Download Pvcia Santa Fé - Red Argentina de Salud

NUEVO
MANUAL OPERATIVO
2003-2004
DE LA RED ARGENTINA DE SALUD
Este es un Manual Electrónico . Contiene un indice tematico y
el desarrollo de los temas prinicipales .
Periodicamente , cada una de las filiales recibirá
actualizaciones a los fines de reemplazar la version
antigua .
las
mas
Los temas incorporados al Manual son aquellos que han sido
aprobados por el Comité, el
Plenario o el Consejo de
Administración del Fondo Solidario.
Si usted desea proponer modificaciones o la incorporación de
un tema determinado , puede hacerlo por vía telefónica, fax o
correo electrónico.
Adicionalmente , recibirá en forma electrónica y con frecuencia
trimestral, un listado actualizado de las filiales de la Red.
Muchas gracias
Asesoria Técnica
1
INSTITUCIONALES
PRESENTACION
NUESTRA MISIÓN
AUTORIDADES
PRE PAGOS INTEGRANTES
SECRETARÍA
SEDE CENTRAL
SEDE CORDOBA
INTERNET Y LA RED ARGENTINA DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE INFORMACION 0800
ACTUALIZACION DE DATOS DE LAS FILIALES
HORARIOS DE COMUNICACIONES ENTRE PRE-PAGOS
NORMAS DE IMAGEN
LOGO UNIFICADO DE LA RED
NORMAS PARA LA TARJETA UNIFICADA
NORMAS DE IMAGEN DE LAS FILIALES
TEXTO DEL MANUAL DEL USUARIO DE LA RED
COBERTURASY COSEGUROS EN LA RED
ATENCION DE PACIENTES EN EXTRAÑA JURISDICCION
AUTORIZACION AUTOMATICA DE PRESTACIONES MENORES
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
ODONTOLOGIA EN LA RED
COSEGUROS Y COBERTURAS EN DESTINO
ACCESIBILIDAD DIRECTA
CENTROS DE ATENCION Y CONVENIOS
FUNCIONES CENTRAL DE LLAMADAS 0-800 RAS
FUNCIONES OTROS CENTROS REGIONALES DE 24 HS
TARJETA DORADA SOL
CONVENIO UNIMED MERCOSUL
CIRCUITOS ADMINISTRATIVOS Y DE AUDITORIA
DOCUMENTACION PARA EL COBRO DE PRESTACIONES EN TRANSITO
AUDITORIA EN TERRENO DE PACIENTES INTERNADOS EN TRANSITO
AUDITORIA POSTERIOR DE PRESTACIONES EN TRANSITO
LIQUIDACION Y PAGO DE LAS PRESTACIONES
MONTOS A ABONAR Y CONFECCION DE CHEQUES
LA MORA EN PAGOS DE PRESTACIONES EN TRANSITO
MODELOS DE AUTORIZACIONES PARA AFILIADOS EN TRANSITO
AUTORIZACION PARA BENEFICIARIOS EN TRANSITO
AUTORIZACION AFILIADOS CON RESIDENCIA TEMPORARIA
AUTORIZACION PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
AUTORIZACION PARA PRESTACIONES PROGRAMADAS
AUTORIZACION VIA TEL-FAX DE PRESTACIONES
RESPONSABILIDAD DE LOS PRE PAGOS EN LAS AUTORIZACIONES DE LAS
INTERPRESTACIONES
2
MANUAL OPERATIVO 2003-2004
RED ARGENTINA DE SALUD
Presentacion
La Red Argentina de Salud nace luego de deliberaciones y planificaciones que insumieron
esfuerzo y voluntad cooperativa, para hacer compatibles entre sí sistemas e idiosincrasias tan
distintas como las que presiden las formaciones y estatutos de entidades de todo el país, y de
las distintas Federaciones Médicas confluyeron en la COMRA -Confederación Médica de la
República Argentina-.
Esta Entidad, de grado superior, fomentó desde un principio la
edificación de lo que hoy es esta realidad que llamamos Red Argentina de Salud -RAS-.
Las Federaciones Médicas regionales, al crear sus sistemas prepagos médico-gremiales,
actuaron movidas por el impulso de solidaridad y cooperación con la comunidad médica, la
cual, a pesar de ser la guardiana de la salud de la nación, más de una vez se encuentra ella
misma desprotegida ante la enfermedad y la necesidad de cuidados que impliquen medicina
integral de avanzada.
Aisladas entre sí, esas entidades no podían garantizar a sus afiliados el logro de fines tan
altos: es evidente la disparidad de medios en que se encuentran los diversos centros
sanitarios y poblacionales de la República. Y sobre todo que incluya los costosos tratamientos
de alta complejidad o los centros médicos que cuentan con los avances más notables en
cuanto a tecnología médica.
Solamente la cooperación y la construcción de un sistema nacional de medicina privada con
espíritu solidario podía lograrlo. Y ese sistema existe, a partir de la constitución plena de la
Red Argentina de Salud, superando todo precedente de menor alcance o de menores
posibilidades de desarrollo, porque la consolidada RAS es un emergente de la coordinación de
los sistemas de medicina prepagos dependientes de las Federaciones Médicas de todo el
país.
Con el nivel de eficiencia de la medicina privada, con la vocación de solidaridad de las
organizaciones médico-gremiales, con la inigualable solidez que le dan sus entidades
integrantes, y con el respaldo de la COMRA, la Red Argentina de Salud es la creación más
audaz y abarcadora en materia de cobertura nacional de medicina privada que se haya dado
en nuestro país y se ha constituido en un icono en la historia de asistencia de salud del pais.
3
NUESTRA MISIÓN
La misión fue determinada por consenso entre los participantes de la ACE-RED en base a
mecanismos democráticos . Las consignas principales son :
Brindar cobertura en tránsito a los Afiliados
Agregar valor a las marcas regionales y brindar servicios a los prepagos integrantes
Brindar un Fondo Solidario de Alta Complejidad y Alto Costo
NUESTRAS AUTORIDADES
Presidente
Dra. Griselda A de Cabrera
Federación Médica Gremial de Correintes
Junin 766 - Corrientes
Tel.: 03783-430539
[email protected]
Secretaria General
Dra. Marta E. Ríos
Federación Médica Gremial de la Capital Federal
FEMEDICA
Hipólito Yrigoyen 1124
Tel.: 011- 4370-1700
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
[email protected]
Secretario de Actas
Dr. Armando F. Mendoza
Federación Médica Gremial de San Luis
FEMESA Salud
Colón Nº 1367 - San Luis
Telefax: 02652 - 441189
[email protected]
Secretario de Convenios
Dr. Armando M. Gurini
Colegio Médico de La Pampa
SIMEPA
Av. San Martín Nº 655 - (6300)
Santa Rosa - La Pampa)
Tel.: 02954 - 431761
[email protected]
4
Secretario de Hacienda
Dr. Alejandro M. Ruiz Díaz
FEMESFE
CENTRO ASISTENCIAL MEDICINA PREPAGA
Av. Mitre Nº 111 - Rafaela - Santa Fe
Tel.: (03492) 434357/ 432881 - Fax. 423128
[email protected]
Vocal 1º
Dr. Pedro D. Robert
Federación Médica de la Pcia. de Bs. As.
FEMEBA SALUD
Calle 54; Nº 920 - La Plata
Pcia. de Buenos Aires
Tel.: 0221-4256640 al 46
[email protected]
Vocal 2º
Dr. Félix A. Ortega
CAMI SALUD
Iturraspe Nº 1957
San Francisco - Pcia. de Córdoba
Tel.: 03564-420711 - Fax: 423746
[email protected]
Vocal 3º
Dr. José H. Cano
Colegio Médico de Jujuy
COSALUD
San Martín 1118 - 4600 - San Salvador de Jujuy
Tel.: (0388) 4235025 - Fax: 4232919
[email protected]
Vocal 4º
Dr. Raúl Porcel
SAMI MAR DEL PLATA
San Luis 1978 - Mar del Plata
Pcia. Buenos Aires
Tel.: 0223 - 4922040/46 - Fax: 4933067 / 4912671
[email protected]
ESTE MANUAL ES ELABORADO POR EL CUERPO TECNICO DE LA RED ARGENTINA DE
SALUD
Dr Enrique De Michele – Cirme Salud – Entre Ríos - Artusi 598- (CP 3260) - C del Uruguay
( E Ríos ) 03442 432925 – 03442 15640985 – [email protected]
Lic Alejandra Bozzani – Femédica – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – 011 4370 1700 –
Hipolito Irigoyen 1124 – [email protected]
5
Pre pagos integrantes de la RED ARGENTINA DE SALUD
FEMEDICA . Capital Federal y Delegaciones.
