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Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría Psiquiátrica en
Atención Primaria en el contexto del
Modelo de Psiquiatría basado en la
Comunidad: La experiencia Lo
Espejo 2007
Dr. José Luis Tejada y Dr. Rafael Sepúlveda
Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial Barros Luco
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Introducción
•
Objetivo: describir y evaluar la
experiencia de una intervención de
consultoría psiquiátrica realizada por
el servicio de psiquiatría del Centro
Asistencial Barros Luco en los 4
centros de Atención Primaria de Salud
de la comuna de Lo Espejo en la
ciudad de Santiago, que se llevó a
cabo desde junio de 2007 hasta mayo
de 2008.
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: La enfermedad mental y la
Atención Primaria de Salud (APS)
•
“Conferencia Regional para la Reestructuración de
la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas
Locales de Salud”
•
La enfermedad mental como problema
ampliamente distribuido, Prevalencias en la
comunidad
–
–
•
1.
2.
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%
Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
APS como puerta de entrada y lugar de los
“procesos clave”
GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: La enfermedad mental y la
Atención Primaria de Salud (APS)
•
Características de APS en Chile
–
–
–
–
•
Filtro para atención especializada
Prevalencias en APS3: 53%
Reconocimiento: 14%
Carga de trabajo de GP4: 20-25%
Brechas de tratamiento en LA-C5
–
25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El
Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: La enfermedad mental y la
Atención Primaria de Salud (APS)
•
El camino de los cuidados6
HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalización
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Detección
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace
en salud mental en APS
•
3 modelos de integración APS-ESMPA7
–
–
–
•
Reemplazo
Referencia aumentada
Consultoría-enlace
Consultoría-enlace
–
–
–
Profesionales de SM salen de sus hospitales a
asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
Resolución de problemas colaborativa
Doble dimensión.
7. BOWER P, GASK L. “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging the gap between
research and practice”. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:63-70
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace
en salud mental en APS
•
Objetivos del modelo C-E
–
–
•
Articular red de atención
Fortalecer foco de cuidado en APS  capacidad
resolutiva
Beneficios del modelo C-E
–
–
–
–
Uso eficiente recurso especialista
APS primera línea de cuidados
Mejoría de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS
Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace
en salud mental en APS
•
Estudios de efectividad de C-E
–
–
Problemas con generalización
4 líneas de investigación
1.
Estudios de percepción y actitudes  actitudes positivas y
satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2.
Estudios de adherencia a tratamiento  mejora en
adherencia
3.
Estudios de cambios de conductas  resultados
contradictorios (referencia, conocimientos, detección,
diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica,
comunicación)
4.
Estudios pronósticos  resultados negativos
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Antecedentes: Características de los servicios
•
Servicio de psiquiatría del SSMS
–
–
–
•
Desarrollo de la Red e implementación de
modelo basado en la comunidad
Incorporación de la salud mental y psiquiatría en
la red de salud general8
Consultoría en salud mental  articulación de
niveles para mejorar capacidad de resolución de
APS y mejorar referencias9
Comuna de Lo Espejo
–
Experiencia Consultoría psiquiátrica (2001-2007)
8. SSMS. Evaluación del Plan de Salud Mental 200-2006. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Santiago, 2007.
9. MINISTERIO DE SALUD. Plan nacional de salud mental y psiquiatría. MINSAL, Santiago de Chile, 2000.
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Método
•
2007, implementación de intervención de
consultoría psiquiátrica para los 4 centros de
APS de la comuna de Lo Espejo
Modelo Consultoría-enlace10
-Contacto cara a cara regular entre psiquiatra
visitante y MD y otros profesionales
-Discusiones mensuales mínimo
-Algunos episodios manejados por APS sin
referencia luego de discusión
-Referencia con contra-referencia*
10. GASK L, CROFT J. “Methods of working with primary care”. Adv Psychiatr Treat 2000; 6:442-449
Consultoría psiquiátrica en APS
Método
•
•
•
•
•
Sociedad Chilena de Salud Mental
Reunión inicial de contacto y planificación
Reuniones mensuales de 3 horas entre psiquiatra consultor
y equipo APS (AS, MD, psicólogo)
Selección de pacientes según prioridad APS
Evaluación conjunta de pacientes y discusiones clínicoadministrativas
Todos los pacientes fueron evaluados por el autor
•
Presentación de caso por tratante identificado  entrevista
o discusión con ficha  discusión temas clínicos
particulares y generales  a) APS, b) Referencia
•
•
•
•
•
Asignación de responsable APS de caso
Entrega de cupos para atención secundaria
Evaluación de calidad según pauta SSMS
Clasificación diagnóstica según pauta del SSMS
Reunión final de evaluación participativa de valoraciones
positivas y negativas del proceso
Sin espacio para la contra-derivación
•
Consultoría psiquiátrica en APS
Método
Sociedad Chilena de Salud Mental
Item
Puntuación
Participan equipos multidisciplinarios
1.Un profesional de especialidad y uno de APS.
