Download infecciones en cirugia

INFECCIONES EN CIRUGIA
INFECCIONES EN CIRUGIA
INTRODUCCION
1. El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente
desafiante, debido a que éstas condiciones con frecuencia
son emergencias con riesgo de vida se requieren intervención
operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía
electiva para enfermedades orgánicas subyacentes.
2. Como en las infecciones intra-abdominales, los patógenos
comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos
asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una
mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del
órgano en el cual fue realizada la cirugía.
INFECCIONES EN CIRUGIA
DEFINICION
En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee
Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la
probabilidad de infecciones de las heridas.
Limpia:
Herida planeada, cerrada de
manera Primaria, sin
rompimiento de la técnica
Estéril. Tasa 1.5%.
Limpia Contaminadas:
Caso no planeado rotura mínima
de técnica estéril. Tasa 7.7%.
DEFINICION
Contaminada:
Se encuentra inflamación no
purulenta aguda. Traumatismos
penetrantes menos de 4 horas.
Tasa 15.2%.
Sucia :
Se encuentra pus o abscesos,
perforaciones preoperatorios.
Tasa 40%
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN:
A.- FACTORES ENDÓGENOS
1. Edad
2. Enfermedad pre-existente
3. Diabetes sacarina
4. Obesidad
5. Duración de la hospitalización
6. Operación abdominales
7. Lesiones malignas
8. Infecciones en sitios remotos
9. Desnutrición
10. Tabaquismo
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA
INFECCIÓN:
B.- FACTORES EXOGENOS
1. Duración de la Operación
2. Perforación en los guantes
3. Procedimientos de urgencia
4. Contaminación por el aire
SINTOMATOLOGIA
Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo día
La fiebre primer signo
Dolor, inflamación, edema o tumefacción localizada
Abscesos localizados
DIAGNOSTICO
1. Antecedentes
:
Enfermedad asociada, historia
cuidadosa del acto quirúrgico.
2. Cuadro Clínico
:
Examen físico medio más simple
y efectivo.
3. Exámenes de Laboratorio
4. Exámenes Radiológicos
5. Biopsia.
TRATAMIENTO
Administración de antibióticos: En infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
Medidas higiénicas- dietéticas
Restitución de déficit proteicos y vitamínicos
Medicación antianémica
Terapéutica orientada y específica, según la localización
de la infección.
Tratamiento de shock si está presente
PREVENCION
1. Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento
de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y
sala de hospitalización.
2. Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos
3. Controlar la flora bacteriana de los órganos
4. Aislar los pacientes portadores
postoperatoria
de
una infección
5. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de
catéteres y sondas.
MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA
Identificar la infección en casos especiales como obesidad y
edad avanzada.
El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y
correcto drenaje de la herida infectada.
Si la infección es moderada o mínima quizá no sea
necesario la utilización de antibióticos.
Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada.
Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la
posibilidad de infección.
1. GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS
ABDOMINALES
La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 días.
Dolor se acentúa con edema y exudado seropurulento
parduzco que contiene burbujas.
Taquicardia intensa
Fiebre variable
Puede haber crepitación o no
Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica
Necrosis muscular extensas.
PREVENCION
Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.
Es valioso el tratamiento antibiótico temprano
Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin
limpieza quirúrgica adecuada
TRATAMIENTO
a. Quirúrgico : Es esencial
b. Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para
clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.
c. Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es
alérgico a la penicilina, administrar clindamicina o
metronidazol.
2.- FASCIITIS NECROTIZANTE
DEFINICION:
-Infección necrotizante o gangrenosa de etiologia tipicamente
polimicrobiana o mucormicotica, que en forma caracteristica produce
necrosis masiva de la fascia subcutánea con erosión de los tejidos
subdérmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo.
ETIOLOGIA:
-La infección puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, con
enfermedades degenerativas o malignas, en pacientes con antecedentes
de trauma, en pacientes postoperados, pero también puede ocurrir en
personas con trauma mínimo, después de inyecciones IM o después de
operaciones limpias.
CLASIFICACION
1. TIPO I: “gangrena sinergística”, causada por flora mixta,
tipicamente anaerobios y aerobios facultativos. Este es el
tipo más común.
2. TIPO II: La producida por estreptococo A, y por una
combinación de estreptococo A y estafilococo aureus.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Solo el diagnóstico precoz salva la vida del paciente.
Aparece dolor intenso, signos tóxicos.
Eritema y edema local, crepitación (por el gas en el TCS),
vesiculas cutáneas.
Diseminación del área de infección 3 cm. por hora.
MEDIOS AUXILIARES
“Signo del Estilete”: El estilete corre libremente en el TCSC.
Local: Tinción Graham de vesículas o zonas afectada, Biopsia
incisional por congelación.
Sistémicos: Hemocultivo seriado (2/día).
Radiología: en el 90% de casos es diagnóstica. Gas en el TCS
(25%).
RMN: es muy útil.
Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, CPK
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Celulitis
Mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa)
Miositis y otras celulitis por anaerobios.
TRATAMIENTO
Consta de tres pilares fundamentales:
A. Tratamiento Antibiótico
B. Tratamiento Quirúrgico
C. Tratamiento en Cámara Hiperbárica
A. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO :
TIPO I:
Primera elección:
Ampicilina / sulbactam 1,5gr c/8h EV +
Metronidazol 500 mg c/ 8h EV
Segunda elección:
Ciprofloxacino 400 mg c/ 12h EV +
Metronidazol 500 mg c/ 8h EV
TIPO II:
Penicilina G sodi 4’000,000 c/ 4h EV +
Clindamicina 600 a 900 mg c/8h EV
B. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Pocas entidades representan tan formidable desafio para un
cirujano.