ASOME . La Plata Pvcia de Bs. As.
CIMESAN SALUD .SAN NICOLAS . Pvcia. Bs. As
FEMEBA SALUD . 114 Delegaciones . Pvcia Bs. As
OSMEBA SALUD . La Plata . Pvcia de Bs. As.
FEMEBA – OSMEBA SALUD . QUILMES Y 3 DELEGACIONES . Pvcia Bs As
OSMECON SAMI SALUD. Adrogue - Alte. Brown y 7 delegaciones. Pvcia Bs As.
O.S.A.M. – SALUD Pergamino y 4 delegaciones . Pvcia. Bs.As.
PILAR SALUD . PILAR y 3 delegacion .Pvcia. de Bs As
SAMI – BRAGADO .Bragado Pvcia Bs As.
SAMI TOTAL . Bahia Blanca y delegaciones -Pvcia. Bs. As.
SAMI 25 DE MAYO . 25 DE MAYO . Pvcia. de Bs As
CAMI TANDIL . Tandil .Pvcia Bs.As.
OSMECON – INTERMED . San Martín y 2 delegaciones . Pvcia. Bs.As
SAMI LUJAN Luján. Pvcia Bs.As.
SAMI MAR DEL PLATA . Mar del Plata y dos delegaciones. Pvcia.Bs.As.
CAMI SALUD SAN FRANCISCO . San Francisco y 11 delegaciones Pvcia.Cordoba
MUTUAL MEDICA RIO CUARTO . Rio Cuarto y 31 delegaciones.Pvcia Cordoba
S.O.S. SALUD. Villa Maria y 14 delegaciones . Pvcia Cordoba
COSAMA . Marcos Juárez y 4 delegaciones - Pcia. De Córdoba
COMECOR SALUD .Corrientes y 9 delegaciones . Pvcia Corrientes
NUESTRA MUTUAL. Resistencia - Pcia. Chaco
A.M.I. Trelew Y 3 delegaciones . Pvcia Chubut
MEDISUR . Puerto Madryn .Pvcia Chubut
SIMA cOMODORO RIVADAVIA . Pvcia.Chubut
CIRME SALUD ENTRE RIOS . 15 cabeceras y 27 subfiliales – Pvcia Entre Rios
FEMEFOR SALUD . Formosa y 3 delegaciones – Pvcia Formosa
COSALUD . Jujuy y 4 delegaciones - Pvcia Jujuy
SIMEPA . Santa Rosa y 22 delegaciones . Pvcia La Pampa
SISCOM S. A. La Rioja . Pvcia La Rioja
CIMESA . MENDOZA y 5 delegaciones . Pvcia de Mendoza
CIMESA. SAN RAFAEL y 2 delegaciones – Pvcia de Mendoza
COBIME SALUD . San Martín y 3 delegaciones . Pvcia Mendoza
IAMIP - MEDISUR S.A. (IAMSA) . Posadas y 25 delegaciones . Pvcia Misiones
MEDISALTA . Salta y 5 delegaciones . Pvcia Salta
.
. Pvcia San Juan
.. Pvcia San Luis
.. Pvcia San Luis
.. Pvcia Santa Fé
.. Pvcia Santa Fé
.. Pvcia Santa Fé
.. Pvcia Santa Fé
.. Pvcia Santa Fé
.. Pvcia Santa Fé
.. Pcia.Sta Fe
. - Pcia. de Santa Fe
. . Pcia. Sta Fe
. – Pvcia. Santa Fe
. (Pcia. de Santa Fe)
... Stgo del Estero
6
SEDE CENTRAL
Y SECRETARíA
DE LA
RED ARGENTINA DE SALUD
Coordinacion General Oficina Central RAS : Dra Marta Rios
Secretaría :
SRA MERCEDES
SRA MARIA INES
SR AGUSTIN GIOVANETTI
SRTA ADRIANA
Lunes a viernes
9 A 18 HS
TELEFONOS : 011 - 4383 - 5511 / FAX :
01 - 4383 - 8396
E – MAIL DE COMRA : redargentina@uolsinectis .com.ar
Condominium : 011 -4383 - 8414
BELGRANO 1235 – CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
( CP 1093 )
Confederacion Medica de la Republica Argentina
SEDE CORDOBA
Centro Administrativo de Atención RAS-Córdoba
Domicilio: Calle Deán Funes N° 957 - (5000) Córdoba
Referente Administrativo: Sra. Cristina Giusti
Auditores Médicos: Dres. Gustavo Brouwer de Koning y Josefa Corcoba
Horario de atención: 9:00 a 17:00 hs.
Telefonos : 0351- 4283079 ( teléfono y fax) 0351- 4270295
E-mail: [email protected]
7
INTERNET Y LA RED ARGENTINA DE SALUD
PAGINA WEB DE LA RED
SITE : www.redcomra.com.ar
La pagina Web oportunamente diseñada, presenta una portada de bienvenida y VARIAS
opciones a saber :
a) autoridades
b) caracteristicas generales del sistema
c) afiliaciones y convenios ( como afiliarse ? como hacer convenios con la Red ? )
d) filiales y subsedes
e) correo electronico para contacto
f ) area de acceso reservado para las filiales
g) otros temas de interes
Las paginas de cada subsede deberán tener una portada con el logo de la Red y el logo
local, y brindar facilmente la opcion de busqueda de ciudades por orden alfabetico, incluyendo
direccion , telefono y centro de 24 hs de atencion de cada ciudad. El resto de la pagina
regional es arbitrio de cada filial.
También , por esta via se podrá disponer de los archivos de todos los logos, diseño grafico en
comun, grillas, mailings, autoadhesivos, etc. de manera de generar ahorros en diseño grafico a
las filiales y tener una imagen realmente unificada.
La operacion del correo electronico lo haran Mercedes y Agustin desde la Secretaría de la
Red. La direccion actual es [email protected]
MECANICA PARA MODIFICACIONES EN LA PAGINA WEB
A) LAS SOLICITUDES DE MODIFICACIONES DE DATOS , TALES COMO
DIRECCIONES ,
TELEFONOS, AUTRORIDADES DE LAS FILIALES Y EN
GENERAL DATOS ADMINISTRATIVOS , seran receptados en la central de la Red
Argentina de Salud, y concentrados por el Señor Agustin , quien actualizara su
propia base de datos y enviara a los webmaster . El señor Agustin llevará un listado
de las actualizaciones solicitadas y efectuadas , informando al Cuerpo Tecnico las
novedades.
B) LAS SUGERENCIAS DE MODIFICACIONES DE CARÁCTER ESTRUCTURAL
DE LA PAGINA, seran receptadas en la Sede Central y enviadas al Cuerpo
Tecnico , quien las analizara y autorizara los cambios a los webmasters . Esto con
el fin de aunar criterios y evitar que se pierda efectividad para obtener los objetivos
que se han fijado para la pagina.
8
CENTRO NACIONAL DE INFORMACION
La Red cuenta con un Centro Nacional de Informacion al
Beneficiario con linea telefonica gratuita para pacientes en transito
y para la orientacion del usuario en las urgencias o informacion
fuera de su pre-pago de origen. Funciona las 24 hs en sede de
Femedica, en Capital Federal.
El Servicio del Informacion al Beneficiario brindara informes
acerca de los Centros de Atencion en todo el país y en la Capital
Federal.
El servicio funciona brindando la informacion necesaria, referida a
la atencion de 24 hs oportunamente solicitada. Es imprescindible
que cada filial mantenga actualizada su informacion al Servicio de
Información del Usuario.
