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Introduccion a la Etica y Bioética
Bioética y Derecho: Relación
Etica/Derecho
Dr. Carlos Burger
Abogado, Doctor en Ciencias Jurídicas y Sociales
Secretario Comité de Etica Central Ministerio de Salud de la Prov Bs As
Secretario Comisión Provincial de Bioética Mrio de Salud de la Prov Bs. As
Coordinador Oficina de Derechos Humanos HIGA Eva Perón
Docente Universidad de Buenos Aires
Deontologia
• Estudio de los deberes, en este caso
profesionales
• La vigilancia de la etica profesional fue en
sus comienzos deber del Estado y luego de
los Colegios Profesionales
Codigo de Etica
• Compendio normativo que rige la conducta
profesional, dictado por profesionales y para
profesionales
Obligaciones eticas
• Obligaciones para con el paciente
• Obligaciones para con los colegas
• Obligaciones para con uno mismo
Jurisdiccion de la etica profesional
• Corresponde a los Colegios a traves de la
instancia disciplinaria
• Supone atenerse a un Codigo Profesional
• Las sanciones eticas pueden o no generar
sanciones legales
Instancia disciplinaria
• Requiere de un organo colegiado
• La aplicación de un Codigo generalmente
mediante sumario
• Genera sanciones tanto de suspension como
de inhabilitacion de la matricula
Diferencia entre Etica y Bioetica
• La Etica Profesional se identifica con deberes
profesionales juzgados y analizados por un
Codigo de Etica
• La Bioetica es un estudio intderdisciplinario
Bioética

Estudio sistemático e interdisciplinario de la
conducta humana en el campo de las ciencias de
la vida y la atención de la salud en tanto que dicha
conducta es examinada a la luz de principios y
valores morales
Surgimiento de la Bioética


Reflexión por acontecimientos científicos
mundiales
Reflexión por el progreso de la tecnología
biomédica
Acontecimientos cientificos





Antecedente Tuskegee (1920-1970)
Juicio de Nuremberg (1947)
Antecedente Willowbrook (1960)
Declaracion de Helsinki (1964)
Informe Belmont (1977)
Principios en Investigación

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

Elaborados en el Informe Belmont:
Respeto por las personas
Beneficencia y No maleficencia
Justicia
Etica Clinica Asistencial


Evolucion de Salas de UTI y soportes
vitales (decada 50)
Casos dilematicos: Karen Quinnlan ,
Nancy Cruzan
Bioetica Principialista


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


Elaborada por Beauchamps y Childress
Eticistas que toman principios del Informe
Belmont y los analizan desde la Filosofia
Principios:
Autonomia
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Auge de la Bioética



Medicalización de la vida
Biologización de la Medicina
Juridización del acto médico
Derecho y Bioética




Corresponde un análisis bioético de las leyes?
Deben ser las leyes justas?
Cuál es el concepto de Justicia?
Cómo influye la Bioética en la resolución de
problemas?


Es el derecho susceptible de una valoración ética?
Cuáles son los alcances de dicha valoración
La pregunta por la Justicia



Rawls: definiendo un concepto de justicia social
propone el abordaje del derecho desde el concepto
de justicia
Es todo el derecho justo?
Sirve la ética para determinar la justicia del
Derecho
Ejemplos



Debate sobre leyes que regulan la pena de muerte
Sobre la obligatoriedad del servicio militar
Sobre la disposición del propio cuerpo

Fundamento para el desobediente civil: Mientras
el derecho no exprese y potencie la autonomía de
los ciudadanos no es todavía legítimo
Etica y Moral


Etica: influye en forma mediata en las conductas
humanas. Se pregunta por qué debe actuarse de
determinada manera?
Moral: prescribe, ordena conductas en base a
costumbres, valores individuales, culturales. Se
pregunta cómo debe actuarse
Etica y Moral




Existirían tantos discursos morales como personas
o individuos
La Etica analiza el discurso moral y justifica la
existencia moral
Mínima moral: condiciones mínimas para la
existencia de la persona.
Mínima moral: Teoría general de los Derechos
Humanos
Características de la Bioética





