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Inhibidores de la Bomba de
protones en la prevención
del sangrado digestivo.
Carmen Sánchez Jódar R1 MFyC
Dra. Mª José Poveda Galiano.
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy
Introducción:
Situación actual en España.
Principales complicaciones
gastrointestinales y sus Factores de
Riesgo.
Inhibidores de la Bomba de Protones y su
uso cómo quimioprofilaxis.
Protocolo propuesto.
¿Fármacos en exceso o en
defecto?
El 50 % de los pacientes con patología de
riesgo tratada con AINE o AAS no recibe
gastroprotección.
¿ Abuso de los IBP?
~ En el año 2007:39.230.000
~ En el año 2008: 116.000.000
Datos publicados en Noviembre de 2008 por el INS.
ESTUDIO MEDAL
ESPAÑA
Uso de los inhibidores de la bomba
de protones en nuestro
Departamento.
Consumo en 2006 :
94.921,78 E
Consumo en 2007:
106.554,98 E
El más consumido es el
Omeprazol:
En 2006: 92.555,54 ( 97%)
En 2007: 104.083,02
(97,6%)
120000000
100000000
80000000
ESPAÑA
DPTO.15
Columnas 3D 3
60000000
40000000
20000000
0
AÑO AÑO AÑO
2006 2007 2008
Memoría de actividad Hospital de
Alcoy 2007
”La intolerancia es la que determina el
tratamiento”.
Principales complicaciones
gastrointestinales.
HDA NO VARICOSA
- Lesión entre el esfínter esofágico anterior
y el ángulo de Treitz.
- Clínica: Hematémesis,poso de café,
melenas.
- Mortalidad 4-10% anual de 100-150/
100.000 hab/ año.
Comparación del riesgo de hemorragia digestiva alta asociado a diferentes anti-inflamatorios no esteroideos Llorente Melero, M. J; Tenías Burillo, J. M;
Zaragoza Marcet, A.Rev. esp. enferm. dig.;94(1):7-18, 2002
¿ Cuáles son los factores de
riesgo para padecer una HDA no
varicosa?
Úlcera gastroduodenal: ( 60%) H.Pilory (90%)
AINE
AINEs
AAS
AAS
Hemorragia digestiva previa
H. Pylori
Edad > 60 años.
Sdme de Mallory Weiss,
Enfermedad Cardiovascular.
Combinación con corticoides o ACO.
Otros fármacos: Bifosfonatos+AINES ( Asociado a La edad y Tabaquismo),
ISRS+AINE
Alcohol
Otras causas menos frecuentes: Esofagitis, fístulas aorto-entéricas,Angiodisplasia, Hemobilia.
AEG: Tratamiento de las enfermedades gastroesofágicas. Hemorragia digestiva alta
Balanzó Tintoré J. y Villanueva Sánchez C.
Principales complicaciones
gastrointestinales.
HDA VARICOSA
Causa más frecuente. Hipertensión Portal.
¿ CÓMO PREVENIMOS LA
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL?
ડ EVITANDO LOS FACTORES DE
RIESGO.
ડ GASTROPROTECCIÓN.
Estudios, Ensayos, etc.
No existe un protocolo perfecto adecuado.
Existe gran evidencia para estudios con
AINEs
Poca evidencia para AAS y Corticoides.
Nuestra propuesta:
( Servicio de Digestivo, Medicina Interna, Atención Primaria del Dep.15)
.
ESTABLECER UN
PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN
ACTUALIZADO Y
CONSENSUADO
Gastroprotección: IBP
Misión : reducir de forma
duradera la produción del
ácido gástrico.
Estructuralmente son
bases lipofílicas.
Inhiben de la secreción
ácida gástrica, mediante
la inhibición de la enzima
H+/K+ ATPasa ( bomba
de protones) de la célula
parietal.
Farmacocinética
Vida media de 0,5-2 horas.
Interacciona con la comida. Mejor darlo en
ayunas
Mejor por la mañana para que ejerza su
mayor efecto por la tarde- noche.
Depende del pH y de pKa.
¿ Cuáles son los IBP?
Omeprazol
Lansoprazol (nombre comercial: Opiren Flas®)
Esomeprazol (nombre comercial: Nexium®)
Pantoprazol (nombre comercial: Pantecta®)
Rabeprazol (nombre comercial: Pariet®)
Indicaciones del Tratamiento
Quimioprofiláctico de los IBP.
