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Consentimiento informado
Dr. Mg. José Luis Picoaga
Chávez
Debate actual: Posibilidad de que el
paciente influya en las decisiones
médicas.
Opinión varía por principios éticos que
se consideren.
Si el valor ético es el bienestar del
paciente: es posible que el paciente se
decida por no propiciar su bienestar.
El paciente expresa su decisión si: ha
recibió la información pertinente, la ha
entendido y puede expresar su
determinación.
El paciente debe actuar con autonomía y
competencia.
Concepto de autonomía
La conducta del médico se rige por:
- Valores personales.
- Principios éticos fundamentales del ejercicio de la
medicina.
Existen dos marcos éticos generales de la medicina
práctica:
1.- Autonomía del paciente subordinada a su beneficio.
-Las acciones son correctas si conducen al bienestar
del paciente.
-Ética orientada a los resultados.
-Autonomía tiene importancia marginal.
-Paternalismo es correcto si se alcanzan beneficios.
-El paciente “se pone en manos del médico”.
-Para el paciente la autonomía origina frustración
ansiedad y no satisfacción.
2.- La referencia es el respeto al paciente y a su
autonomía.
-Ética orientada hacia la acción y no a los
resultados.
-Es importante y referencial las condiciones
en las que se actúa.
-La autonomía para la acción adquiere valor
fundamental.
-Significa que debe solicitarse su
consentimiento para cualquier maniobra y
evitar toda coerción.
-Por incapacidad valitiva y cognitiva, la
autonomía se afecta.
-La autonomía no es condición de todo o
nada, existen diversos grados
Incapacidad temporal para el
ejercicio de la autonomía
Toda persona requiere doble respeto: a
su autonomía y a restablecer las
capacidades que la hagan posible.
Para ello la supervivencia es necesaria
pero no suficiente.
¿Es válido supervivencia sin
autonomía?.
Es correcto restablecer la autonomía
comprometiendo la supervivencia?.
Falta de capacidad para el ejercicio
de la Autonomía
Ocurre en niños ( Paternalismo típico)
También en enfermedades crónicas,
debilitantes, físicas o mentales.
La orientación es restringir el
paternalismo.
Según la evaluación médica y
evolución del padecimiento: se
permite tomar decisiones.
Pérdida permanente de la Autonomía
Médicos y familiares usan una hipótesis:¿qué
decisión tomar?.
Es importante mantener aunque sea vestigios
de respeto hacia el paciente y su autonomía.
Ausencia total de Autonomía
La noción de respeto por la autonomía no
tiene significado.
También se puede plantear la pregunta:
¿Qué habría hecho?.
Debe haber paternalismo:¿Quién debe
ejercerla: familiares o médico?
Información y consentimiento
Autonomía es aceptar o rechazar una
intervención médica.
El conocimiento de la enfermedad, pronóstico
y terapia es esencial.
¿qué debe saber el paciente?.
Depende del marco ético del médico:
- Si procura máximo beneficio: retendrá
información.
- Si respeta la autonomía: dará toda la
información.
La información se da en contexto: terapéutico
y de investigación.
Se da por discusión franca con el paciente o
por formulario escrito.
Información y consentimiento
Críticas a la información escrita:
-Los pacientes no recuerdan lo que leyeron
con frecuencia.
-Tiende a ser un requisito legal en lugar de una
comunicación real.
-En urgencias: el paciente (a veces
inconciente) o los familiares (habitualmente
angustiados) no pueden leer ni comprender la
información.
-Su lenguaje es elevado y su contenido
incompleto, extenso e incomprensible.
Sugerencias aquí: Redacción por
profesionales, detalles apropiados, otros
medios de comunicación, copia para el
paciente.
Información y consentimiento
El paciente no tiene que saberlo todo, ni
el médico decirlo todo.
Informar es parte de la relación M-P.
El médico determina que información es
la adecuada.
La capacidad del paciente debe
confirmarse solo si hay desacuerdo
entre médico y paciente (psiquiatría).
Debe ser normal el funcionamiento
cognoscitivo, el estado afectivo y la
capacidad valitiva del paciente.
Propuesta para información y
consentimiento
En tratamientos sin riesgos, eficaz y sin
alternativa: C. tácito.
Si hay riesgo o alternativas: comprensión de
las diferencias y elección informada.
Ignorancia o incapacidad de comprensión:
Incompetencia.