2.Un profesional de especialidad y dos o más de
APS.
3.Dos o más profesionales de ambos equipos.
Están presentes los médicos tratantes durante la
presentación de los casos
1.Ausentes
2.Presentes en algunos casos
3.Presentes en todos los casos
Los casos cuentan con una evaluación biopsicosocial
del equipo tratante en APS
1.Ninguno
2.Algunos
3.Todos
Número de casos presentados de acuerdo a lo
programado
1.Menos del 50%
2.Entre 50-100%
3.100%
Se inicia y termina de acuerdo a horarios concordados
1.No se cumple con horario de inicio y término
2.Se cunple con horario de inicio o término
3.Se cumple con horario de inicio y término
En caso de que el paciente haya sido visto en
consultoría
previamente,
se
cumplen
las
recomendaciones de tratamiento
1.No cumplido
2.Parcialmente cumplido
3.Totalmnente cumplido
Se registran los antecedentes relevantes en la ficha
clínica
1.No se registra
2.Se registran algunos casos
3.Se registran todos los casos
Pauta de evaluación de calidad de la consultoría psiquiátrica
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados Generales
•
158 pacientes evaluados en 38
consultorías en los 4 centros de APS
–
–
140 en entrevista conjunta
18 discusión con ficha
Centro de Salud
Nº de pacientes evaluados
Consultorio Mariela Salgado
39
Consultorio Clara Estrella
44
CESFAM Pueblo de Lo Espejo
40
Consultorio Julio Acuña Pinzón
35
Total
158
Tabla 1. Pacientes evaluados por centro de salud
Consultoría psiquiátrica en APS
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Resultados Generales
•
Participantes del equipo APS
Tipo de profesional de APS Nº de profesionales que
participan de consultoría
Asistente social
9
Médico general
Psicólogo
Total de profesionales
16
12
37
Tabla 2. Profesionales participantes de consultoría psiquiátrica por disciplina
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados Generales
•
Participación de médicos de cada
centro según total de médicos que
atienden población adulta
Centro de salud
Médicos totales
Mariela Salgado
5
Médicos
participantes
4
Clara Estrella
4
Pueblo de Lo Espejo 4
5
4
Julio Acuña Pinzón
Total
3
16
9
22
Tabla 3. Proporción de médicos generales que atienden personas con trastornos mentales que participan de la consultoría psiquiátrica.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados Generales
•
Información general
–
–
–
De 158 pacientes, 9 vistos 2 veces y 3 vistos
3 veces
Tiempo promedio por paciente (evaluación,
manejo y discusión) = 36 minutos
Pertinencia casi completa de pacientes
presentados
PERTINENCIA
a) Existe pregunta clínica para paciente presentado
b) Tiene evaluación por lo menos por 2 profesionales
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características demográficas
•
Edad media de 41 años (17-80)
Districución por sexo de pacientes evaluados
41%
59%
Femenino
Masculino
Gráfico 1. Distribución por sexo de pacientes evaluados
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características clínicas
•
98,7% pacientes con diagnóstico
psiquiátrico (-2)
•
Comorbilidad
–
–
42% con segundo diagnóstico psiquiátrico
Principal comorbilidad: Trastorno de la
Personalidad (39%)
Principales diagnósticos (75%)
Depresión y distimia
31%
Trastornos ansiosos
Esquizofrenia y otras psicosis
Trastornos adaptativos
15%
13%
7%
psiquiátrica en APS
Consultoría psiquiátrica enConsultoría
APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características
clínicas
DEPRESION Y DISTIMIA
1%
2%
TRASTORNOS ANSIOSOS*
2%
ESQUIZOFRENIA Y OTRAS
PSICOSIS
3%
TR MENTAL ORGANICO,
DEMENCIA Y DELIRIUM
3%
4%
31%
5%
TR ADAPTATIVO
TR PERSONALIDAD
5%
TR ALIMENTARIO Y DE LOS
IMPULSOS
7%
TAB
TR DISOCIATIVO
9%
15%
RM
13%
DEPENDENCIAS
TR POR ESTRÉS
SIN EM
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características clínicas
Lugar de manejo
APS
Referencia
113 (71,5%)
45 (28,5%)
Psiquiatría
UDD
Neurología
SU
77%
3
3
2
SHCE
1
Psiquiatría infantil