Hemorragia Digestiva Alta ( A)
Úlcera péptica. ( A)
Erradicación de H.Pylori (A)
Sdme de Zollinger- Ellison.( A)
Reflujo gastroesofágico.
Esófago de Barret.
Gastritis.
Prevención de gastropatía por AINEs o uso de AAS. (A)
Factores indicativos de
gastroprotección, al usar tto con
AINE.
Historia de úlcera o Hemorragia digestiva previa.
Edad > 60 años.
Terapia cocomitante con AAS u otros antiagregantes (
Clopidogrel, Triafusal)
Dosis elevada de AINES.
Utilización de dos o más AINES.
Tratamiento asociado a Anticoagulante.
AINE y Antiagregante, incluso AAS a dosis bajas.
Tratamiento asociado a Corticoides
Enfermedad concomitante grave.
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol Hepatol 2003: 26 (
8).
Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas
AINES
El 20 % de los adultos toman AINES de forma
habitual. De ellos el 50-60% desarrollará algún
efecto gastrointestinal.
Dosis-dependiente.
A mayor VM, mayor toxicidad.
La indicación de gastroprotección es
independiente del tiempo que se administre el
AINE ( B).El riesgo de sangrado es mayor al
inicio del tratamiento.
¿ A partir de qué edad está indicado medidas
de prevención en pacientes que precisen AINE
y no presentan Factores de Riesgo?
Conveniente en todo paciente mayor de 60 años. ( B).
Reforzado en más de 75 años ( B).
No , si el único factor de riesgo es la edad y reciben COX-2.( B)
A mayor edad mayor riesgo.
Mayor riesgo en mujeres.
INDICADO EN > 60 Años.
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol
Hepatol 2003: 26 ( 8).
Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas
Estudio Mucosa. Estudio VIGOR.
AINE vs Coxib
Los estudios muestran que los Coxibs podrían
producir menor daño gastrointestinal.
- Menor número de hospitalizaciones.
- Menor clínica digestiva ( pirosis).
Los Coxib presentan mayor riesgo
cardiovascular. Por tanto habrá que evitarlos si
existen antecedentes cardiovasculares.
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol
Hepatol 2003: 26 ( 8).
Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas
AINES de menor a mayor
gastrolesividad.
Inhibidores selectivos de la COX-2:
Rofecoxib / Celecoxib.
Inhibidores preferenciales de la COX-2:
Meloxicam
AINES:
Airtal.
Ibuprofeno.
AAS a dosis bajas
Diclofenaco
Naproxeno
Piroxicam
Los Coxib producen
Menor úlceras y menos
nº de complicaciones
gastrointestinales, pero
NO EXIMEN DE
RIESGO.
AINE y Anticoagulación con
derivados de la Warfarina.
Evitar siempre el uso de AINEs.
Categoría Ib: Los inhibidores de la COX-2
comportan menor riesgo de úlcera
gastrointestinal.Si es imprescindible COX-2 ( B).
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol
Hepatol 2003: 26 ( 8).
Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas
Úlcera previa:
COX-2 (A)
Cómo alternativa AINE + IBP
Si existen Factores de Riesgo, habrá que
plantearse la erradicación de H. Pylori,
debido a que es la causa más frecuente
de úlcera.
Helicobacter Pylori.
Tratamiento erradicador:
1ª Elección en España:
IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
2ª Elección:
Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/ 24 h
Omeprazol 20 mg / 12 h.
Si alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá ser sustituida por
metronidazol 500 mg/12 h.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Española de Consenso
Javier P. Gisberta Xavier Calvetb Fernando Gomollónc Ricardo Sáinzd Grupo de la Conferencia Española
de Consenso sobre Helicobacter pylori
AAS
No existen guías de práctica clínica
específicas.
Su efecto es mayor asociado a AINEs.
Su efecto es menor asociado a Nitratos.
Parece que:
- A dosis bajas , incrementa el riesgo 2-3
veces.
- El riesgo es muy elevado a dosis > 300
mg
¿Corticoides?
Corticoide sólo: Categoría III.
No existen estudios significativos.
NO ESTÁ INDICADO.
Corticoides + AINEs: Categoría IIb. Por tanto
gastroproteción. Si se trata de un Coxib no hay
estudios evidentes.
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los AINE. Consenso AEG Y SER- Gastroenterol
Hepatol 2003: 26 ( 8).
Actualización en enfermedad gastrointestinal relacionada con AINE. Ángel Lanas
Analgésicos que no son AINEs.
El Metamizol aumenta el riesgo en
pacientes con factores de riesgo. Dar
gatroprotección.