Civil
Universal
Racional
Autónoma
Pluralista
Bioetica y Kinesiología



La Bioetica como BPC en Kinesiologia:
respetar derechos y principios en la
atencion de pacientes
El kinesiologo como integrante de Comites
de Bioetica
El kinesiologo como investigador en el
ambito de la salud
Fundamentos para decidir


Un paciente solicita el retiro de un
soporte vital respiratorio por su estado de
terminalidad, irreversibilidad del cuadro y
deterioro de la calidad de vida
Un proyecto de investigacion propone
continuar con el ensayo clinico a pesar de
los resultados adversos al paciente, el
mismo paciente esta dispuesto a aceptar
esta propuesta.
Principales Teorias Eticas
Utilitarismo
• J. S Mill
• Implica el concepto de bienestar para la persona, la sociedad o
el mayor numero de personas
• Utilitarista de regla: busca maximas de actuacion que se
suponen buenas en todos los casos
• Utilitarista de acto: identifica la utilidad en un caso concreto
evaluando las consecuencias
Utilitarismo
• Se centra en un bien material
• Se trata de una teoria teleologica ya que analiza las
consecuencias
• A favor: identifica lo mejor para el paciente en particular
• En contra: puede avalar conductas basadas en los intereses y
en el bienestar con situaciones injustas para el resto
Etica Trascendental o
Deontológica (Carpio 250/7)
• Kant: Metafisica de las Costumbres y Critica de la razon pura
• Contacto con lo absoluto a traves de la conciencia del bien y
del mal, de lo justo y de lo injusto, de lo que debemos hacer y
de lo que no debemos hacer.
• La conciencia moral significa, según Kant, algo así como la
presencia de lo absoluto o de algo absoluto en el hombre,
porque la conciencia moral es la conciencia del deber, es decir,
la conciencia que manda de modo absoluto, la conciencia que
ordena de modo incondicionado.
• En la naturaleza no hay deber, sino únicamente el suceder de
acuerdo con las causas
• La naturaleza es el reino del ser, de cosas que simplemente
son; mientras que la conciencia moral es el reino de lo que
debe ser.
• Por ello no es posible fundar la moral sobre base empírica,
como, por ejemplo, sobre el concepto de felicidad o utilidad
• Esto ultimo no da cuenta del actuar por deber sino del actuar
por interes o por motivacion distinta del deber
• En el dominio de la naturaleza está todo condicionado según
leyes causales.
• En la conciencia moral, en cambio, aparece un imperativo que
manda de modo incondicionado, un imperativo "categórico".
• El imperativo puede estar sujeto sujeto a una condición (la de
bienestar?) Si no esta presente el imperativo deja de valer.
Este tipo de imperativo lo llama Kant "hipotético".
• Pero los imperativos morales son incondicionados,
Voluntad, conducta y deber
• Lo unico realmente bueno es la accion de buena voluntad
• El resto de los bienes o conductas son relativas al fin
perseguido
• La buena voluntad es independiente de lo que se busque, es
buena por si y manda a cumplir con el deber
Voluntad, conducta y deber
• Primer caso: Supóngase que una persona se está ahogando en
el río; trato de salvarla, hago todo lo que me sea posible para
salvarla, pero no lo logro y se ahoga.
• Segundo: Una persona se está ahogando en el río, trato de
salvarla, y finalmente la salvo.
• Tercero: Una persona se está ahogando; por casualidad,
pescando con una gran red, sin darme cuenta la saco con
algunos peces, y la salvo.
• LA BUEN VOLUNTAD ES EN SI MISMA INDEPENDIENTEMENTE
DEL RESULTADO
Actos y deber
• La buena voluntad se manifiesta en cierta tensión o lucha
contra las inclinaciones, como exigencia que se opone a éstas.
• El deber no es nada más que la buena voluntad, si bien bajo
ciertas restricciones y obstáculos subjetivos
• La buena voluntad se manifiesta en cierta tensión o lucha
contra las inclinaciones, como exigencia que se opone a éstas.
•
•
•
•
Actos contrarios al deber
Actos de acuerdo con el deber por inclinacion mediata
Actos de acuerdo con el deber por inclinacion inmediata
Acto por deber
Imperativo categorico