Hospitalización
administrativa
1
1
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características clínicas
Diagnóstico
APS
Referencia
Total
Depresión y distimia
37
13
49
Trastornos ansiosos
20
3
23
Esquizofrenia y otras psicosis
6
15
21
Trastorno mental orgánico, demencia y delirium 10
5
15
Trastorno adaptativo
10
1
11
Trastorno de personalidad
7
1
8
Trastorno alimentario y de los impulsos
7
1
8
Trastorno bipolar
2
4
6
Trastorno disociativo
4
1
5
Retraso mental
4
0
4
Dependencias
1
2
3
Trastornos por estrés
3
0
3
Sin enfermedad mental
2
0
2
Total
113
45
158
Tabla 4. Nivel de manejo y referencia según diagnóstico clínico.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Características clínicas
Tipo de Trastorno depresivo
Nº de pacientes
Nº de referencias a nivel secundario
Ep. Depresivo moderado
20 (40%)
0
Ep. Depresivo severo
11 (22%)
9
Distimia
4
0
Ep. Depresivo leve
3
0
Ep. Depresivo N/E
3
1
Trastorno depresivo recurrente 3
1
Depresión doble
1
0
Depresión postparto
1
0
Depresión psicótica
1
1
Depresión refractaria
1
1
Depresión crónica
1
0
Total
49
13
Tabla 5. Trastornos depresivos evaluados en consultoría y nivel de manejo
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de calidad
•
Información general
–
Información cualitativa organizada en escala
aditiva ordinal tipo Likert de 7 items
Definición de criterios
1
2
3
Deficiente
Suficiente
Adecuado
–
Los 4 centros tienen una evaluación media de
suficiente a adecuada, con puntuaciones
medias totales desde 2,45 – 2,65.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de calidad
1.
Participación de equipos multidisciplinarios de
ambos niveles
-
2.
Para todos sólo un consultor (2)
En la C está presente el médico tratante
–
3.
La mayor parte de las sesiones los médicos están
presentes durante la presentación de algunos casos
(45%) y en 6 sesiones ausentes
Los casos cuentan con evaluación BPS
–
4.
La mayor parte de las sesiones (65%) algunos casos
cuentan con evaluación BPS
Nº de casos de acuerdo a lo programado
–
Un 90% de las veces se alcanzan a evaluar a todos los
paciente programados
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de calidad
5.
La C comienza y termina según lo acordado
–
6.
En un 66% de las sesiones, el resto se alarga más de
media hora
Se cumplen las recomendaciones de manejo en
caso de que el paciente haya sido visto en
consultoría anteriormente
–
7.
En 16 de las 38 sesiones se presentan pacientes
evaluados previamente, solo 1 no cumple las
recomendaciones
Se registran antecedentes clínicos en ficha
–
En todas
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de calidad
Puntaje promedio
3
2,5
MS
CE
2
PE
JAP
1,5
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sesiones
Gráfico 3. Evolución de puntuaciones de calidad promedios a lo largo de las sesiones
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de satisfacción
EVALUACIONES POSITIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA
-
-
-
Utilidad percibida y satisfacción con la capacitación en el contexto de la
consultoría, con la flexibilidad de tomarse tiempo en la discusión de los casos para
discutir temas clínicos generales.
Necesidad de mantener un rendimiento contextualmente bajo.
Evaluación positiva de sistema de cupos claramente definidos y priorizados por los
equipos de APS conjuntamente con psiquiatra para el acceso a especialidad.
Buena disposición en general de los equipos para hacerse cargo de cuidados de
pacientes con trastornos mentales.
Progresiva integración de más médicos generales a la atención de personas con
problemas de salud mental.
Valoran entrevista psiquiátrica realizada por psiquiatra consultor como un espacio
de aprendizaje.
La consultoría fortalece la integralidad en la mirada hacia los pacientes con
trastornos psiquiátricos en particular y para otros pacientes en general.
Satisfacción con la posibilidad de trabajar en equipo.