¿ Qué inhibidores de la bomba
de protones usamos?
ડ Esomeprazol: El más
potente, pero el más
caro. Dar cuando exista
alto riesgo.
En términos generales
todos son igualmente
eficaces y potentes, su
costo es bastante similar, ડ Pantoprazol y
Lansoprazol: respetan el
sus usos e indicaciones
sistema enzimático del
clínicas son iguales
citocromo P-450 .
ડ Omeprazol: El mismo
efecto y el más barato.
Efectos Secundarios de los IBP.
Los IBP son fármacos muy bien tolerados
por lo general . Producen pocos efectos
secundarios.
Los más frecuentes: Naúseas, vómitos,
diarrea,dolor abdominal, fatiga y vértigo.
Alternativas al tratamiento.
No existen estudios significativos.
Anti H2: A dosis muy altas, menor reducción del riesgo
que los IBP. Además actúan sobre duodeno.
Cobertura entérica: No han demostrado disminución del
riesgo.
Disminuyen el riesgo de LAMG, pero no reducen el riesgo de lesiones duodenales o de
HDA.
Misoprostol: Disminuye el riesgo de complicaciones
gastrointestinales, pero más efectos secundarios:
Diarrea
Abandono del tratamiento.
FACTORES DE RIESGO:
Edad>60 años
Ulcera péptica no
complicada
Tratamiento asociado
con antiagregantes,
anticoagulantes o
corticoides
Tratamiento con AINE
a altas dosis
Enfermedades graves
asociadas
PROTOCOLO
Antecedentes de
úlcera o Hemorragia
Sí
No
Otros factores de
Riesgo asociados
Sí
No
Factores de Riesgo
Factores de riesgo
cardiovascular
cardiovascular
No
AINE
Sólo
1. AINE
+ IBP
2.COXIB
Sí
1. AINE a
dosis
bajas +
IBP
No
Coxib
+IBP
Sí
AINE a
bajas
dosis +
IBP.
No deberían recibir tratamiento
gastroprotector:
Toman AINE pero no tienen ningún factor
de riesgo.
Toman corticoides sin consumir AINE.
Toman analgésicos no incluidos como
AINE : paracetamol, tramadol u opiodes.
Toman múltiples fármacos (pacientes
polimedicados), pero sin consumir AINE.
CASOS
CLÍNICOS
Caso 1:
Varón de 27 años.
Sin AP de interés
Esguince de tobillo grado I tratado con vendaje
compresivo.
Tto: Si dolor Ibuprofeno 600 mg 1-1-1.
¿ Hay que dar gastroproteción?
NO:
AINEs sin otros factores de riesgo.
Caso 2:
Varón de 57 años.
Fractura de tibia y peroné de MII tratado con
férula durante 3 semanas.
Tto: Fragmin 2500 U / 24 h, Ibuprofeno 600 mg
1-1-1.
¿ Damos gastroprotector?
SÍ:
Dos factores de riesgo AINE + Anticoagulación.
Caso 3:
Mujer de 79 años de edad.
AP: HTA, ASMA no evidente con espirometría, Hernia de
hiato diagnósticada hace 20 años.
Tto habitual: Ventolín 1 inh cada 6 h, Seretide 1-0-1,
Atacand Plus 1-0-0, Diazepam 10 mg 0-0-1,Omeprazol
20 mg 1-0-0.
Múltiples ingresos en los últimos dos meses por clínica
de tos y disnea. Ortopnea de 4 almohadas.
¿ Debe llevar Gastroprotección?
SÍ:
FR: Edad, Hernia de hiato.
Caso 3:
Rx Tórax: Hernia de
hiato gigante.
Dx: Hiperreactividad
bronquial asociada a
probable ERGE.
TTo: Aumentar dosis
de IBP y añadir
procinéticos.
Caso 4:
Mujer de 59 años de edad.
AP: DLP, Sdme de Ansiedad- Depresión, Poliartrosis.
Prevencor 10 mg 0-0-1, Orfidal 0-0-1, Diazepam 5 mg 1-0-0,
Gelocatil 1 g, Omeprazol 20 mg 1-0-0.
¿ Gastroprotección?
NO:
No existen FR. No dar simplemente porque lleve muchos fármacos.
Caso 4:
Dicha paciente sufre un AIT que le deja
hemiparesia de MSD cómo secuela.
Se inicia tto con Adiro 100: 1-0-0.
¿ Hay que dar gastroprotección?
Sí:
Porque está antiagregada.
Gracias