• Un acto será moralmente bueno sólo si está hecho "por
deber".
• El valor moral de la acción no depende de la realización del
objeto de la acción, sino que consiste única y exclusivamente
en el principio por el cual se la realiza, prescindiendo de todos
los objetos de la facultad de desear
• Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo
tiempo que se torne ley universal.
• Sólo obramos moralmente cuando podemos querer que el
principio de nuestro querer se convierta en ley válida para
todos
• Lo único absolutamente bueno es la buena voluntad y como
ésta sólo la conocemos en los seres racionales, en las
personas, resulta que el hombre es fin en sí mismo
• Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu
persona como en la persona de cualquier otro, siempre
como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un
medio.
• Siempre que hablamos de conciencia moral o hacemos juicios
morales, tácitamente suponemos la libertad.
• La autonomia y la libertad son las condiciones necesarias para
motivarse, elegiar y hacer un juicio moral
• Por eso el presupuesto de autonomía es fundamental en la
teoria Kantiana
Ejemplos obligaciones
deontologicas
•
•
•
•
•
No matar
No Causar daños
No mentir
No aprovecharse del otro
Decir la verdad
Autonomía y Consentimiento
Informado
Autonomia
• Principio heredado de las ciencias politicas (dictar su propia
norma)
• Implica el respeto por la decisión de una persona en relacion a
su plan de vida
• Supone tres elementos: competencia, comprension y
voluntariedad
Concepto de Competencia
Capacidad del individuo para entender y procesar información y
para reflexionar sobre las consecuencias de un acto
Concepto de Comprensión
• Habilidad para el procesamiento de información definida
desde un parámetro subjetivo
Concepto de Voluntariedad
• Ausencia de toda influencia externa o interna en la toma de
decisiones
• Vicios: Coacción, persuasión y manipulación
Incompetencia
•
•
•
•
•
•
•
Incapacidad de expresión y comunicación
Incapacidad de comprensión
Incapacidad de entendimiento relevante
Incapacidad de dar razones
Incapacidad para ofrecer razones racionales
Incapacidad evaluación riesgos-beneficios
Incapacidad para tomar decisión razonable
Doctrina del Consentimiento
Informado
• Principio de Autonomía
• Principio de Maximización de la Salud
Elementos del C.I.
• Elementos Iniciales: Competencia y voluntad
• Elementos informativos: Exposición, Recomendación y
Comprensión
• Elementos de consentimiento: Decisión y Autorización
El C.I. Como requisito formal
•
•
•
•
•
Instantáneo (no evolutivo)
Imposibilidad de procesar información
Escasa participación del paciente
Seguridad en el valor probatorio
Cumplimiento con obligaciones legales
El C.I. como proceso
•
•
•
•
•
•
Interacción – Sucesivo
Alcances según necesidad
Mayores opciones
Posibilidad de modificarlo
Validez legal
Representa la voluntad y autonomía
Pautas para evaluar C.I.
•
•
•
•
•
•
•
Voluntad viciada o no
Condiciones psíquicas
Madurez (art 921 CC)
Comportamiento
Capacidad como entendimiento
Proceso de información
Cálculo utilitarista (discernimiento)
Consecuencias cumplimiento
del Consentimiento
Informado
• Respeto de los Derechos Humanos
• Respeto de los Derechos de Niños y Adolescentes
• Respeto de los Derechos de Enfermos Mentales
Recepción del CI (normas sobre
investigación clínica)
• Ley 17.132 (art 19 inc 3)
• Ley 26.529
• Pacto de Derechos Civiles y Políticos (art. 7) –
remitido por art. 75 inc. 22 CN• Convención de los Derechos del Niño (art 12)
• Resolución 6677 ANMAT
• Resolución 1480/11 Ministerio de Salud
• Ley 11044 PBA y Dto. Regl.
• Ley 3301 CABA y Dto. Regl.
• Nuevo Codigo Civil
Excepciones al C.I.
•
•
•
•
Casos de Urgencia
Inconsciencia
Privilegio Terapéutico
Dispensa Voluntaria del paciente
El respeto de la Autonomía
• Criterio de Autonomía Pura
• Criterio de Juicio Sustituto
• Criterio de Mejor Interés para el Paciente
Ley 26.529
• Sancionada el 21-10-2009
• Rige el ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la
autonomía de la voluntad, la información y la documentación
