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GASTROENTEROLOGÍA EN ATENCIÓN
PRIMARIA: EFECTOS SECUNDARIOS
DE LOS AINES Y
GASTROPROTECCIÓN
E. Herrero Selma (MIR-4)
M. Batalla Sales (Tutor)
C.S. Rafalafena
AAS EN PREVENCION PRIMARIA
Estas recomendaciones se aplican a
los hombres y mujeres adultos sin
antecedentes de enfermedad
coronaria o accidente
cerebrovascular.
AAS en prevención primaria:
• Mayores de 80 años  La evidencia actual es
insuficiente para evaluar el equilibrio entre
beneficios y daños de aspirina para la prevención
de enfermedades cardiovasculares.
• No recomienda el uso de aspirina para la
prevención del accidente cerebrovascular en
mujeres menores de 55 años y para la prevención
del infarto de miocardio en hombres menores de 45
años. Recomendación D.
AAS en prevención primaria:
HOMBRES
• 45-79 años
• Fomentar el uso de AAS
cuando el beneficio potencial
debido a una reducción de
infartos de miocardio es
superior al daño potencial
debido a un aumento en la
hemorragia gastrointestinal.
Recomendación A
MUJERES
• 55-79 años
• Fomentar el uso de AAS
cuando el beneficio potencial
de una reducción de los
accidentes cerebrovasculares
isquémicos supera el daño
potencial de un aumento de la
hemorragia gastrointestinal.
Recomendación A.
EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
HOMBRES
• El uso de AAS debe considerar el
riesgo global de enfermedad coronaria
y hemorragia digestiva
• Factores de riesgo para IMA: edad,
diabetes, los niveles totales de
colesterol de alta densidad niveles de
colesterol de las lipoproteínas, la
presión arterial y el tabaquismo.
• Recomiendan una toma de decisiones
compartida, explicando los posibles
beneficios y riesgos cuando están
equilibradas
• La evidencia sobre los beneficios en
los hombres menores de 45 años es
limitada, y el beneficio potencial en
este grupo de edad es probablemente
baja porque el riesgo de infarto de
miocardio es muy baja
MUJERES
•
•
•
•
•
El uso de AAS debe considerar el riesgo
global de ictus y hemorragia GI .
Factores de riesgo para ictus: edad, TA alta,
DM, tabaquismo, antecedentes de
enfermedad cardiovascular, fibrilación
auricular y la hipertrofia ventricular
izquierda.
Estimación de riesgo de accidente
cerebrovascular:
www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk
1.xls
Recomiendan una toma de decisiones
compartida explicando los beneficios y
riesgos cuando están equilibrados.
La evidencia sobre los beneficios en mujeres
menores de 55 años son limitados, y el
beneficio potencial en este grupo de edad es
probablemente bajo porque el riesgo es muy
bajo.
EVALUACION DEL RIESGO DE SANGRADO GI
• USPSTF considera la edad y el sexo como los factores de
riesgo más importante para la hemorragia gastrointestinal.
• Otros factores de riesgo:
▫ Dolor del tracto gastrointestinal superior, úlceras
gastrointestinales y el uso de AINE.
 AINEs + AAS = x4 el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave
en comparación con el riesgo con la aspirina sola.
 AAS = x2-3 el riesgo de hemorragia grave que en pacientes con
antecedentes de úlcera gastrointestinal.
▫ Los hombres tienen el doble de riesgo de hemorragia
gastrointestinal grave que las mujeres
▫ Preparaciones resistentes al ácido o protegidos no reducen
claramente los efectos adversos gastrointestinales del AAS.
▫ HTA no controlada y el uso concomitante de anticoagulantes
también aumentan el riesgo de sangrado serio.
DOSIS DE AAS
• Dosis óptima de aspirina para prevenir eventos
cardiovasculares enfermedad no se conoce.
▫ Una dosis de aproximadamente 75 mg / día parece
tan eficaz como las dosis más altas.
▫ El riesgo de hemorragia gastrointestinal puede
incrementarse con la dosis.
Omeprazol y Clopidogrel
• November 17, 2009 - Plavix (clopidogrel): The
U.S. Food and Drug Administration (FDA)
notificó a los profesionales sanitarios la
interacción entre clopidogrel (Plavix) y
omeprazol. Los nuevos datos muestran que
cuando el clopidogrel y omeprazol se toman
juntos, la eficacia de clopidogrel se reduce.
MANEJO DE AINEs
El problema radica en equilibrar
los riesgos y beneficios de los
medicamentos para aliviar el dolor
AINEs
• Son fármacos muy prescritos (20% de personas
mayores de 65 años).
