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Tuberculosis y Control de Infección:
La Epidemiología de Tuberculosis en los
Trabajadores de Salud
Michael Lauzardo, MD
Director, Southeastern National Tuberculosis Center
Assistant Professor, Division. of, Mycobacteriology
University of Florida College of Medicine
Deputy Health Officer for TB – State of Florida
Epidemiología de TB
Epidemiología de TB
GLOBAL
MEXICO
1.7 billones
(33% población)
10-25% población
Incidencia de Casos
8-10 millones/año
~ 18,000/año
Prevalencia de Casos
40-50 millones
30,000
1.9 millones/año
?
Mas de 15%
(RD y Ecuador)
450,000 casos
mundial
<10%
Casos Infectados
Mortalidad
MDR
Incidencia de Tuberculosis, 2008
Estimado casos
nuevos por 100,000
poblacion
Sin datos
0-24
25-49
50-99
100-299
300 o mas
TB con Resistencia Múltiple a los Medicamentos
(MDR) TB
 Se define como resistencia a isoniazida y rifampin
 Es creada por manejo deficiente de los programas de TB
– No-adherencia al tratamiento
– Deficiencia en la calidad o el suministro
 Conlleva a malos resultados
– Tratamientos más largos (de 6 a 24 meses)
– Regimenes tóxicos
– Incremento del costo de 10-100
– Tasa de mortalidad elevada
– Resultados desastrosos en entornos con VIH
TB Resistente a los medicamentos
From NEJM 356;7:2007
TB con Resistencia Extensa a los Medicamentos
XDR TB
 Resulta del tratamiento inadecuado de MDR TB conllevando a
la resistencia a los medicamentos de segunda línea
 Desde octubre 2006 se define como
– MDR TB más resistencia al menos a las fluoroquinolonas y
cualquier medicamento inyectable de segunda línea (amikacina,
kanamicina, y capreomicina)
– Si se puede usar fluoroquinolona e inyectable, los resultados de
MDR son mejores (69% tasa de curación vs. 30%)
Brotes de XDR TB, Sudáfrica
2005-2006
 119 pacientes en un estudio con tratamiento de TB/ARV
– 14 muertes de las cuales 10 eran MDR
– 6 a 10 aislados fueron resistentes a todos los medicamentos
examinados.
 Sugiere la probable existencia de tasas muy elevadas de
resistencia en el área
 Impulsó la realización de una investigación de Enero 2005 a
Marzo 2006
Investigación de resistencia los medicamentos de
Sudáfrica
 De 542 cultivos de M. TB, 221
(41%) fueron MDR TB.
 53 (10%) XDR TB.
 52 de los 53 pacientes murieron
dentro de los 25 días después del
diagnóstico.
 Todos eran VIH positivos y entre
los fallecidos están incluidos los
que estaban en terapia ARV.
 Es probable que la XDR se haya
diseminado a países africanos
vecinos.
Carga Global de TB resistente a los medicamentos
 El brote de XDR en Sudáfrica provoco la investigación de la
prevalencia en los laboratorios nacionales
 La carga global de MDR y XDR se estima que esta sobre
450,000
 Muchos países han confirmado casos de XDR con probable
diseminación en África sub-Sahara en poblaciones con tasas
altas de VIH.
XDR TB como una nueva amenaza
¿Porqué ahora?
 Factores convergentes para la “tormenta perfecta”
– Prácticas de control de TB sub-óptimas
 Alta omisión de tasa
 Cuestiones en el suministro de medicamentos
– Introducción de medicamentos de segunda línea en países de
bajos y medianos recursos
– Falta de atención en el control de infección
– Alta prevalecia de VIH
– Alta carga de TB
El Problema
 Brotes nosocomiales de tuberculosis
 Elevada proporcion de pacientes con tuberculosis pulmonar en
los establecimientos
 Tuberculosis farmacoresistente
 Casos no detectados de tuberculosis pulmonar
Transmisión
Transmisión de Tuberculosis
 La diseminación del M.
tuberculosis consiste en un
proceso de tres pasos:
– Transmisión de la bacteria
– Establecimiento de la
infección
– Progreso a enfermedad
Transmisión de la M. tuberculosis
 Se transmite por vía aérea; droplet nuclei
 La transmisión se ve afectada por:
– Infecciosidad del paciente
– Condiciones ambientales
– Duración de la exposición
 La mayor parte de las personas no se infectan
Patogénesis de la TB (1)
Infección Latente de TB

Una vez inhalada, la bacteria viaja a los alvéolos pulmonares y
se establece la infección

2-12 semanas después de la infección, la respuesta inmune
limita la actividad; la infección es detectable

Algunas bacterias sobreviven y permanecen por años en
estado latente pero viables (infección latente de tuberculosis.
Patogénesis de la TB (2)
Infección Latente de TB