El médico entonces decidirá la opción.
La competencia debe valorarse: en
decisiones peligrosas, irracionales u opuestos
al juicio médico.
Se aceptará una decisión irracional si el
paciente demuestra conocimiento, establece
sus razones y asume las consecuencias.
Concepto de Consentimiento informado
El paciente acepta o rehusa la acción médica
luego de:
-Recibir y entender la información pertinente.
-Considerar las más importantes alternativas.
-Ser capaz de comunicar la decisión.
Verdadero consentimiento: Conocimiento y
conciencia de lo consentido + libertad
para consentir sin coerciones.
El médico habla de probabilidades,
expectativas de vida y cifras.
El paciente se interesa por lo cualitativo
(calidad de vida).
No requiere consentimiento: Emergencia +
Inconciencia del paciente + ausencia de
familiares.
Problemas del Consentimiento
informado-Del paciente
Perturbación de la afectividad por la
enfermedad (negación, castigo, masoquismo,
ganancia secundaria).
Subordinación y dependencia: deprimidos vs.
eutímicos, agudos vs. crónicos,
hospitalizados vs. Ambulatorios.
Varía si es quirúrgico (una gran decisión) o
clínico (varias pequeñas decisiones).
Grado de instrucción, terminología médica (
“El médico a palos” Moliere)
Ideas preconcebidas, tabúes, enfermedades
vergonzosas, fobias a ciertas patologías,
hospitalización y proximidad a la muerte.
Problemas del consentimiento
informado del médico
Manipulación de la información. Ej.: exagerar
o minimizar EI de una terapia.
No informar para “evitar” ansiedad en el
paciente (Sofisma).
Escaso tiempo, poco conocimiento del
paciente.
Información incompleta, con prejuicios, no
adecuado a la cultura o condición psíquica o
física del paciente.
No aceptar que consentimiento informado
ante falta de instrucción o diversidad cultural.
Consentimiento informado del
paciente psiquiátrico
Difícil definirlo.
Se presupone en ocasiones: falta de
autonomía, limitación cognitiva y afectiva, no
conciencia de lo consentido.
Pro como ser humano tiene derecho a
consentir.
Solo se violenta esta voluntad en
emergencias psiquiátricas (reclusión y/o
medicación temporal y forzada por alta
probabilidad de daño físico propio o a otros).
Siempre se pide segunda opinión si se cree
que no hay competencia funcional en el
paciente.
Consentimiento informado en el menor
de edad
Menor de edad? Criterio legal (edad) y ético
(autonomía).
Adolescente o dependencia económica no deben
limitar este derecho.
Si no puede dar consentimiento: lo asumen los
padres o tutores.
Estos no tienen capacidad absoluta ni deben
violentar su autonomía.
El médico debe velar por los derechos del menor. Ej.:
S de Down + atresia esofágica, cuya intervención
era negada por los padres.
Ejerciendo la patria potestad, los padres pueden
decidir sobre emergencias ordinarias, pero no en
bienes fundamentales como identidad sexual.
El conflicto lo resuelve el poder Judicial.
Sugerencias en caso de incompetencia
Consignar por escrito lo que el paciente mismo desea
(directriz).
Que debe ser claro, flexible, asequible, con valor
legal.
Modelo:
“Si después de un TEC grave queda inconciente no
debe permanecer más de 2 semanas en el hospital”.
“En mi casa quiero ser atendido por una auxiliar de
enfermería, no deseo sondas ni líquidos
parenterales”.
“Quiero morir sin dolor y donar mis órganos para
transplantes”.
Pocos médicos discuten con sus pacientes sobre
maniobras de resucitación: anécdotas, controversias,
tendencias.
Recordar que no debemos “lavarnos las manos” ni
conducirnos por un marcado “voluntarismo”.
Sugerencias en caso de incompetencia
La 2ª manera: Subrogación, nombrar una
persona que decida cuando surja
incompetencia.
Es escrita de carácter legal y debe ser
asequible.
Es más flexible que directrices.
Puede ser vaga, el subrogado no conoce la
voluntad del paciente, e incluso obra contra
sus intereses.
El médico aquí protege la autonomía y
derechos del paciente.
No debiera extenderse a: abortos,
esterilizaciones, electrochoques, etc.
El paciente debe conocer estos medios de
preservar su consentimiento informado.
