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Donantes de órganos
Dr. N. Rico UCI
Pla de salut de la Regió Sanitària Barcelona Volum II . 2010
ELS TRASPLANTAMENTS I LA DONACIÓ d’ÒRGANS I TEIXITS
9/1/2010
LLARGUES LLISTES D’ESPERA / L’únic aspecte negatiu, molt rellevant, és que malgrat
tot les llistes d’espera es van mantenir en el mateix nivell que l’any anterior: 30
mesos per a un trasplantament de ronyó, 200 dies per a un de pulmó, 150 per a un
de fetge i 100 per a un de cor. Segons la conselleria, 1.283 persones esperen
actualment una intervenció d’aquesta naturalesa.
Total España 1605 Donants cadáver vàlids (34.3 pmp)
+ 6,4%
Situación de déficit
+ 6,4%
Urgencias
132
29,3 %
> 70
años
ETIOLOGIA MUERTE ENCEFALICA
Sd. posparada cardíaca
TCE
OTROS
Patologías Donantes Potenciales
•
•
•
•
Encefalopatía anóxica (Sd. posparada cardíaca)
AVC Isquémico
Hemorragia Cerebral Espontanea
Hemorragia subaracnoidea aneurismática
• Los trastornos de la conciencia y la necesidad de
intubación y monitorización han llevado a menudo a
transferir a estos enfermos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI).
• Al ingreso, como en otras patologías, es indispensable
disponer de indicadores pronósticos para así planear el
nivel de asistencia a aplicar al paciente, pues su uso
facilita la toma de decisiones, evita la futilidad terapéutica
y mejora la calidad de los servicios.
• Desde el punto de vista clínico, la identificación precoz y
el análisis de factores pronósticos es muy deseable, ya
que contribuye a establecer subgrupos de pacientes con
posibilidades “a priori” de conseguir un mayor beneficio
de la terapia intensiva
Encefalopatía anóxica
(Sd. posparada cardíaca)
Malos resultados
Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest.
EnglJMed.2004;351:647–56.
Outcomes from out-of-hospital cardiac arrestinMetropolitan Taipei:Does an
advanced life support service make a difference? Resuscitation.2007;74:461–9.
• La implementación del SVA mejora el porcentaje
de pacientes que recuperan la circulación
espontánea y que llegan vivos al hospital, pero no
la supervivencia final, ya que la mortalidad
intrahospitalaria sigue siendo muy alta: el 72 y el
75%, respectivamente.
Indicadores de malos resultados
(muerte, inconsciencia persistente al mes o discapacidad
severísima con absoluta dependencia a los 6 meses)
• Ausencia del reflejo fotomotor y corneal entre los días 1-3
• Respuesta extensora o falta de respuesta motriz al dolor después
de 3 días
• Hipertermia hasta 48 h después de la parada
• Estado epiléptico mioclónico en el primer día
• Ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales
evocados somatosensoriales, provocados mediante la
estimulación del nervio mediano entre los días 1 y 3
• Las concentraciones de enolasa sérica específica > 33 μg/l en los
días 1-3
Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):733-41
Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):733-41
BIS (Bispectral Index Scale)La BIS es un parámetro que surge del análisis
matemático complejo, multivariable (latencia, amplitud, bicoherencia) y del
biespectro, extraído del EEG.
Electrodo superficial en región frontal
Determinar el nivel de sedación
Escala de 0 a 100.
individuo despierto 100,
Sedado de 40 a 60
Muerte encefálica 0
Indice biespectral(BIS, bispectral index). Valoresnde BIS de 0 en las
primeras 72h del tratamiento en la UCI, incluso durante la hipotermia,
se correlacionan con un mal pronóstico neurológico o muerte. Por el
contrario, valores más elevados de BIS no se correlacionan con un
buen pronóstico.
The National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation (NRCPR) in 2006.
• Al 63% de los pacientes que sobreviven a una PC en el hospital se
les asigna orden de ‘‘no-RCP’’
• Al 43% se les retiran las medidas de soporte de forma activa, a
menudo en pacientes jóvenes, sin enferme dad terminal y que han
recibido una RCP, por lo demás, bien ejecutada y exitosa.