Las personas con LTBI son
– Asintomático
– No infecciosa

LTBI anteriormente solo se podía diagnosticar con la prueba
cutánea

Ahora también se puede usar QFT-G
Patogénesis de la TB (3)
Enfermedad de TB activa
La LTBI progresa a enfermedad de TB en
 Pocas personas justo después de la infección
 En algún punto de su vida del 5%–10% de las personas con
LTBI no tratada
 Alrededor del 10% por año en personas con VIH y LTBI no
tratada
Personas en mayor riesgo para la exposición a la
infección con M. tuberculosis (1)
 Contactos cercanos
 Personas nacidas en zonas con alta incidencia de TB
 Residentes y trabajadores de lugares de residencia
institucionalizada de alto riesgo
 Trabajadores de salud que prestan servicios a personas de
alto riesgo
Personas en mayor riesgo para la exposición a la
infección con M. tuberculosis (2)
 Trabajadores de salud que desconocen su exposición a la TB
 Grupos con bajos recursos y con limitado acceso a servicios de
salud
 Grupos de riesgo definidos localmente
 Jóvenes expuestos a adultos de alto riesgo
Personas en alto riesgo para progresión de LTBI a
enfermedad
 Personas coinfectadas con VIH y M. tuberculosis (riesgo
más alto)
 Aquellos con infección reciente de M. tuberculosis (durante
los primeros 2 años)
 Niños menores de 4 años
 Personas con ciertas condiciones médicas u otros
condiciones de inmunosupresión
 Aquellos con historia de TB sin tratar o con un tratamiento
deficiente
Características del paciente con TB que
incrementa el riesgo para la transmisión (1)
 Tos
 Inducción de tos o procedimientos generadores de
aerosoles
 No cubrir la tos
 Presencia de cavidad en la radiografía de tórax
Características del paciente de TB que
incrementa el riesgo para transmisión (2)
 Baciloscopia positiva
 Enfermedad del tracto respiratorio y laringe
 Enfermedad del tracto respiratorio y pulmón o pleura
 Tratamiento inadecuado de TB
Factores ambientales que incrementan el riesgo para
la transmisión
 Exposición en lugares pequeños y cerrados
 Ventilación inadecuada
 Recirculación de aire que contiene droplets
 Limpieza y esterilización inadecuada de equipo
 Procesos de manejo de especimenes inadecuado
Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis
relacionada con los servicios de salud (1)
Los riesgos varían por:
 Prevalencia de TB en las instituciones de salud
 Prevalencia de TB en comunidad
 La población a la que se le presta servicio
 Ocupación de la trabajador de salud
 La efectividad e las medidas de control de infección
Transmisión of M. tuberculosis asociada a
establecimientos de salud(1)
Brote intrahospitalario, 1980s–1990s
 MDR TB se disemina entre los pacientes y el personal de salud
 Muchos pacientes, algunos trabajadores de salud infectados
con VIH
 Progresión rápida de infección a enfermedad
 Factores
– Retraso en el diagnostico
– Lapsos en todas las precauciones
– Lapsos en protección respiratoria
Transmisión of M. tuberculosis asociada a
establecimientos de salud(2)
Seguimiento
 La transmisión dentro de las instalaciones disminuye de
manera importante o cede cuando se implementan las
medidas de control de infección recomendadas
 Sin embargo, la efectividad de cada una de las medidas no
puede determinarse
Riesgo de Tuberculosis en los
Trabajadores de Salud
Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis
asociada a establecimientos de salud
 La transmisión de M. tuberculosis es un riesgo en las
instituciones de salud
 La magnitud del riesgo varia por:
– la institución,
– grupo ocupacional,
– prevalencia de TB en la comunidad,
– la población de pacientes
– y la efectividad de las medidas de control de infección.
Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis
asociada a establecimientos de salud
 La transmisión en establecimientos de salud se ha asociado a:
– contacto cercano con personas con enfermedad
– durante procedimientos que generan aerosoles, incluyendo
broncoscopia, intubación endotraqueal, succión, otros
procedimientos respiratorios, irrigación de abscesos abierto,
autopsias,
– tratamientos de aerosol que inducen tos
Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis
asociada a establecimientos de salud
 En los brotes reportados en instituciones de salud, muchos son
con transmisión de cepas de MDR TB en ambos, los pacientes
y los trabajadores
 La mayoría de los pacientes y ciertos trabajadores tenían VIH y
la progresión de la TB y la MDR TB a enfermedad fue mas
rápida.
Riesgo para la transmisión de M. tuberculosis
asociada a establecimientos de salud
 Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyen:
– retraso en el diagnostico,
– retraso en la iniciación e inadecuadas medidas de precaución,
– lapsos en practicas de aislamiento respiratorio y precaución en
los procedimientos inductores de aerosoles
– falta de una protección respiratoria adecuada.
 Muchos estudios sugieren que la disminución de la
transmisión en establecimientos de salud esta asociada a l a
rigurosa implementación de medidas de control de infección
 Porque son varias las medidas implementadas
simultáneamente, la efectividad de cada una no se puede
determinar
Conclusión