• Son seguros a dosis adecuadas y en pacientes
seleccionados, pero dan efectos adversos y
potencialmente graves:
▫ Digestivos
▫ Cardiovasculares
.¿Cuáles son las Consideraciones para
el tratamiento con AINEs?
• El tratamiento inicial debe centrarse en los enfoques no farmacológicos
(por ejemplo, terapia física, calor / frío, aparatos ortopédicos).
• Si no funcionan, se deben considerar los tratamientos farmacológicos:
▫ En general, el medicamento de menor riesgo: Paracetamol o AAS en la dosis
mínima eficaz.
 Con excepción de la aspirina, el "bajo riesgo" del paracetamol no ha sido sometido a
ensayos clínicos aleatorios para demostrar de manera concluyente su seguridad
superior.
 El paracetamol a dosis altas puede provocar toxicidad hepática, especialmente en
pacientes que consumen alcohol en exceso.
▫ La terapia a largo plazo o con dosis altas de aspirina y otros fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) está asociado con un mayor riesgo de
sangrado gastrointestinal.

Cuando los medicamentos acetaminofeno, aspirina, y tal vez incluso estupefacientes
(para el dolor agudo) no son efectivos, tolerado, o apropiados, puede ser razonable
considerar un AINE como el siguiente paso, sin embargo, esto debe ir acompañado
de la comprensión de que el alivio efectivo del dolor puede venir a costa de un
aumento pequeño, pero real en el riesgo de complicaciones cardiovasculares o
cerebrovasculares.
COMPLICACIONES
Complicaciones digestivas:
HDA, 50% asintomáticas
AINE
RR
Aceclofenaco
2,6
Diclofenaco
3,1
Ibuprofeno
4,1
Naproxeno
7,3
Ketoprofen
8,6
Indometacina
9
Meloxicam
9,8
Piroxicam
12,6
Ketorolaco
14,4
Complicaciones
cardiovasculares:
 Los COX-2 se asocian con
moderado incremento de
eventos cardiovasculares
 150 mg de diclofenaco ó
2400 mg de ibuprofeno
presentan un riesgo de ECV
similar a los COX-2, pero NO
dosis de 1000 mg de
Naproxeno
ESTUDIOS SOBRE AINEs Y RIESGO CV
• Bueno H, Bardají A, Patrignani P, Martín-Merino E, GarcíaRodríguez LA; Spanish Case-Control Study to Assess NSAIDAssociated ACS Risk Investigators. Am J Cardiol. 2010 Apr
15;105(8):1102-6.
▫ En conclusión, el uso de AINEs se asoció con un pequeño aumento del
riesgo coronario, más evidente para los SCA sin elevación del segmento
ST. Este riesgo fue más fuerte en AINEs a dosis elevadas o en pacientes
con antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica.
• Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep. 2009 Feb;11(1):31-5.
Review.
▫ Meta-análisis de ensayos clínicos. Sugiere que los AINEs pueden
aumentar el riesgo de eventos CV. Se centra en los datos sobre el
naproxeno y riesgo CV comparado con ibuprofeno y otros AINEs.
Además, se presentan los datos sobre la seguridad CV de paracetamol.
¿Qué características de los pacientes
deben ser considerados?
Riesgo de Hemorragia digestiva
Riesgo cardiovascular aumentado
•
• 1º paracetamol o dosis bajas de AAS.
• Evaluar y tratar los factores
modificables de riesgo antes y durante
el tratamiento con AINEs.
• Los pacientes con o en riesgo de
activos procesos ateroscleróticos
tienen mayores incrementos en el
riesgo absoluto de efectos
cardiovasculares adversos cuando se
administra un Coxib.
▫ Precaución extra en su uso: sólo
las dosis recomendadas y durante
el menor período de tiempo.
▫ La función renal y presión arterial
se debe supervisar en sujetos que
tomaban inhibidores de la COX-2.
•
•
Todos los AINEs deben ser prescritos sólo
después de estudiar a fondo el balance
riesgo/beneficio.
1º Acetaminofeno o dosis bajas de AAS.
▫ Los IBP pueden disminuir el riesgo de
hemorragia digestiva recurrente en
pacientes que requieren dosis bajas de
aspirina.
Si estas alternativas no son posibles, puede
ser razonable considerar:
▫ Coxibs , si los beneficios potenciales del
tratamiento son superior a los riesgos
cardiovasculares potenciales.
▫ Los pacientes que son tolerantes a los
AINE no específicos, pero los encuentra
insuficientes también podría considerar
un inhibidor COX-2
¿Pueden los pacientes usar AAS para cardioprotección
también utilizar los AINE selectivos o inhibidores de la
COX-2 para el Alivio del Dolor?