clínica
Ley 26.529
• Derechos en la atencion de salud
• Documentos asociados: consentimiento informado, directivas
anticipadas e historia clínica
• Aplicación Nacional, de orden público con invitación a las
Provincias para adherir en el régimen fiscalizatorio
Principales Dilemas Eticos
Poblaciones Vulnerables:
•
•
•
•
•
•
•
•
Niños
Prisioneros
Embarazadas
Discapacitados Mentales
Situación socio-económica desventajosa
Sujetos institucionalizados
Enfermos graves
Personas dependientes
Soluciones antes de la ley
•
•
•
•
Juicio sustituto depende del paciente y sus vínculos afectivos
No siempre hay representantes legales
Analogia Ley de Trasplantes
Derecho del Paciente a ser escuchado independiente de la
edad
• Aplicación de normas de Derechos Humanos
Ley 26.529
• Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene
derecho a aceptar o rechazar determinadas
terapias o procedimientos médicos o biológicos,
con o sin expresión de causa, como así también a
revocar posteriormente su manifestación de la
voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen
derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº
26.061 a los fines de la toma de decisión sobre
terapias o procedimientos médicos o biológicos
que involucren su vida o salud;
Ley 26.529
• Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad
suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en
su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
información clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación
de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos
previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos
y sus riesgos, beneficios y perjuicios
en relación con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización
del procedimiento propuesto o de los alternativos
especificados.
Ley 26.529
• Instrumentación. El consentimiento será verbal
con las siguientes excepciones, en los que será
por escrito y debidamente suscrito:
a) Internación;
b) Intervención quirúrgica;
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos según
lo determine la reglamentación de la presente
ley;
e) Revocación.
Ley 26.529
• Excepciones al consentimiento informado. El profesional
de la salud quedará eximido de requerir el
consentimiento informado en los siguientes casos:
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;
b) Cuando mediare una situación de emergencia, con
grave peligro para la salud o vida del paciente, y no
pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus
representantes legales. Las excepciones establecidas en
el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo
que establezca la reglamentación, las que deberán
ser interpretadas con carácter restrictivo.
Ley 26.529
• Directivas anticipadas. Toda persona capaz
mayor de edad puede disponer directivas
anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o
rechazar determinados tratamientos médicos,
preventivos o paliativos, y decisiones relativas a
su salud. Las directivas deberán ser aceptadas
por el médico a cargo, salvo las que impliquen
desarrollar prácticas eutanásicas, las que se
tendrán como inexistentes.
Concepto de Derechos
Humanos
• Derechos derivados de normas morales que se reconocen
tomando como única condición de sus beneficiarios la de
pertenecer a la especie humana
• Bienes indispensables para que cada individuo elija su propio
destino con independencia del arbitrio de otros
Características
• No basta con su proclamación
• No basta con su inclusión en normas positivas
• No basta con la existencia de Normas de Derecho
Internacional Público
• Se destaca la necesidad de formar una conciencia
moral en la humanidad acerca de su valor y de la
aberración inherente a toda acción dirigida a
desconocerlos
Consecuencias
• Todos los seres humanos poseen un título igual a los derechos
humanos
• Sin embargo no todas las personas somos iguales
• Necesidad de contar con otras condiciones para ejercer los
derechos humanos de los que somos titulares