Su numero es : 0 - 800 - 333 - 3169
Recordamos especialmente que esta linea telefonica solo adebe
ser utilizada por el afiliado que encontrandose en transito fuera de
su lugar de origen por razones de emergencia de salud, y no sepa
donde concurrir.
( esta línea no es para tramites administrativos de la Red
.!!!)
Desde un teléfono celular esta línea puede ser inaccesible, por lo
que hay un Telefono alternativo de Femedica para Urgencias en
Capital Federal ( funciona 24 hs los 365 dias del año) :
011-4370-1700
9
ACTUALIZACION DE DATOS DE LAS FILIALES
Todos los datos de las filiales (dirección - telefonos - fax - horarios-,
etc), deben mantenerse actualizados.Es muy importante contar con
nombres de referentes en cada localidad, a los efectos de
solucionar problemas desde el 0-800 de la Central Nacional de
Informacion. Enviar estos datos a Secretaría de la Red (Mercedes María Ines – Adriana)
a los fines de centralizarlos y luego
remitirlos a todas la filiales.
Es imprescindible enviar a la Secretaría los datos de las clinicas
prestadoras de urgencias, o nombres de referentes o personas a
quien recurrir para el caso de necesidades de atencion nocturna en
transito. Adicionalmente se debe enviar a las clinicas prestadoras
de urgencias, un instructivo al respecto, sobre como manejarse
para el caso de afiliados con el carnet de La Red.
HORARIOS DE COMUNICACIONES ENTRE PRE-PAGOS
Dada la dispersion de horarios de trabajo a traves de todo el pais,
se utilizara el horario de 9 a 12 hs para comunicaciones entre prepagos.
10
LOGO UNIFICADO DE LA RED
Dada la necesidad imperiosa de
imponer una imagen unica de La
Red en todo el pais, respetando
a su vez las necesidades de
cada region en cuanto al
posicionamiento de su producto,
el Plenario de la Red ha resuelto
que todas las filiales deben
incorporar el logo de La Red a
su imagen regional en una
unica grafía.
LOGO DE LA RED
LOGO
REGIONAL
Esta conversión podrá hacerse
en forma paulatina, sin
desaprovechar el material ya
impreso en cada filial, pero se
ha decidido que deberá ser
definitiva para el 1 de enero de 1999.
Se sugiere usar todo el tiempo disponible para el proceso gradual y progresivo de conversión.
Debe destacarse que La Red ha sido catalogada como uno de los tres elementos mas
importantes en la venta (los otros dos son el vademecum abierto y el servicio de emergencias
incorporado a la cuota).
Por esta razón, deberíamos usar con toda su potencialidad este elemento de venta.
Este reciclaje del logo ya fue puesto en marcha en la mayoria de las filiales no observandose
que haya provocado perjuicio alguno, sino mas bien una potenciacion de la capacidad de
ventas.
Se proveyó desde el Comité la imagen digitalizada del logo aprobado.
USTED PUEDE SOLICITARLO GRATUITAMENTE POR SECRETARÍA
APROBADO 11 de diciembre 1997
PLENARIO DE LA RED ARGENTINA DE SALUD
11
NORMAS PARA LA TARJETA UNIFICADA
DE LA RED ARGENTINA DE SALUD
MANUAL OPERATIVO – RED ARGENTINA DE SALUD
1) CONCEPTOS CENTRALES DE GRAFICA
Arriba, a la izquierda, la tarjeta de tener el logo de la Red, fondo verde trazos
blancos, como presencia importante, el cuadro con el fondo azul donde estará
inserto el logo regional en segundo plano, tal como se definio en "Logo de la
Red".
A la derecha habra lugar para reafirmar el logo regional aislado (sin el logo de
la Red) y contemplar futuras eventuales alianzas con bancos, tarjetas de
credito, OOSS, etc.
El diseño grafico DEL LOGO DE LA RED SE ENTREGA GRATUITAMENTE
DESDE LA RED ARGENTINA DE SALUD . Cada pre pago local aportar las
modificaciones al logo regional; según su propio diseño grafico .
2) CONCEPTOS CENTRALES SOBRE LA INFORMACION QUE CONTIENE
LA TARJETA
Los pre pagos que no deseen o no puedan usar por ahora la TARJETA
UNIFICADA DE LA RED , continuaran con su tarjeta original, entregando
EVENTUALMENTE una segunda tarjeta a los afiliados con estas
12
caracteristicas , a los efectos de la circulacion en la Red. Tambien, cuando la
impresión personalizada es plana ( Y NO CON RELIEVES ) , pueden usarse
hasta 4 renglones. Los dos de arriba según la necesidad del prepago y los dos
de abajo tal como indica este manual
Esta tarjeta es diseñada de manera que quienes quieran usar esta opcion
como unica tarjeta ( o reconvertirse ), puedan ver satisfechas todas las
necesidades que provoca el manejo local y el transito .
El sistema de numeracion de las tarjetas incluye :
Indicacion sobre
PRESTACIONES
el
nivel
de
AUTORIZACION
AUTOMATICA
DE
Contar con una informacion lo suficientemente amplia como para permitir
tambien el manejo local y facilitar la reconversion de tarjetas de los pre pagos
que quieran hacerlo
Facilitar la IDENTIFICACION Y ORIGEN DEL AFILIADO a los efectos de la
facturacion de interprestaciones
Solo los dos ultimos renglones de la tarjeta son definidos en este manual, y
son los que identifican al afiliado por nombre y numero. (las dos rayas de abajo
en el modelo)
LA ANTE-ANTEPENULTIMA, Y LA ANTEPENULTIMA LINEA
( son
opcionales , pueden usarse o no , según los problemas operativos de cada
pre paga, o puede usarse para identificar EL NUMERO de una tarjeta de
credito , vencimientos, etc .
La ANTEULTIMA LINEA de la tarjeta constara de 23 digitos a, saber:
DIGITOS 1 al 23
APELLIDO Y NOMBRE DEL AFILIADO
LA ULTIMA LINEA (línea inferior de la tarjeta, 23 dígitos) se compondrá de la
siguiente manera:
DIGITOS 1-2-3
DIGITO 4
DIGITO 5
DIGITO 6
DIGITO 7-8-9-10-11-12-13-14
DIGITO 15
DIGITO 16-17
DIGITO 18
DIGITO 19
DIGITO 20
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NUMERO PRE PAGO Y CIUDAD
LIBRE
NIVEL AUTORIZACION AUTOMATICA
LIBRE
NUMERO PURO DE AFILIADO TITULAR
LIBRE
GRADO DE PARENTESCO
LIBRE
DIGITO VERIFICADOR
LIBRE
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DIGITO 21-22-23
: LETRAS DEL PLAN
EJEMPLO :
Antepenúltimo renglón: Venc. 05/2005
Anteúltimo renglón: DE LA REDARG MERCEDES A
Ultimo renglón:
510 2 10685712 01 7 MGR
Significa que el Afiliado MERCEDES A DE LA REDARG , CUYA TARJETA
VENCE EN Mayo 2005 ( 05/2005), de Cimesa Mendoza ( 510 ) , tiene
autorizadas prestaciones en la Red en forma automática hasta el segundo
nivel ( 2) , su numero de titular ES 10685712 , es la esposa del titular (01) y
su plan es un Magister (MGR).