• Depende del AINE/Coxib…
• La evidencia indica que el ibuprofeno, pero no
rofecoxib , acetaminofén o diclofenaco, interfiere
con la capacidad de AAS para la acetilación
irreversible de la enzima COX plaquetaria-1, y sería
de esperar, aunque no se ha demostrado, que este
reduciría el efecto protector de la AAS sobre el
riesgo de episodios aterotrombóticos.
[Por Food and Drug Administration (FDA) de EEUU]
USO DE IBP
Estrategias de gastroprotección:
• IBP: Disminución de úlceras gástricas y
duodenales. No hay diferencias entre los distintos
IBP.
• Anti-H2: No son efectivos
• Misoprostol: Mal tolerado
• Coxibs: Efectivos en la gastroprotección
GASTROPROTECCIÓN INDICADO EN…
• No a todos los pacientes que
toman AINEs debemos
prescribir fármacos
gastroprotectores.
• Valoración individual de los
factores de riesgo.
GASTROPROTECCIÓN INDICADO EN…
• Historia previa de úlcera o complicación hemorrágica previa.
• Edad superior a 60-65 años
• Dosis elevadas o asociación de dos ó más tipos de AINEs.
(Incluyéndose el uso de AAS a dosis bajas)
• Tipo de AINE
• Uso simultáneo de AINEs con corticoides o con
anticoagulantes.
• Enfermedad sistémica grave concomitante  Especialmente
de tipo cardiovascular, pero también con otras como diabetes,
insuficiencia renal o hepatopatía crónica.
• Otros factores de riesgo controvertidos: la infección por
Helicobacter pylori, la duración del tratamiento AINE o sus
tres primeros meses, sexo, tabaco, alcohol, artritis reumatoide
y la formulación galénica del AINE.
¿Qué fármacos utilizar?
Anotaciones
• Esta prevención deberá comenzar siempre efectuando una
evaluación detallada de la necesidad del tratamiento en cada
paciente y empleando la dosis mínima eficaz durante el menor
tiempo posible.
• El tratamiento farmacológico preventivo estará indicado, desde un
punto de vista coste-beneficio: sólo en pacientes con uno ó más
factores de riesgo de los descritos.
• Se incluyen también los pacientes en tratamiento con dosis bajas de
AAS que presenten esos factores.
• En cuanto a los nuevos antiinflamatorios, Coxibs, han demostrado
una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales graves,
pero no se dispone de evidencias en grupos de riesgo, por lo que se
recomienda seguir utilizando gastroprotección en pacientes de
riesgo con el tratamiento mencionado.
CONCLUSIONES
• AAS en dosis de 75 mg/dia para prevención
primaria en varones 45-79 años y mujeres 55-79
años, siempre considerando el riesgo/beneficio:
Sangrado GI vs Riesgo coronario.
• Tratamiento para el dolor:
▫ 1º Medidas físicas.
▫ Si no mejoria considerar paracetamol o AAS a dosis
bajas.
▫ Valorar riesgo de sangrado GI y cardiovascular para
uso de AINEs/Coxibs: ¡¡Siempre mínimas dosis y
menor tiempo posible¡¡
• Gastroprotección: Valoración individual según sus
factores de riesgo.
MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Guias de práctica clínica: http://www.guidelines.gov/
June 15, 2005, COX-2 Selective (includes Bextra, Celebrex, and Vioxx) and Non-Selective Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs): Labeling revised to include a boxed warning and a Medication
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gastrointestinal (GI) bleeding.
April 7, 2005, Bextra (valdecoxib), Cox-2 inhibitors, Celebrex (celecoxib), Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDS) (prescription and OTC, including ibuprofen and naproxen: Bextra
(valdecoxib) withdrawn from the market and labels for other Cox-2 inhibitors and NSAIDS revised to
include a boxed warning and a Medication Guide, highlighting the potential for increased risk of
cardiovascular (CV) events and life-threatening gastrointestinal (GI) bleeding.
Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA, American Heart Association.
Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation 2007 Mar 27;115(12):1634-42. [54 references]
Bueno H, Bardají A, Patrignani P, Martín-Merino E, García-Rodríguez LA; Spanish Case-Control Study to
Assess NSAID-Associated ACS Risk Investigators. Am J Cardiol. 2010 Apr 15;105(8):1102-6.
Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Rheumatol
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US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive
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Sanfélix Genovés J, Esparza Pedrol MJ, Reig Mollá B. Prevención de la gastroenteropatía inducida por
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