• El tiempo medio hasta la muerte en el grupo de no supervivientes
es de 1,5 días. Muchos de los pacientes que consiguen RCE dejan
de recibir tratamiento antes de llevarse a cabo una valoración
pronostica sobre su recuperación neurológica. Esto da lugar a la
‘‘profecía que se autocumple’’: el paciente no sobrevive, lo que da
soporte a la creencia de que es apropiado dejar de tratar temprano.
a period beyond 3 days could be considered
the recovery phase, when prognostication
becomes more reliable and ultimate
outcomes are more predictable
Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral
FERMÍN ALBERDI ODRIOZOLA, MARTA IRIARTE IBARRARÁN, ÁNGEL MENDÍA
GOROSTIDI, ARANTZA MURGIALDAI Y PILAR MARCO GARDE
Med Intensiva. 2009;33(4):171-81
Figura 1. Algoritmo de decisión para
uso en el pronóstico de los
supervivientes en coma tras
reanimación de una parada
cardiorrespiratoria. %FP: porcentaje
de falsos positivos (intervalo de
confianza del 95% de la estimación);
NSE: enolasa sérica; SSEP: potenciales
evocados somatosensoriales.
*Factores confusores: sedantes y
relajantes previos, insuficiencia
multiorgánica, hipotermia inducida y
otros. Tomado de Wijdicks EF et al14.
Hemorragia Cerebral Espontanea
HCE
Hemorragia Cerebral Espontanea
HCE
• Antes TAC
• Mortalidad del 80-98%,
• Sólo se diagnosticaban las más voluminosas.
• TAC
– Identificar HICE pequeñas
– Cambiar de forma sustancial los conceptos sobre el
pronóstico y situación funcional final de estos
pacientes [1].
Hemorragia Cerebral Espontanea ( HCE) no
aneurísmatica o Hemorragia intracraneal (HIC)
•Es 10 al 15% de todos los
ictus
•Localización: G. Basales
•Etiología: HTA mal controlada
•Incidencia: 15 /100.000 p
•Varones > 55 años
•Proceso dinámico
Mortalidad HCE
– AVC mayor mortalidad ( 35-52% al mes )
– Casi 50% de los fallecimientos en los primeros 2 días.
– Un 34% del total durante la primera semana.
– Lesión de tronco encefálico, directo en las hemorragias
de tronco o por compresión en la herniación
transtentorial o foraminal.
– Pequeño porcentaje se debe a arritmias u otro tipo de
alteraciones cardíacas, por hiperactividad simpática.
– El 10% restante, fallecen entre la 2ª y la 5ª semana por
complicaciones secundarias ( TEP, sepsis,…).
– A los 6 meses fallecen el 55% de los pacientes, el 59%
al año y el 82% a los diez años.
Volumen ( cc ): A x B x C
2
The ICH Score:
A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage Stroke 2001;32;891-897
Puntos
Glasgow
3-4
5-12
13-15
Volumen
30 ml o más
< 30 ml
Sangre
intraventricular
Sí
No
Infratentorial
Sí
No
Edad
80 años o más
Menos de 80 años
2
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Interpretación
Puntos
1
2
3
4
5
Mortalidad %
13
26
72
97
100
Actualización en hemorragia cerebral espontánea
D. ESCUDERO AUGUSTO, L. MARQUÉS ÁLVAREZ Y F. TABOADA COSTA Med Intensiva. 2008;32(6):282-95
Recomendaciones AHA nivel de evidencia de manejo y tratamiento
Indicaciones de cirugía del hematoma
Clase I
• 1. Pacientes con hemorragia cerebelosa > 3 cm y deterioro neurológico, con
compresión de tronco cerebral o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben
ser intervenidos de manera urgente (clase I, nivel de evidencia B)
Clase II
• 1. Aunque la infusión estereotáxica de uroquinasa dentro del hematoma en las
primeras 72 horas reduce el coágulo, y por tanto el riesgo de muerte, el
resangrado es más común y el resultado funcional no mejora; su indicación es
incierta (clase IIb, nivel de evidencia B)
• 2. El uso de cirugía mínimamente invasiva utilizando una gran variedad de
técnicas mecánicas o endoscopia para la evacuación del hematoma debe ser
comprobado en protocolos clínicos y por lo tanto su indicación es desconocida
en la actualidad (clase IIb, nivel de evidencia B)
• 3. En los pacientes que presentan hematomas lobares a ≤ 1 cm de la cortical se
debe considerar la evacuación de la hemorragia mediante la craniotomía
estándar (clase IIb, nivel de evidencia B)
European Brain Injury Consortium /American Association of Neurological Surgeons
Las contraindicaciones de la Craneotomia descompresiva en el paciente
neurocrítico se pueden resumir en:
– Pacientes con ECG 3 tras resucitación, con pupilas midriáticas y
arreactivas.