El (7) es un dígito verificador
A) CODIFICACION NUMERICA DE LOS PRE PAGOS
(para prever eventuales situaciones futuras, se incluyen por ahora los que
algunas vez fueron socios de la RED y quienes están tratando convenios
actualmente)
BUENOS AIRES (intervalo desde el 001 al 200)
100 FEMEBA SALUD
160 SAMI SALUD AYACUCHO (reservado)
165 SAMI TOTAL BAHIA BLANCA
167 SAMI TOTAL PUNTA ALTA
170 SAMI BRAGADO
171 CIRCULO MEDICO QUILMES
173 SAMI 25 DE MAYO
174 CIRCULO ALMIRANTE BROWN
175 OSMECON INTERMED CASEROS
177 OSEMCON INTERMED SAN MARTIN si
178 OSMECON SAN ISIDRO
180 OSMECON INTERMED CIUDADELA
183 OSMECON INTERMED VILLA BALLESTER
185 SUMEDICO ESCOBAR
186 SAMI LUJAN
187 PILAR SALUD PILAR
190 ASOME LA PLATA
193 CIMESAN SAN NICOLAS
195 SAMI MAR DEL PLATA
197 OSAM PERGAMINO
198 CAMI TANDIL
200 AMI ZARATE (reservado)
14
CAPITAL FEDERAL (intervalo desde el 201 al 225)
201 OFICINA DE LA RED ARGENTINA DE SALUD (reservado)
210 FEMEDICA
CATAMARCA
(intervalo desde el 226 al 250)
230 SIS CAT (reservado)
240 PREMEDICA (reservado)
CORDOBA
251
255
260
265
270
275
286
(intervalo desde el 251 al 300)
OFICINA DE PRE PAGOS CORDOBA
SOS VILLA MARIA
COOPERATIVA MEDICA RIO CUARTO
CAMI SALUD SAN FRANCISCO
FEMECO SS CORDOBA
PREVIMED 3 CARLOS PAZ (reservado)
MARCOS JUAREZ COSAMA
CORRIENTES
(intervalo desde el 301 al 325)
310 COMECOR CORRIENTES
CHACO
(intervalo desde el 326 al 350)
330 FEMECHACO SALUD (reservado)
350 NUESTRA MUTUAL
CHUBUT
355
360
365
370
375
AMI TRELEW
SIMA COMODORO RIVADAVIA
AMI ESQUEL
MADRYN MEDISUR
AMI RAWSON
ENTRE RIOS
376
377
( intervalo desde el 351 al 375)
(intervalo desde el 376 al 400)
COLON
CONCEPCION DEL URUGUAY
15
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
390
391
392
393
394
395
CONCORDIA
CHAJARI
CIRME CENTRAL
DIAMANTE
FEDERAL
FELICIANO
GUALEGUAY
GUALEGUAYCHU
LA PAZ
NOGOYA
PARANA
ROSARIO DE LA TALA
VICTORIA
VILLAGUAY
SAN SALVADOR
ISLAS
FORMOSA
( intervalo desde el 401 al 425)
420 FEMEFOR FORMOSA
JUJUY
(intervalo desde el 426 al 450)
440 COSALUD JUJUY
LA PAMPA
(intervalo desde el 451 al 475)
460 SIMEPA LA PAMPA
LA RIOJA
( intervalo desde el 476 al 500 )
480 SIS LA RIOJA
MENDOZA
( intervalo desde el
501 al 525 )
510 CIMESA MENDOZA
515 CIMESA SAN RAFAEL
520 COBIME SAN MARTIN MENDOZA
MISIONES
( intervalo desde el
526
al 550)
16
530 IAMSA MEDISUR MISIONES
NEUQUEN
( intervalo desde el
551
al 575)
560 SU SALUD NEUQUEN ( reservado )
RIO NEGRO
( intervalo desde el
576
al 600)
580 MEDISUR RIO NEGRO ( reservado )
SALTA
( intervalo desde el
601
al 625)
610 MEDISALTA
SAN JUAN
( intervalo desde el
626
al 650)
630 COL MED SAN JUAN
SAN LUIS
660
670
( intervalo desde el
651
al 675)
FEMESA SAN LUIS
FEMESA VILLA MERCEDES
SANTA CRUZ
( intervalo desde el
676
al 700)
680 SUMA SANTA CRUZ ( reservado )
SANTA FE
( intervalo desde el
701
al 750
701 OFICINA DE PRE PAGOS ROSARIO
702 CONVENIO O.S.P.A.C.
705 SOMEDIC SANTA FE ( reservado )
715 AMC CASILDA
720 AGM SAN JUSTO
725 MAS SAN JORGE
730 SM ESPERANZA
735 FESALUD RECONQUISTA
740 CENTRO ASISTENCIAL RAFAELA
743 NUEVE DE JULIO SALUD TOSTADO
745 AMR SALUD ROSARIO ( reservado )
746 SAN JERONIMO SALUD CORONDA
17
747 PROMEDIC VENADO TUERTO
750 OMAR RUFINO
SANTIAGO DEL ESTERO( intervalo desde el
751
al 775)
760 CELSO SANTIAGO DEL ESTERO ( reservado )
770 SIPRECO SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO ( intervalo desde el
756
al 775)
Sin pre pagos
TUCUMAN
( intervalo desde el
776
al 800)
780 COL SALUD TUCUMAN ( reservado )
B) CODIFICACION DE LOS NIVELES DE AUTORIZACION AUTOMATICA
1 - PRIMER NIVEL DE AUTORIZACION AUTOMATICA
( Todos los afiliados de la Red gozan de este nivel de autorizacion automatica )
Emergencias y Urgencias medicas , bioquimicas y odontologicas
Prestaciones ambulatorias menores de 100 $ cada una y hasta 200 $ en total ,
siempre que esten inlcuidas en el PMO.
Internaciones de urgencia ( Apendicitis-Fracturas-Partos inminentes, etc )
2 - SEGUNDO NIVEL DE AUTORIZACION AUTOMATICA
Emergencias y Urgencias Médicas y Odontologicas
Todo lo ambulatorio Nomenclado e incluido en el PMO desde 100 $ por
practica y hasta 2000$ en total
Internaciones de Mediana Complejidad NOMENCLADAS E INCLUIDAS EN EL
PMO , urgencias y programadas ( Vesicula, Hernioplastias , Partos, Fracturas
, Ciruga ocular programada , etc ) hasta aproximadamente 2000 $
3 - TERCER NIVEL DE AUTORIZACIONES
Todo , excepto alta complejidad quirurgica y NO NOMENCLADAS GRANDES
( tipo eximer laser, litotricia, etc ) hasta aproximadamente 8000 $, incluidas en
el PMO
18
4 - CUARTO NIVEL DE AUTORIZACIONES
Todas las prestaciones incluidas en el PMO , hasta aproximadamente 15000 $
.
C) CODIFICACION DE AFILIADOS
Se disponen 8 codigos para el numero de afiliado titular. ESTO GARANTIZA
ABARCAR
CIEN
MILLONES
DE TITULARES EN CADA CIUDAD
CABECERA DE CADA PROVINCIA y/o permite usar el numero de
documento para quien asi lo desee. Los numeros de la izquierda que no se
usen serán reemplazados por ceros ( Ejemplo 00078684) .
D) CODIGOS DE GRADOS DE PARENTESCO
00 TITULAR ( masculino o femenino )
01 CONYUGE ( masculino o femenino )
02 al 20 HIJOS
21 en adelante ADHERENTES
( entiendese por adherentes a todo miembro del grupo afiliado que no sigue la
línea padre/madre/hijos. Ej: yerno, abuelo, tio, sobrino)
E ) CODIGO VERIFICADOR
Es un numero para uso discrecional de cada pre pago, cuyo resultado es una
combinacion matematica de los anteriores y que tiene por objeto cumplimentar
normas de seguridad de las tarjetas. Este numero no tiene significado alguno a
los efectos del manejo de pacientes y la combinacion debe ser determinada
por cada pre- pago. Si no se usara sera reemplazado por un cero ( 0 )
F ) CODIFICACION DE PLANES
Planes de la Red
Codigo
BASIC
BASIC PLUS
JUNIOR
SENIOR
MAGISTER
MAGISTER 100
PLAN OSPAC
PLAN PMO(estricto)
OTRO PLAN LOCAL
BAS
BSP
JNR
SNR
MGR
MGT
SPC
PMO
( __ __ __ )
19
Planes locales: es imposible codificar todos los planes que hay en los 60 prepagos. Por esta razón, si un pre-pago no puede o no desea adaptarse a los
planes de la Red, utilizará estos dígitos para la identificación del plan tal como
se hace habitualmente en el pre-pago local, pero ahora tratando que sea con
TRES NUMEROS o UNA LETRA Y DOS NUMEROS , que cada pre-pago
determinará, evitándose confusiones con los planes de la Red ( que se
identifican con letras ).