• Noción de persona moral: quienes pueden gozar de los derechos
(humanos) generados por los principios morales básicos –
limitación fáctica que prescribe una extensión de la condición de
persona moral mediante la superación de obstáculos de hecho-
Principios fundantes
• Inviolabilidad: prohibición de imponer sacrificios
• Autonomía: valor intrínseco a la persecución de planes de vida
e ideales
• Dignidad: el trato al hombre de acuerdo con sus voliciones
En contra del pensamiento totalitario:
• Perfeccionismo y determinismo
Caso 1
• Una paciente lucida, de 70 años, se encuentra internada en un
Hospital con un marcapasos provisorio a la espera del
marcapasos definitivo que la obra social le proveera en 24 hs.
Solicita al Hospital el alta contra voluntad medica porque le
molesta estar internada y en base a la autonomía dice que
puede rechazar una internacion. Si la paciente se retira y se le
descoloca el marcapasos corre peligro de muerte
• Es posible recortar el derecho a la autonomia de la paciente?
• Fundamentos?
Caso 2
• Un paciente solicita al servicio de infectologia la provision de
jeringas descartables para poder drogarse sin riesgos habida
cuenta que es portador de VIH
• El Jefe de Servicio no accede porque entiende que es
instigacion al delito de consumo de drogas
• Los medicos dudas si acceder a la peticion del paciente
• Es posible no atender a la autonomìa del paciente y denegarle
las jeringas?
• Cuales son los fundamentos?
Tension autonomía-beneficio
• Las ciencias de la salud poseen como objetivo el bienestar del
paciente y lograr su cura
• El resto de los principios parecen coartar este objetivo de la
beneficencia o bienestar
• Sin embargo es posible recortar la autonomìa en base a la
beneficencia y con que alcances?
Principio de Beneficencia
• Conducta positiva del equipo de salud
• Implica un “hacer”
• Objetivo: actitud benevolente y beneficio para la salud del
paciente
• Se define como hacer el bien o evitar los daños
•
•
•
•
•
La beneficencia ha sido el centro en la teoria utilitarista
Se traduce en las obligaciones de:
1. Conceder beneficios
2. Prevenir y suprimir daños
3. Evaluar los beneficios en relacion a costos y riesgos
• No es lo mismo el principio de bienestar del Utilitarismo
• Debe conjugarse la beneficencia en relacion a los restantes
principios de la Bioetica
Beneficencia obligatoria e
ideal
• La Beneficencia pasa a ser una orientacion en la practica
Biomedica
• Estamos obligados a socorrer a todas las personas?
• No estariamos obligados a hacerlo si ello implica un excesivo
sacrificio para quien se sienta obligado a actuar
• El comportamiento beneficente tiene un alto contenido ideal
como posible orientacion pero no siempre puede ser
cumplido
Reglas de beneficencia
•
•
•
•
•
Proteger y defender los derechos del otro
Prevenir que suceda algun daño al otro
Suprimir las condciones que puedan perjudicar a otros
Ayudar a personas discapacitadas
Rescatar a personas en peligro
Diferencias con la No
Maleficencia
•
•
•
•
•
No maleficencia implica no causar daños
Es una abstencion del equipo de salud
Fracasar en la prohibicion de causar daños es inmoral
Fracasar en el resultado beneficioso no siempre lo es
Posibles sanciones legales o no
Beneficencia General
• No esta destinada a personas en particular
• Parte de la idea por la cual podemos hacer el bien y mejorar
las condiciones de las personas
• Se trata de obligaciones muy exigentes y a veces de imposible
cumplimiento
Beneficencia especifica
• Se trata de obligaciones respecto de una persona o grupo de
personas en particular
• Obligaciones de socorro:
• 1. Y esta expuesto a una situacion de riesgo y perdida
significativa
• 2. La acciòn de X es necesaria para prevenirlo
• 3. La accion de X tiene altas probabilidades de prevenciòn
• 4. La accion de X no implica riesgos o cargas significativas para
X
• El beneficio de Y supera ampliamente los riesgos o costos que
pueda asumir X
Beneficencia especifica
• La promocion del bienestar es la razon fundamental y
justificacion de las ciencias de la salud