Utilidad de la mirada basada en las necesidades y el uso de plan de tratamiento
individualizado.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Resultados: Evaluación de satisfacción
EVALUACIONES NEGATIVAS CON RESPECTO A LA CONSULTORIA
-Efectos negativos del sistema de derivación centralizado de pacientes beneficiados por el “Plan
Auge” para la coordinación entre los sistemas de cuidado especializado y primario.
-Desgaste de médicos generales, con pocos espacios para incorporarlos a las discusiones
interdisciplinarias en APS, poca flexibilidad administrativa y déficit de horas contratadas.
-Alta rotación de médicos generales dificulta formación de recurso humano.
-Resistencias del equipo gestor de la APS para permitir cambios administrativos (roles,
rendimientos) que permitan fortalecer la consultoría psiquiátrica y el trabajo integral en salud
mental.
-Disparidad de conocimientos y habilidades de manejo en los médicos generales de APS.
-Apreciación de falta de compromiso de más profesionales de nivel secundario de atención para
el trabajo coordinado con equipos de APS.
-Falta de espacios para reuniones clínicas locales de salud mental y necesidad de instaurarlas.
-Necesidad de criterios de derivación claros y respetados.
-Falta de certeza por parte de los médicos generales sobre las expectativas que se tiene a nivel
secundario acerca de su trabajo en salud mental.
-Alta rotación de consultor con diversos criterios clínico-administrativos impactan en la
confianza y el vínculo.
-Falta de retroalimentación desde nivel secundario de atención, visión negativa por el hecho de
que el psiquiatra consultor no es el psiquiatra tratante.
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Discusión
Sociedad Chilena de Salud Mental
•
La estrategia de C-E en APS parece entregar
herramientas adecuadas a nuestro medio
institucional para articular el trabajo de los
ESMPC con los equipos APS.
•
Alta participación de los equipos APS en la C-E
 flujo de pacientes constante y participación
amplia de 37 profesionales de los 4 centros de
salud de APS.
•
Satisfacción de necesidades
–
–
–
ESMPC  pertinencia de referencias
APS  mejorar acceso a nivel 2º, asesoría en manejo de
pacientes, capacitación
SSMS  espacio productivo y articulador
psiquiátrica en APS
Consultoría psiquiátrica enConsultoría
APS
Discusión
Sociedad Chilena de Salud Mental
•
Dificultad para manejo colaborativo y continuidad
de cuidados por falta de comunicación de
consultor con equipo territorial secundario
•
Necesidad potenciar participación de médicos por
su rol de en acceso, calidad y equidad de cuidado
•
Prevalencias no generalizables por tipo de
selección pac. severos sobre-representados
•
Problema de coordinación con servicio de
referencia independiente de patología “Auge”
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Discusión
•
Totalidad de depresiones moderadas manejadas en APS
•
Evaluar los déficit de calidad permite focalizar cambios:
Trabajo multidisciplinario de consultor, poca participación
de médicos APS, debilidad de evaluación psicosocial
integral
•
Estrategia bien aceptada y que fortalece equipos APS y
su comunicación con ESMPC.
•
Desafíos: integrar integralmente a MD, generar espacios
para reuniones clínicas APS, integrar C-E a trabajo de
ESMPC, construcción de criterios de referencia claros y
respetados.
Consultoría psiquiátrica en APS
Resumen
1.
Introducción
2.
Antecedentes
3.
Método
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Conclusiones
Sociedad Chilena de Salud Mental
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Conclusiones
•
Estrategia útil y satisfactoria para
articulación de cuidados. Efecto
multiplicador con potencial sobre el acceso
y equidad de cuidados.
•
Apreciación de fortalecimiento de
conocimientos, habilidades clínicas y
trabajo en equipo  potencia la disposición
de los equipos a hacerse cargo de los
cuidados de pacientes con trastornos
mentales.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Conclusiones
•
Intervención compleja que funciona a varios
niveles  nivel de relaciones
interpersonales como factor clave del éxito
de motivación y movilización de equipos
locales.
•
Plena vigencia del enfoque oportunista de
Caplan11  trabajo desde demandas
locales centrado en el trabajo de las
relaciones significativas y mantenidas 
reputación y prestigio
11. CAPLAN G. Principios de psiquiatría preventiva. Paidós. Buenos Aires, 1970.
Consultoría psiquiátrica en APS
Sociedad Chilena de Salud Mental
“existen una serie de desafíos
diplomáticos adelante que
deben ser resueltos
lentamente” *
*BURNS T, BALE R. “Establishing a mental health liaison attachment with primary care”.
Adv Psychiatr Treat 1997; 3:219-224