A los fines del resto de la Red, lo que importa es el NIVEL DE
AUTORIZACION AUTOMATICA OTORGADO, que figura en el ultimo renglón,
inmediatamente a la derecha del código del pre-pago.
20
NORMAS DE IMAGEN DE LA RED
PREMIOS POR CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE IMAGEN
CARTEL EXTERIOR COMO USAR LA RED EN TRANSITO - URGENCIAS
TARJETA DE SERVICIOS
VOLANTE "COMO UTILIZAR LA RED"
LOGO UNIFICADO EN ORDENES
LOGO UNIFICADO EN PRO FORMAS DE DERIVACIONES
LOGO UNIFICADO EN PAPEL PARA CARTAS Y SOBRES
LOGO UNIFICADO EN EL CARNET DE AFILIACION
LOGO UNIFICADO EN LOS RECETARIOS DE MEDICAMENTOS
LOGO UNIFICADO EN EL FOLLETO CENTRAL DE PROMOCIÓN
LOGO UNIFICADO EN LA CARPETA CENTRAL DE PROMOCIÓN
LOGO UNIFICADO EN LAS GRILLAS DE PRESTACIONES DE CADA PLAN
LOGO UNIFICADO EN LOS REGLAMENTOS DEL BENEFICIARIO
LOGO UNIFICADO EN LA CARTELERÍA EXTERIOR DE LA ENTIDAD
LOGO UNIFICADO EN LA CARTELERIA INTERIOR
TAPA DE LA FICHA DE UNICA DE INTERNACIÓN DE LA RED
USO DE COLORES EXTERIORES
USO DE LOS COLORES INTERIORES
DISTRIBUCION A LAS FILIALES DEL MANUAL OPERATIVO
21
PREMIO POR CARTEL PARA VISION EXTERIOR
COMO USAR LA RED EN TRANSITO - URGENCIAS
Premio: 0, 2 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos para obtener el premio: será solicitado por nota, acompañado de las fotos de cada
filial donde se ha cumplimentado.
Para el caso que no se hubiera cumplimentado en todas las filiales se otorgara un descuento
porcentual según la cantidad de filiales denunciadas.
Renovación: anual
CARACTERISTICAS DEL CARTEL
El Cartel debe tener fondo blanco , un ancho entre 35 y 50 centímetros. El desarrollo vertical
dependerá de la cantidad de información que se coloque en el mismo
En el extremo superior derecho, el logo de la Red (VERDE CON LETRAS BLANCAS) con un
mínimo de 25 cm por lado.
En el extremo superior izquierdo la leyenda " ATENCION DE 24 HORAS "
completando el espacio superior, letras negras
En renglones sucesivos
El NOMBRE de la / las Instituciones de 24 hs de atención (fondo verde, letras blancas) y los
servicios que brindan usando algunas de las siguientes palabras: GUARDIA GENERAL,
GUARDIA PEDIATRIA, TERAPIA, TERAPIA NEONATAL, MATERNIDAD, CIRUGIA, CLINICA
, ESPECIALIDADES (letras rojas mayúsculas)
La dirección y teléfonos actualizados (letras negras mayúsculas) de esas instituciones.
En la parte inferior
"TELEFONOS PARA INFORMES "
EL TELEFONO O800 CENTRAL NACIONAL
UN TELEFONO DE LA COORDINACION PROVINCIAL DE 24 HORAS
(Todo en fondo verde con letras blancas)
Aconsejamos su realización en Vinilo autoadhesivo, compuesto el diseño en cómputos y corte
con Plotter. Apoyarlo sobre acrílico blanco o madera pintada de blanco. Colocar en lugar
protegido, a la vista del público que circula por la calle.
Premio por TARJETA DE SERVICIOS
ENVIO DE UNA TARJETA (cartón o plástico)
El diseño se provee por la Secretaría de la RED. La Tarjeta es la misma para todas las filiales.
Tendrá el tamaño habitual, realizada a 3 colores en cartón satinado. Contendrá los teléfonos
de 24 hs, direcciones centrales y las cabeceras de provincia.
Opcionalmente
También se entregará un sticker para el auto con el numero 0.800 y el logo de la Red.
Premio es de 0,7 % descuento durante un año
Requisitos: solicitud de envío a la Red , entrega de padrones y direcciones de titulares y
efectivización del pago.
22
Renovación: anual
Premio por VOLANTE " COMO UTILIZAR LA RED "
Diseño provisto por RED
Premio: 0,2 % de los aportes solidarios por un año
Renovación : anual
LOGO UNIFICADO EN ORDENES
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos paginas de papel continuo de ordenes de consulta
y dos paginas de papel continuo de ordenes de practicas
El logo unificado no debe ocupar menos del 2 % de la superficie total de la orden y estará
colocado en el algun lugar de la porción superior
Renovación : anual
USO DE LOGO UNIFICADO EN PRO FORMAS DE
DERIVACIONES
a) Para efectuar derivaciones programadas
b) Estudiantes Universitarios y Residencia temporaria
c) Beneficiarios en tránsito
Premio: 0,2 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos páginas de papel continuo de ordenes de
derivación programada, estudiantes universitarios y residencia temporaria y beneficiarios en
transito.
El material impreso debe ser en todo similar al establecido en el Manual de Procedimientos
de la Red
Renovación : anual
USO DE LOGO EN PAPEL PARA CARTAS Y SOBRES
Premio: 0, 1 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos páginas de papel continuo de papel de carta y dos
sobres
23
El logo unificado no debe ocupar menos del 2 % de la superficie total de la carta o sobre y
estará colocado en el algún lugar de la porción superior de la carta y en la parte inferior en el
sobre.
Renovación: anual
USO DE LOGO en el CARNET DE AFILIACION
Premio: 0,7 % de los aportes solidarios por un año
Normas: Requisitos: solicitud por nota, envío de dos carnets de afiliación en blanco o de
afiliados de baja
El logo unificado no debe ocupar menos del 10 % de la superficie total de la tarjeta y estará
colocado en el algún lugar de la porción superior de la tarjeta
(Sugerimos ver TARJETA UNIFICADA DE LA RED)
Renovación: anual
LOGO UNIFICADO EN LOS RECETARIOS DE MEDICAMENTOS
Premio: 0,3 % de los aportes solidarios mensual por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos recetarios anulados
Normas: El logo unificado no debe ocupar menos del 5 % de la superficie total del recetario y
estará colocado en el algún lugar de la porción superior del recetario
Renovación: anual
USO DEL LOGO EN EL FOLLETO CENTRAL DE PROMOCIÓN
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos folletos centrales de promoción
Normas: El logo unificado no debe ocupar menos del 20 % de la superficie total de la tapa del
tríptico o de un tercio del folleto utilizado
Renovación: anual
USO DEL LOGO EN LA CARPETA CENTRAL DE PROMOCIÓN
Premio: 0,2 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos Carpetas de promoción
Normas: el logo unificado no debe ocupar menos del 10 % de la superficie total de la tapa de
la CARPETA de promoción
24
EL LOGO EN LAS GRILLAS DE PRESTACIONES DE CADA
PLAN
Premio: 0,2 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos grillas de prestaciones de cada plan
Normas: el logo unificado no debe ocupar menos del 10 % de la superficie total de la
contratapa de la grilla de prestaciones de cada plan o efecto similar al 10 % de tres folios %
si es un tríptico.
Renovación : anual
LOGO EN LOS REGLAMENTOS DEL BENEFICIARIO
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos reglamentos de beneficiario
Normas: el logo no debe ocupar menos del 20 % de la superficie total de la tapa si es un
librillo o el 10 % de la contratapa si es un volante.
Renovación : anual
LOGO EN LA CARTELERÍA EXTERIOR DE LA ENTIDAD
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Normas: el logo unificado de la Red debe ocupar un espacio mínimo aproximado al 5 % del
total de la fachada de la entidad
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos fotos desde distintos ángulos de la fachada de
las filiales. Para el caso de que se cumplimente parcialmente en algunas filiales, se hará un
descuento porcentual
Renovacion : anual
25
USO DEL LOGO UNIFICADO EN LA CARTELERIA INTERIOR
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Normas el cartel interior de la red debe tener una dimensión de no menos de 50 x 50
centímetros. Uno por filial
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos fotos interiores desde distintos ángulos de cada
filial. En caso de cumplimiento parcial, se otorgaran descuentos parciales
Renovación: anual
TAPA DE LA FICHA DE UNICA DE INTERNACIÓN DE LA RED
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Solicitud : nota solicitando el descuento acompañada de una historia clínica sanatorial de la
ciudad volcada en la ficha.