• La beneficencia es especifica en relacion al vinculo que se
mantiene, responsabilidades de asistencia, relacion medicopaciente
• La beneficencia especifica se dirige a grupos de personas en
especial como niños, pacientes, personas con discapacidad,
mientras que la general se dirige a todas las personas
• Beauchamps y Childress proponen un modelo de Beneficencia
basado en la reciprocidad
Beneficencia y Paternalismo
• El respeto de la autonomía debe tener
prioridad por encima de la beneficencia?
Autonomía vs. Beneficencia
• 1 Postura: otorgar mayor preeminencia al beneficio
• 2 Postura: incoporar la autonomía del paciente en el principio
de beneficencia
• 3 Postura: Identificar al beneficio como fin primordial de las
Ciencias de la Salud, siendo el resto de los principios limites
morales a las acciones de los profesionales para la busqueda
del bien
• Cuál es la relación con el concepto de paternalismo?
Paternalismo
• Para Kant era la conducta del estado en pos de restringir
ciertas libertades
• Implica cierto rechazo a las preferencias de otra persona en
relacion con el propio bienestar
• Los actos paternalistas pueden implicar cierta fuerza o
coercion e incluso manipulacion de la informacion
• Impone limites a la decision autonoma: en base a qué
fundamento?
Paternalismo
•Desautorizacion intencionada
de las preferencias o acciones
justificada en el beneficio o
para evitar el daño a la
persona cuya autonomía se
desautoriza
Paternalismo debil
Se interviene solo para prevenir una conducta esencialmente
involuntaria, para proteger a las personas contra sus propias
acciones porque sus decisiones no son autonomas
Requiere que exita algun tipo de habilidad comprometida para
hablar de una persona autonoma
Paternalismo fuerte
• Implica intervenciones para beneficiar a otra persona aunque
las decisiones de esta ultima sean voluntarias y autónomas
• Rechaza los deseos, decisiones, preferencias para proteger a la
persona e invalida decisiones informadas y voluntarias
Justificacion del Paternalismo
y Antipaternalismo
• 1. antipaternalismo
• 2. Paternalismo justificado en base a la autonomìa: solo
justificable frente a una perdida de la autonomía sopesando
los beneficios con la perdida de la autonomía, autonomía
limitada, y el beneficiario la aceptaria de llegar a estar en
condiciones de decidir
• 3. Justificacion en base al beneficio conforme una escala
movil. Relacion entre deseos e intereses del paciente y
beneficio esperado
Justificacion del Paternalismo
Fuerte
•
•
•
•
Solo justificado:
1. Un paciente esta expuesto a un riesgo significativo
2. La accion paternalista puede prevenirlo
Los beneficios de la accion paternalista sobrepasan a los
riesgos
• Adoptar la alternativa menos restrictiva de la autonomia pero
que asegure los beneficios y reduzca riesgos.
Paternalismo pasivo
• Implica un no hacer frente a las decisiones del paciente,
basandose en la ausencia de beneficio para el mismo
• Por ejemplo: negativa frente al pedido de una ligadura de
trompas
• Determinadas cirugias esteticas, reparadoras y sin beneficio
Paternalismo por inutilidad
médica
• Abstenerse de ciertas practicas para evitar futuras
complicaciones y justificadas en la ausencia de utilidad
• Sin embargo: deben ofrecerse las alternativas a los pacientes y
familiares aunque sean inutiles?
• Dilemas en materia de RCP: se debe ofrecer en situaciones
terminales?
• Debería respetarse la autonomía de proseguir con una terapia
inutil
Entre beneficencia y causar
daños
• Cuál es la diferencia entre matar y dejar morir?
• No instaurar un tratamiento es sinonimo de matar y
constituye un suicidio o un homicidio?
• Moralmente es lo mismo matar que dejar morir?
• En que circunstancias el equipo de salud puede optar por no
instaurar un tratamiento con el objeto de que el paciente
muera?
Entre beneficencia y causar
daños
• La correccion del acto depende de su justificacion y no del
acto en si mismo
• Matar o dejar morir pueden ser prima facie incorrectos pero
en algunas circunstancias puede estar justificado.