremidades inferiores
principalmente del lado más afectado
– Movimientos lentos repetitivos alternantes
Distonía de los períodos off:
– Coincide con niveles plasmáticos bajos de
levodopa
– Extremidades inferiores: posturas dolorosas
Flexión plantar e inversión del pie (1er ortejo en
extensión)
– En las mañanas (antes de primera dosis)
– Puede aparecer en el día: coincide con
momentos de pérdida del efecto de
medicación (off) ppalmente durante la tarde
Estrategia terapéutica para el
manejo de las fluctuaciones
motoras
Mayor incidencia en pacientes tratados
con levodopa
Inicio de la enfermedad antes de los 40
años.
Menores en tratados con agonistas
dopaminérgicos como monoterapia
(menos efectivo)
Uso de levodopa siempre en dosis mínima
efectiva (titular)
Cada paciente es diferente y por lo tanto
distintas estrategias de tratamiento
Determinar que tipo de complicación motora o
diskinesia está mostrando cada paciente para
adecuar terapia.
Factores a considerar:
–
–
–
–
Edad del paciente
Patologías asociadas
Presencia de deterioro cognitivo
Costo de tratamiento
Procedimiento escalonado de
ajuste de tratamiento
Ajuste de dosis e intervalo de administración de
la levodopa:
– Ajustarlo siempre a dosis mínima requerida
Si no resulta:
–
–
–
–
Agregar un agonista dopaminérgico
Agregar un inhibidor de la COMPT
Formulaciones de levodopa/carbidopa retardada
Uso de apomorfina subcutánea como terapia de
rescate
– Infusión continua de apomorfina
– Manejo quirúrgico
Manifestaciones psiquiátricas
inducidas por la medicación
antiparkinsoniana
Episodios de:
– Alucinaciones
– Confusión
– Trastornos del control de los impulsos
– Hipersexualidad
– Parasomnias
Pueden evolucionar a cuadros de:
psicosis, estados confusionales crónicos, ideas
delirantes permanentes, intentos suicidas en algunos
casos