Normas : el diseño grafico de la ficha esta a disposición por secretaría de la Red en dktte .
Las páginas interiores pueden adaptarse un poco a las necesidades de cada región, pero la
página uno y la contratapa deben ser respetadas.
COLORES EXTERIORES
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota, envío de dos fotos exteriores desde distintos ángulos de cada
filial. En caso de cumplimiento parcial, se otorgaran descuentos parciales
Normas:
Fondo: gris claro
Cartel con el logo unificado
Vivos: Tonos de grises hasta el azul
Vidrios (no dar sensación de cuartel blindado)
Cartel de Centros de Atención Médica de 24 hs
Renovación: anual
26
USO DE LOS COLORES INTERIORES
Premio: 0,5 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud por nota y dos fotos desde distintos ángulos de cada filial. En caso de
cumplimiento parcial, se otorgaran descuentos parciales
Normas
Fondo: gris claro
Vivos: rojos, azul, tonos de grises
Pisos: se sugiere pero este ítem es opcional
alfombra de alto tránsito o goma azul vivos grises
Muebles: standard: grises
a medida: tonos de grises
Sillas: grises o rojas con vivos negros
Cortinas : Blancas o estampadas en todos de gris /celeste / azul
DISTRIBUCION A LAS FILIALES DEL MANUAL OPERATIVO
Premio: 0,3 % de los aportes solidarios por un año
Requisitos: solicitud de envío de los Manuales a las filiales, padrón de filiales y listado de
personas responsables en cada filial. Se enviaran desde la Secretaría de la Red y se
actualizaran desde el mismo lugar. Efectivización del pago.
El costo aproximado es de 50 $ por Manual
Renovación: Anual
27
TEXTO DEL MANUAL DEL USUARIO DE LA RED
Aprobado en el Comité Ejecutivo previas correcciones
propuestas por los distintos pre-pagos.
El material se encuentra disponible en discos ZIP
en
secretaría de la Red. El disco ZIP incluye el fotocromo. Está
realizado en Corel 7.0 y Corel 5.0.
COMO UTILIZAR LA
RED ARGENTINA DE SALUD ?
Ahora puede estar tranquilo . Al circular por el país, se sentirá
protegido por La Red. Esta es la razon de nuestra existencia a
traves del territorio argentino.
El nuestro es un país muy grande ,y la Red Argentina de Salud se
extiende por mas de 3000 kmts de norte a sur y mas de 1600 kmts
de este a oeste.
Si Usted viaja a traves de la Red le sugerimos que siga estos
CONSEJOS ... Así, todo sera mas facil cuando se trate de la
atencion de su salud y la de los suyos.
CONSEJOS UTILES PARA FACILITAR SU ATENCION
Y TRAMITACIONES A REALIZAR CUANDO DEBA UTILIZAR
LA PROTECCION DE LA RED ARGENTINA DE SALUD
Palabras para recordar :
PUNTO DE ORIGEN
-----------------*
Es el lugar donde Usted vive
28
 Su ciudad
 El domicilio de la Obra Social Pre-paga a la
pertenece.
que
PUNTO DE DESTINO
---------------* Es el domicilio de una filial de la Red
(Colegio o Asociacion Medica de esa ciudad )
* Es el lugar donde lo sorprende una
urgencia , fuera de su punto de origen.
COMO REGLA GENERAL Ud encontrara resueltos todos los
problemas habituales , si se dirige a la Asociacion , Circulo o
Colegio Medico de esa localidad, donde encontrara la filial de la
Red del PUNTO DE DESTINO . Exhiba allí su carnet y ultimo
recibo de pago . Si tiene dificultades solicite hablar con la
persona responsable. Ante cualquier duda o necesidad de
aclaracion, pida que llamen por telefono a su PUNTO DE
ORIGEN.
ANOTE AQUI LOS DATOS Y TELEFONOS QUE
PUEDEN RESULTARLE UTILES:
Pertenezco a la Filial…………………...Salud .........
Numero de afiliado ......................
Direccion ...............................
Telefonos ...............................
Fax......................................
Profesional Director.....................
Telefonos para emergencias...............
Como acceder a los servicios
en los distintos puntos de la Red ?
-----------------------DERIVACIONES PARA
ATENCIONES PROGRAMADAS
-----------------------29
Si Ud. necesita realizarse estudios o tratamientos en una localidad
DISTINTA a su PUNTO DE ORIGEN solicite con la debida
anticipacion una aautorizacion para PRESTACIONES FUERA DE
LA CIUDAD DE ORIGEN. Le será entregado un formulario con las
correspondientes autorizaciones. Solicite se le indique telefonos,
direcciones y la persona a quien debe contactar en el PUNTO DE
DESTINO .
Tambien pida que se anuncie su derivacion al punto de destino ,
de manera de facilitar todos los tramites cuando Ud. llegue.
NO COMETA ERRORES
EVITE DIFICULTADES
Para prestaciones programadas USTED NO DEBE CONCURRIR
DIRECTAMENTE A UN SANATORIO O PRESTADOR PRIVADO ,
sino que debe hacerlo A TRAVES DE LA FILIAL DEL PUNTO DE
DESTINO, donde le procuraran su turno , las órdenes , asi como el
mejor presupuesto para sus estudios y tratamientos.
ANTES DE VIAJAR VERIFIQUE
QUE EL MEDICO O SANATORIO AL
QUE CONCURRE , ESTE ADHERIDO
A LA RED.
En general, USTED NO DEBE ABONAR PRESTACIONES EN EL
LUGAR DE DESTINO , salvo
contadas excepciones. A su
regreso a su punto de origen, SU FILIAL le comunicará los coseguros que debe abonar por estas prestaciones en tránsito.
--------------------SI USTED DEBE VIAJAR
FUERA DE LA CIUDAD
--------------------Es conveniente que lleve consigo una Autorizacion para Afiliados
en Transito. Esta es una autorizacion para atenciones de Urgencia
durante su viaje. Puede ser util que solicite las direcciones de los
distintos PUNTOS DE DESTINO que usted atravesara en su viaje,
de manera que , si tiene alguna dificultad , sepa con anticipacion
adonde recurrir.
30
----------------------------SI SUS HIJOS ESTAN
ESTUDIANDO EN OTRAS CIUDADES
---------------------------Solicite EN SU PUNTO DE ORIGEN una autorizacion para
estudiantes Universitarios. Pida la direccion y el nombre de la
persona a cargo a quien recurrir en el PUNTO DE DESTINO. Es
conveniente que aconseje a sus hijos sobre la necesidad de
presentarse en el PUNTO DE DESTINO para averiguar donde
conviene concurrir en caso de una urgencia o una emergencia
nocturna . Anote en la contratapa de este manual, este importante
dato. La mayor parte de las veces , los jovenes estudiantes
requieren atencion odontologica. Le aaconsejamos que elijan con
tiempo un profesional odontologo adherido a la filial del PUNTO DE
DESTINO de manera de saber adonde recurrir en una urgencia o
en caso de una primera consulta o tratamiento.
---------------------------------------------------COMO SOLUCIONAR UNA EMERGENCIA POR UN PROBLEMA
MENOR
--------------------------------------------------( por ejemplo un chico con un resfrio comun , o fiebre, etc ).
Si se encuentra en horario de oficinas , le aconsejamos concurrir a
la filial del PUNTO DE DESTINO , QUE EN GENERAL SE
ENCUENTRA EN EL CIRCULO O ASOCIACION MEDICA de la
ciudad .Presente su carnet y ultimo recibo de pago. Alli le
entregaran ordenes para atenderse con un medico determinado o
en la guardia de un sanatorio. Solicite consejo sobre cual es el
mejor lugar donde atenderse en estos casos. Si hacen falta
radiografias , analisis u otras pruebas, podra solicitar estas ordenes
en la filial del PUNTO DE DESTINO. Al adquirir medicamentos para
la urgencia, es necesario que solicite un ticket o factura de ley, a
los efectos de posibilitar el reintegro en su PUNTO DE ORIGEN.