 Solo el diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica radical
de urgencia, unidos a un excelente soporte de la función
orgánica en una buena unidad de cuidados intensivos, pueden
salvar la vida del enfermo.
 El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe ser
realizado sin consideraciones estéticas en el momento, por
cuanto se trata de un problema de vida o muerte.
MANEJO POSTOPERATORIO
 El paciente debe ser luego admitido en la UCI, para instaurar monitoria
fisiologica, bioquímica y microbiológica y un buen soporte orgánico.
 El uso de Nutrición Enteral Total o NPT debe ser considerado de
acuerdo a la gravedad del caso.
 El paciente debe ser reexplorado en SOP a las 24 horas con la
finalidad de detectar y eliminar focos residuales.
 Una vez que el proceso ha sido controlado, se realizan las curaciones
en hospitalización, hasta lograr cicatrización espontánea o preparar el
terreno para injerto u otros procedimientos de reconstrucción.
MANEJO EN CAMARA HIPERBARICA
Todo paciente con diagnóstico de fascitis necrotizante recibirá
tratamiento coadyuvante en cámara hiperbárica a pesar que su
uso es controvertido, pero razonable por todos los efectos que
brinda.
 Oxigeno al 100% a 2,5 o 3 Atm
 Duración: 90 minutos
 Número de sesiones: 10 a 20
 En Gangrena de Fournier reduce mortalidad del 42 al 7%
 En FN reduce mortalidad del 67% al 23%, además disminuye
número de debridaciones
3. DEHISCENCIA DE HERIDAS
ABDOMINALES Y EVISCERACIÓN
Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la
herida quirúrgica.
Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales
después de la rotura de todas las capas de la pared
abdominal.
La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los
procedimientos quirúrgicos abdominales.
FACTORES
1. FACTORES GENERALES DE RIESGO
 Poco frecuente en pacientes < de 30 años.
 Afecta al 5% de pacientes > de 60 años.
 Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresión,
ictericia, cáncer, abscesos y aquellos que reciben
corticoesteroides.
2. FACTORES LOCALES DE RIESGO
a. Cierre Adecuado:
 Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y
cerradas adecuadamente.
 Practicar incisión limpia
 Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos
 Colocar y atar correctamente las suturas
 Elegir material de sutura apropiado
2. FACTORES LOCALES DE RIESGO
b.- Presión intraabdominal:
 En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Ileo
 En EPOC hay de P.I.A., también obstrucción, obesidad, cirrosis.
c.- Curación deficiente de la herida:
Infección factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes.
Drenes y hematomas retrasan la curación.
La deshiscencia se observa entre el 5to y 8vo dia post –operatorio.
El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido sero
sanguinolento
 La dehiscencia sin evisceración se trata mejor curando la herida en
forma rápida y electiva.
 Es poco frecuente la recurrencia de evisceración
 Se reducen heridas incisionales en el 20%




Organismos del tracto gastrointestinal que son posible
causa de infeccion de herida
Lugar
Aerobios
Anaerobios
Boca y esófago
Estreptococo
Bacteroides,
peptoestreptococo,
fusobacteria.
Estómago
Bacilos entéricos Gram (-)
estreptococo.
Tracto biliar
Bacilos entéricos Gram (-)
enterococo.
Clostridium
Ileon y colon
Bacilos entéricos
Gram (-) B. Fragilis,
peptoestreptococo,
Clostridium
ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más
frecuentes
Antibiótico
Dosis
Vía
Aerobios Gram (+) y
Gram (-)
Cefazolina
1g
IV
Paciente alérgico o
gérmen resistente
Combinación para
aerobios y anaerobios
Gram (-)
Vancomicina
1g
IV
Clindamicina o
Metronidazol +
Aminoglucósido
( o su equivalente)
600 mg
1g
1,5 mg/kg.
IV
IV
IV
Agente único para
aerobios y anaerobios
Gram (-)
Cefoxitina
1g
IV
Absceso:
o Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la
desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación
dolorosa local.
o Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos,
se encuentran generalmente unidos a catgut o de seda con cierta cantidad de
pus teñido de sangre.
o No necesita tratamiento antibiótico.
Flemón:
o Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas
generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela
profunda
HERIDAS LAPAROTOMICAS
INFECCIONES ESPECIFICAS
FORUNCULO
 Absceso cutáneo más común
 Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes
 La forunculosis en adultos, jovenes y con cambios hormonales
 Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.
 Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo
1. Datos Clínicos:
 Producen dolor y prurito
 Los ganglios regionales están crecidos
 Hay necrosis sobre el absceso
2. Complicaciones:
 Flebitis supurativa
3. Tratamiento
 Incisión y drenaje
 Antibióticos
 En forúnculos recurrente
 La forunculosis asociada a acné responde a la
administración de TETRACICLINAS
ANTRAX
ABSCESO CUTÁNEO RARO
1.- Datos Clínicos:
Empieza por lo general como forúnculo, luego diseca la
dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles
conectados entre si.
 Un ántrax en la cara posterior del cuello, es visto en
diabéticos.
 Una fiebre y leve intoxicación.
 Ántrax es un problema grave que requiere cirugía
inmediata
ANTRAX
2.- Complicaciones
 Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede
producir abscesos epidurales y meningitis.
3.- Tratamiento
 Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia
hasta que las múltiples fístulas son extirpadas.
HIDRADENITIS
Infección cutánea de axilas e íngles.
Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.
Padecimiento crónico e inválidamente.
La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia
cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da
manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de
buena higiene.
LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos linfáticos
Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas
rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.
El streptococus es el organismo causante
Tratamiento antibiótico
LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con
infecciones virales de la parte alta del aparato
respiratorio.
La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones
con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y
puede evolucionar a un absceso profundo del cuello
Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina
en casos graves.
GRACIAS