– Edad > 65 años.
– Traumatismo devastador en que el paciente no sobrevivirá más de 24 h.
– Enfermedad sistémica irreversible a corto plazo.
– HIC incontrolable durante más de 12 h a pesar de todas las medidas
médicas agresivas.
– Dif(a-v)O2 < 3,2 vol% medida en el lado de la hemicraniectomía o PtiO2
< 10 mmHg en área aparentemente sana, mantenida desde el ingreso del
paciente que, en ambos casos, indicarían infarto cerebral.
Por último, hay que tener en cuenta que la indicación del CD debe ser
individualizada para cada paciente, valorando su estado de salud previo,
tipo de lesión y enfermedad, y experiencia del equipo de tratamiento, y la
decisión debe ser siempre consensuada entre, al menos, un médico
intensivista y un neurocirujano.
Actualización en hemorragia cerebral espontánea
D. ESCUDERO AUGUSTO, L. MARQUÉS ÁLVAREZ Y F. TABOADA COSTA Med Intensiva. 2008;32(6):282-95
Recomendaciones AHA nivel de evidencia de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la retirada de medidas de soporte
Clase II
• 1. Se recomienda considerar un tratamiento agresivo completo durante las
primeras 24 horas y aplazar la decisión de «no reanimar» excepto en
pacientes no reanimables previamente (clase IIb, nivel de evidencia B).
Aunque se tome la decisión de no realizar una reanimación
cardiorrespiratoria los pacientes pueden recibir el resto de intervenciones
médicas y quirúrgicas que se consideren apropiadas.
Hemorragia Subarracnoidea
Aneurismatica
HSA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Etiología:
Aneurisma intracraneal (80-85%). Mal pronostico.
No aneurismática (10- 15%). Buen pronóstico.
Incidencia: 6 a 7 casos por 100.000 personas / año
Mortalidad: 10-15% antes de llegar al hospital
25% primeras 24 horas
50% en las dos primeras semanas
Prevalencia aneurismas: 2% adultos sin f. riesgo.
F.de riesgo: HTA, el tabaquismo, OH y cocaína ( 2/3).
No modificables (1/10)
Historia: < de 55 a. Cefalea brusca. 20% esfuerzo.
Las convulsiones son muy sugerentes.
Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con
hemorragia subaracnoidea espontánea
F. GUERRERO LÓPEZ, C.M. DE LA LINDE VALVERDE y F.I. PINO SÁNCHEZ
(*)
Med Intensiva. 2008;32(7):342-53
(**)
(*) Se añade un grado cuando hay una enfermedad sistémica importante (diabetes, hipertensión
arterial, aterosclerosis avanzada, EPOC), o cuando se diagnostica vasoespasmo por angiografía.
(**) Afasia y/o hemiparesia o hemiplejia.
Se considera buena situación clínica inicial a los grados I-III y mala situación a los grados IV-V.
Hunt-Hess Pronóstico a los 6 meses
Grado I y II
75 – 90% buena recuperación
Grado III
55 - 75% buena recuperación
15 – 30% estado vegetativo / muerte
Grado IV
30 – 50% buena recuperación
35 – 45% estado vegetativo / muerte
Grado V
5 – 15% buena evolución
75 – 90% estado vegetativo / muerte
RESUMEN Y PUNTOS CLAVE
1. - Actuación urgente.
2.-
Estabilizar sus funciones cardiovascular y respiratoria y traslado a un centro con
(Neurocirugía, Neurorradiología intervencionista y UCI Neurológicos).
3.-
Tratar el dolor, evitar factores causales de lesión cerebral secundaria e iniciar
administración de nimodipino precozmente. :
4.-
Administrar nimodipino (60 mg vía oral cada cuatro horas durante 21 días). Si no se
puede usar la vía enteral usar nimodipino intravenoso aumentando gradualmente
hasta 2 mg/h, evitando la hipotensión arterial
5.-
Se debe evitar la hipotensión y la hipovolemia desde los primeros momentos con
adecuada reposición de sueros salinos isotónicos.
6. - La TC es la prueba diagnóstica de elección.
7. - Si es posible angio-TC de polígono de Willis que definirá la presencia y características
de la mayoría de los aneurismas. Si el paciente está en situación de emergencia
neurológica por un gran hematoma con efecto de masa, con estas exploraciones de
calidad adecuada, puede someterse a cirugía.