Si el horario de oficinas ya ha concluido, Usted cuenta con dos
31
opciones: concurrir a la guardia de un sanatorio, previa consulta al
0800 3333 169 , para ver si hay prestadores de 24 hs en ese lugar
o debera abonar la consulta ( solicite recibos para los reintegros )
o concurrir a la guardia de un hospital provincial o municipal.
Allí debera ser atendido en cualquier circunstancia, pero Usted
puede abonar esa prestacion a traves de un bono contribucion ,o
una orden si el hospital atiende obras sociales .(solicite los
comprobantes para reintegros )
RECUERDE : SIEMPRE QUE ABONE UNA PRESTACION
DEBE SOLICITAR COMPROBANTES Y EN LO POSIBLE UN
MINIMO RESUMEN CLINICO, A LOS EFECTOS DE
FACILITAR LOS REINTEGROS
----------------------------------COMO SOLUCIONAR UNA
EMERGENCIA POR UN PROBLEMA MAYOR ?
----------------------------------( por ejemplo fatiga importante, una fractura, dolor en el pecho, una
hemorragia, etc)
En estos casos USTED, ANTE TODO , DEBE PRIORIZAR LA
ATENCION MEDICA y debe concurrir con URGENCIA a un
sanatorio u hospital para que se establezcan cuidados médicos
inmediatos que eviten males mayores en la salud del paciente.
Una vez que el paciente se encuentra bajo atencion, los familiares
deben contactarse con la filial del PUNTO DE DESTINO. Si esto no
fuera posible , pida al gerente del sanatorio o al encargado de
facturacion del hospital que se comunique con los responsables
del PUNTO DE ORIGEN. Si todo esto fuera imposible por el horario
o por problemas de comunicaciones, consulte al 0800 3333 169
para solucionar el problema administrativo por via de la Central de
la RED . En todo caso seguramente Usted estara obligado a firmar
algun compromiso ( documento) ante el sanatorio. En la primera
hora del dia siguiente Usted debe concurrir a la filial de su PUNTO
DE DESTINO para que se comuniquen con el Sanatorio y con
nosotros a los fines de garantizar la continuidad de su atencion, o
comunicarse con la filial de Origen o con el 0800 .
32
Recuerde que la cobertura que dispondra en todos los casos es la
que Usted ha contratado en su punto de origen.
-----------------------------QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA
EN CAPITAL FEDERAL O
GRAN BUENOS AIRES ?
-----------------------------Siempre se debe priorizar la atencion del paciente en primer
termino. Lo primero es concurrir a un centro asistencial, hospitalario
o privado. La mayoria de los hospitales y sanatorios de la Capital y
el Conurbano atienden a traves de dos grandes Obras Sociales :
Femedica( Capital ) y Femeba (Provincia BsAs). Ambas son
integrantes de La Red. FEMEDICA cuenta con una guardia de
atencion permanente para pacientes en transito en el telefono 0800-333-3169 ( NO MARQUE 01) donde usted puede comunicar
su situacion para que se le ayude a conseguir una cama
hospitalaria o sanatorial , derivaciones , un turno de urgencias , etc
.
Adicionalmente , en Capital Federal, se dispone de un telefono de
24 hs para solucionar todo tipo de problemas a los afiliados (
011-4370-1700 ). En el caso de provincia de Bs. As. usted debe
ubicar la filial de FEMEBA SALUD correspondiente , la que
habitualmente se encuentra en el Circulo, Colegio o Asociacion
Medica de ese partido. FEMEBA SALUD cuenta con un servicio de
informes telefónicos de cobro revertido en el 0800 9999280, las 24
hs.
El nuestro es un pais muy extenso y si bien la Red lo abarca
integralmente , podrian generarse algunas circunstancias, que
consideramos extremas , pero que merecen ser previstas.
----------------------------------------------------------------SI EL PROFESIONAL O EL SANATORIO
NO
INCORPORADO A LA RED ARGENTINA DE SALUD....
-----------------------------------------------------------------
ESTA
La
mayoría de los medicos y sanatorios participan como
prestadores de los distintos sistemas. Aun así, hay profesionales y
33
entidades que no estan adheridos a La Red. A pesar de esto
puede consultar al profesional que desee. En estos casos deberá
abonar sus prestaciones como un paciente particular .Su filial le
reintegrara UN PORCENTAJE de lo gastado , segun los valores
OFICIALES de la Red en Origen.
----------------------------------------------------------------SI EN EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA NO EXISTE NINGUN
PUNTO DE DESTINO DE LA RED ....
----------------------------------------------------------------Esta es una situacion extrema, porque todas las Federaciones
Medicas Provinciales estan adheridas a la Red. Aun así, por
desconocimiento, puede suceder que Usted tenga alguna dificultad
para encontrar su PUNTO DE DESTINO. Concurra a la Asociacion
o Colegio Medico de esa ciudad. Si aun así no logra resolver el
problema, llame a su PUNTO DE ORIGEN para solicitar
instrucciones al respecto. Seguramente podremos ayudarlo a
solucionar la dificultad. El 0800 3333 169 tiene atencion de 24 hs
para ayudarlo en ests casos . Recuerde que EN LAS URGENCIAS
GRAVES lo mas importante es ATENDER LA SALUD y no los
trámites . Por lo tanto , los tramites se deben iniciar una vez que el
paciente esta recibiendo atencion en una clinica u hospital , bajo
control medico.
TELEFONOS DE 24 HORAS
En Buenos Aires o para todo el pais
medicas )
DISQUE
( solo para urgencias
0 800 333 3169 ( no disque 011 )
En Buenos Aires o desde un celular :
DISQUE
011 4370 1700
34
ATENCION DE PACIENTES EN EXTRAÑA JURISDICCION
Introducción
A través del Convenio de Reciprocidad firmado por los Pre-Pagos
Medico Gremiales de la República Argentina , miembros de la Red
Argentina de Salud se establece un sistema de vinculación en el
doble carácter de Prestadores y Derivantes.
Objetivos
El objetivo de este Convenio es proporcionar al Beneficiario un
Sistema de Cobertura Medica en todo el país a través de la Red
Argentina de Salud.
Derivación
Al momento de solicitar atención para si o para su grupo familia , el
afiliado deberá presentar:
1) Credencial del Pre-pago de origen y comprobante de cuota al
día
2) Documento de Identidad
3) Formulario de Derivación
Deben llenarse los datos de TODOS los integrantes del grupo
cubierto. No es útil, por ejemplo "Sr. Juan González y familia",
porque genera dudas sobre quienes son los reales beneficiarios.
Debido a la necesidad de su unificación a nivel nacional, a efectos
de contar con la totalidad de la información necesaria se adjuntan
en anexo I-II-III los módulos de Formularios de Derivación que a
continuación se detallan.
Estos formularios serán progresivamente reemplazados por los
NIVELES DE AUTORIZACION AUTOMATICA y solo regirán en le
futuro para las prestaciones no autorizadas en forma automática.
35
AUTORIZACION PARA BENEFICIARIOS EN TRANSITO
Es la que permite requerir atención medica en situaciones de
emergencia o apatologías agudas imprevistas y que por razones
prioritarias de índole medica , el Beneficiario requiere en
forma urgente y fuera de la jurisdicción de origen, limitándose
estrictamente a la urgencia. El pre-pago de destino no deberá
emitir bajo ningún concepto prestaciones que no
sean
consideradas por su Auditoria Medica como "urgentes", excepto el
caso que el afiliado tenga otorgado un nivel de AUTORIZACION
AUTOMATICA DE PRESTACIONES .
Para afiliados en transito y en el caso de atenciones antes de
llegar a destino , o urgencias en el camino, NO SE DEBE
RETENER LA ORDEN DE DERIVACION ORIGINAL , sino hacer
una copia y dejarle el original al afiliado , por las dudas que lo
vuelva a precisar en el camino.