Un estudio local sobre
consentimiento informado
Pacientes: El 95% no sabe que es
consentimiento informado.
a) El 58% recibió el diagnóstico.
b) El 78% recibió información de su
enfermedad.
c) El 55% recibió información sobre la
operación.
d) El 35% entendió la información.
e) El 73% autorizó la operación.
Derechos del paciente ( Asamblea
Médica Mundial, Lisboa 1981)
A elegir libremente a su médico.
A ser tratado por un médico con libertad para
hacer juicios clínicos y éticos sin interferencia
exterior.
A aceptar o rechazar un tratamiento luego de
la debida información.
A confiar en que su médico respete la
confidencialidad médica y personal.
A morir con dignidad.
A recibir o rechazar la asistencia espiritual y
moral, aún de la religión apropiada.
Rasgos Históricos
Primera Etapa: 1780-1890 Paternalismo médico, no
se concebía el consentimiento informado. Se castiga
la negligencia profesional.
Segunda Etapa: 1890-1920 Aparece el
consentimiento. Se castiga la agresión. Se constituye
el “derecho de la inviolabilidad de la persona”.
Tercera Etapa: 1920-1972. Derecho al
consentimiento informado, a la inviolabilidad corporal.
Se consigna el doble criterio: Médico + persona
razonable.
Con posterioridad a1972: Carta de los derechos del
Enfermo, Carta de los derechos del paciente de
Hospitales Americanos y Carta del enfermo usuario
del Hospital. (Aleksander Pétrovich, Madrid)
El Consentimiento Escrito
La información debe brindarse: en el adecuado
momento, ambiente persona y tiempo necesario.
El documento debe tener:
- Datos completos del enfermo, médico, fechas.
- Datos suficientes sobre enfermedad, operación,
tratamiento, operación y evolución sin
tratamiento.
- Beneficios, posibilidades de éxito.
- Riesgos posibles con su frecuencia.
- Procedimientos alternativos.
- Abandono de la terapia sin prejuicio.
- Aceptación por el paciente de su consentimiento.
- Firmas del médico y paciente o familiares o
tutores.
Elementos básicos de un consentimiento
Informado de estudio DNA de línea germinal
1.-Información de que el test esté siendo
realizado.
2.-Implicancias de resultados positivos y
negativos.
3.-Posibilidad de que el test no sea
informativo.
4.-Opción para estimación del riesgo sin
investigación genética.
5.-Riesgo de para una mutación a la
prole.
Elementos básicos de un consentimiento
Informado de estudio DNA de línea germinal
6.- Seguridad técnica del test.
7.- Costo del test y de la consejería.
8.- Riesgo de distress psicológico.
9.- Riesgo de discriminación del seguro o
del empleador.
10.-Aspectos de confidencialidad.
11.-Opciones y limitaciones de vigilancia
médica y despistaje luego de test.
A.S.C.O.
Beneficios del Consentimiento Informado
Protección de eventualidades al médico y al
paciente.
Refuerza relación M-P y permite mutuo mejor
conocimiento.
Permite descubrir valores de abnegación,
paciencia, dedicación, bondad.
Involucra al paciente en el proceso de
recuperación de la salud.
Obliga al médico a continua actualización.
Es un ejercicio real y afectivo de
comunicación humana
Normatividad relacionada al
consentimiento informado
Ley General de Salud, 1997, articulo 4:
“Ninguna persona puede ser sometida a
tratamiento médico o Quirúrgico sin su
consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente. Se exceptúa de
este requisito las intervenciones de
urgencia. El reglamento establecerá los
casos y los requisitos de formalidad…”
Normatividad relacionada al
consentimiento informado
Código de Ética y Deontología del CMP,
artículo 43:
“Toda intervención o procedimiento
médico debe ser realizado con el
consentimiento informado del paciente.
Ello consiste en que el médico informa
clara y completamente al paciente sobre
el procedimiento, comprueba que la
información ha sido entendida y
finalmente el paciente consiente en
autonomía.”
Un estudio local sobre
consentimiento informado
HRHDE, Dpto, cirugía, 22 MEDICOS, 40
pacientes.
Médicos:
a) El 32% solamente tiene estudios de
bioética.
b) El 45% tiene el concepto de que CI es
información+ autorización.
c) El 77% lo aplica en todos los casos; el
resto solo en Cx. mayores