AVC Isquémico
58,6/100.000 habitantes por año / 5.038 defunciones en
Catalunya (2002)
Coste y carga sociosanitarios
Cambios en las actitudes médicas
Fibrinólisis iv con t-PA dentro de las 3 h evidencia IA
Trombólisis < 5% en toda España (publicacion 2008)
CODI ICTUS
ATENCIÓ IMMEDIATA DELS PACIENTS AMB CLÍNICA
NEUROLÒGICA
1.- CONFIRMACIÓ ICTUS
2.- TE CRITERIS DE FIBRINÒLISI
Diagnòstic clínic d’infart cerebral
1. Dèficit neurològic mesurable i definit com a
alteració del llenguatge, funció motora, cognició,
mirada, visió i/o negligència.
2. Caracteritzat per l’inici sobtat de dèficit neurològic
agut i focal
3. Presumiblement causat per isquèmia cerebral,
després de excloure una hemorràgia en una TAC
cranial.
Criteris d'inclusió
Edat 18 - 80 anys.
Diagnòstic clínic d’infart cerebral causant
d'un dèficit neurològic mesurable i
definit.(1)
Excloure una hemorràgia en una TAC
cranial ( H. Bellvitge).
Inici del símptomes en les 6 hores prèvies.
Símptomes d’infart presents com a mínim
30 minuts i sense millora significativa
prèvia al tractament.
Els malalts han d'autoritzar el trasllat a
L’Hospital de Bellvitge.
Criteris d‘exclusió
• TAC amb hemorràgia intracranial (H.Bellvitge)
• Els criteris generals d'exclusió són:
• Símptomes isquèmics que han començat més enllà de les 6 hores
prèvies o quan l’inici del símptomes es desconegut.
• El dèficit neurològic lleu o la millora ràpida.
• Infarts greus, escala NIHS>25 punts ¡/o per les tècniques d'imatge
apropiades.
• Convulsió a l’inici de l’ictus.
• Símptomes suggestius d’hemorràgia subaracnoïdal, fins i tot amb TAC
normal.
• Adminístració d’heparina en les 48 hores prèvies i un temps de
tromboplastina parcial activada (-TTPA" excedint el límit superior del
normal del laboratori.
• Malalts amb històría prèvia d'infart cerebral i diabetis mellitus
concomitant.
• Infart: cerebral als 3 mesos previs.
• Recompte plaquetar inferior a 100.000/ mm3.
8. RESPECTO A LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
El proceso de donación y trasplante de órganos ha sido una de las
prioridades de nuestro sistema sanitario. Esta realidad no hubiera sido
posible sin la participación de los SMIC. En tanto que necesaria, la sociedad
reclama nuestra participación en todos los puntos del proceso: detección
de la muerte encefálica y por lo tanto del posible donante, la obtención del
consentimiento para la donación, el apoyo a la familia, el mantenimiento
del donante y en muchos casos en los cuidados inmediatos al paciente
trasplantado. En este sentido la SEMICYUC se compromete a seguir
trabajando junto con el resto de profesionales involucrados en esta labor a
seguir aportando su esfuerzo y capacidad científico-técnica
Criteris Generals d'exclusió a la DONACIÓ
1. Edat superior a 80 anys ( valoració individual)
2. Mort d’origen desconegut o d’etiologia no aclarida.
3. Neoplàsies malignes.
4. Virus de la Immunodeficiència Humana (HIV)
5. INFECCIÓ I SÈPSIA no controlada
6. Malalties sistèmiques amb afectació orgànica
7. Tractament amb hormona del creixement
8. Trasplantament de duramadre
Consorci
de l’Hospital
de la
Creu Roja
ORGANOS GENERADOS
1986-1996
L’Hospitalet de Llobregat
Corazón
Pulmon
Pancreas
Higado
Riñon
25
20
15
0
4
1
6
10
2
5
4
4
0
86
87
88
1
1
1
2
2
89
90
6
1
6
94
95
14
2
91
92
93
96
El primer objetivo de un hospital es prestar
todas las atenciones y medidas necesarias
para el restablecimiento de un paciente.
Pero, si un paciente pasa a situación de
muerte cerebral, el objetivo, también, del
centro es conseguir, si ese paciente es
donante potencial de órganos, poner en
disposición todas las medidas necesarias
para que dicho cadáver sea donante de
órganos