AUTORIZACION
PARA
AFILIADOS
CON
RESIDENCIA
TEMPORARIA
AUTORIZACION PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
Son las que se extienden a todos aquellos Beneficiarios que
durante un periodo determinado permanecerán en jurisdicción
distinta a la de su pre-pago de origen.
VIGENCIA DE LAS AUTORIZACIONES PARA ESTUDIANTES
UNIVERSITARIOS Y RESIDENCIA TEMPORARIA EN EXTRAÑA
JURISDICCION
Estas autorizaciones no deben ser por un lapso menor a los 90
días . En caso de prestaciones de autorización automática
realizadas dentro de ese periodo a pacientes que dejaron de ser
afiliados , la responsabilidad será del pre-pago derivante. El prepago derivante debe comunicar por FAX la suspensión de servicios
a un afiliado en extraña jurisdicción, así como la renovación de
autorizaciones. En tal sentido se sugiere agregar a los programas
de cómputos , una rutina que detecte los vencimientos de las
autorizaciones y/o su suspensión .
36
AUTORIZACION
PARA
EFECTUAR
PROGRAMADAS (derivación conformada)
PRESTACIONES
Es la autorización que se extiende para que el Beneficiario se
efectúe prestaciones programadas en una jurisdicción distinta de
la origen. En este tipo de derivaciones se pueden presentar las
siguientes alternativas:
a)Practica ambulatoria que no requiere autorización previa
----------------------------------------------------------En este caso el Pre-Pago derivante detallara el tipo de practicas
que autoriza a brindar o el NIVEL DE AUTORIZACION
AUTOMATICA DE PRESTACIONES otorgado.
b) Practicas ambulatorias que requieren autorización previa
----------------------------------------------------------El pre-pago Derivante y el Pre-Pago efector deben comunicarse
con el fin de cumplimentar correctamente los alcances de la
cobertura a otorgar. Esto evitará
repetición de
llamados
innecesarios y agilizará el sistema de atención.
c) Internaciones
--------------Ya sea la internación programada o de urgencia , es
imprescindible que el sistema Derivante se comunique con el Pre
Pago de Destino a efectos de evitar situaciones imprevistas. Cabe
aclarar que cada Pre-pago cuenta con información respecto de los
aranceles sanatoriales de los lugares habituales de derivación
Como enunciamos en los párrafos anteriores, es imprescindible
que se cumplimenten correctamente las ordenes y en todos sus
ítems.
El Prepago prestador: remitirá a la Provincia de origen del
Beneficiario orden médica, síntesis de Historia Clínica -si contara
con ella-, presupuesto -de tratarse de una práctica no nomenclada
o módulo- y toda aquella información que se considere de interés.
37
El Prepago derivante: deberá dar respuesta a la solicitud a la
brevedad posible o bien informar dentro de que plazo se encontrará
en condiciones de hacerlo a efectos de no generar enojosas
esperas por parte del Beneficiario.
Se recuerda que las autorizaciones deberán contar con firma y
sello de Auditor Médico o responsable.
AUTORIZACION AUTOMATICA DE PRESTACIONES MENORES
IMPORTANTE : se recuerda que toda practica que no supere los $
100 ( pesos cincuenta ) cada una o los 200 $ en total de practicas,
NOMENCLADAS O NO NOMENCLADAS , Y LAS INCLUIDAS EN
EL PRIMER NIVEL DE AUTORIZACION AUTOMATICA ( fracturas,
apendicitis, partos inminentes, etc ) seran consideradas de tramite
automatico y no requieren autorizacion del Pre pago de la
Provincia derivante , de acuerdo a lo aprobado en el Comite
Ejecutivo de la Red .
El pre pago de destino solo deberá constatar :
la afiliacion (carnet )
la identidad ( documento )
y la cuota ultima ( o anteultima ) al dia.
38
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
Hasta tanto se establezca algun mecanismo unificador en todo el pais, solo
estara vigente el mecanismo de reintegros en origen.
Adicionalmente, ( solo como EXCEPCION para satisfacer una necesidad
urgente de un afiliado , previa aceptacion por parte del prepago de origen via
FAX ) se puede otorgar , un prestamo por un Monto Fijo por este item, el
que sera facturado con el 5 % de recargo correspondiente , como cualquier
prestacion.
En este caso , el pre-pago de destino hara firmar al afiliado en transito un
documento ejecutivo , que sera enviado junto al Fax de autorizacion, al prepago de origen como respaldo de la factura.
ODONTOLOGIA EN LA RED
Para el caso que no este especificamente aclarado en la orden de la
derivacion, las atenciones odontologicas simples y de urgencias en la Red (
odontologia general, practicas comunes , tratamiento del dolor, restauraciones
, EXCLUYENDO PROTESIS Y ORTODONCIAS ), seran otorgadas por el
pre-pago de destino
bajo el regimen de las AUTORIZACIONES
AUTOMATICAS mientras no sobrepasen los $ 50 CADA UNA DE ELLAS y / o
120 $ como monto total de las prestaciones .
COSEGUROS Y COBERTURAS EN DESTINO
El pre-pago derivante debe especificar si AUTORIZA O NO AUTORIZA LA
PRESTACION en destino . No son aceptables las autorizaciones de coberturas
parciales o cobro de coseguros en destino. La cobertura en destino es 100 % ,
o por reintegro en origen . Los coseguros se cobran en origen . Algunas
filiales han planteado que se haga firmar un documento en destino , en
concepto de documentacion respaldatoria por coseguros a cobrar, el que luego
deberia ser enviado a origen. Esto no esta aceptado como conducta de La
Red, aunque queda autorizado para algun caso particular , a pedido del pre
pago de origen. ( sobreconsumidores, morosos, etc ). De igual manera no
resulta aceptable para los pre pagos de destino, se otorguen coberturas
parciales sobre descartables o medicamentos en internacion, protesis, etc,
cuando estos son provistos por la entidad sanatorial prestadora. Para estos
casos la regla es : en destino se otorgará atencion con 100 % de cobertura, y
luego el pre pago de origen cobrará los coseguros que correspondan . La
excepción es: el cobro de coseguros en destino, si existe un acuerdo previo
entre el pre pago de origen y destino.
39
ACCESIBILIDAD DIRECTA
En estos años de trabajo en la atención de pacientes derivados
desde distintas partes del país hemos adquirido una vasta
experiencia en el manejo de metodologías de derivación, tanto en
patologías programadas como en urgencias, lo que nos permitió
asegurar, sin miedo a equivocarnos, que también el mecanismo
vigente podía ser mejorado, perfeccionado.
A partir del año 2000 surgió la necesidad de crear un mecanismo
que garantizara la inmediata accesibilidad, excluyendo burocráticos
trámites administrativos y agregara valor a la marca nacional y al
producto que todos, regionalmente comercializamos.
En una primera etapa, se procedió a la carga de un listado nacional
de prestadores polivalentes y de 24 hs. que contó con el aporte de
la casi totalidad de los distintos Prepagos que componen la RAS.
Una vez finalizados los detalles técnicos que hacen a los requisitos
instrumentales de implementación del nuevo servicio solo queda
esperar que el trabajo conjunto de Prepagos y prestadores, el cual
no se agota en esta instancia inicial sino que debe ser constante,
hagan realidad, a partir del 1º/11/00, la posibilidad de brindar el
servicio de excelencia que nuestros asociados merecen.
Es necesario destacar que el paso hacia la metodología de
accesibilidad directa o también llamado de Libre Demanda,
imprimirán inigualable dinámica a nuestras organizaciones ya que
de esta forma pasaremos a formar parte de una de las más
grandes redes nacionales de servicios médicos: la RED
ARGENTINA DE SALUD.
40
MANUAL OPERATIVO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN
TRANSITO CON ACCESIBILIDAD DIRECTA O SISTEMA DE
LIBRE DEMANDA
INTRODUCCIÓN
En la necesidad de garantizar la atención de la totalidad de los
Beneficiarios en tránsito, a partir del 1º/11/00 se ha establecido una
nueva modalidad de acceso al servicio para aquellos Asociados
que se encontraran fueran de su provincia de origen y para
prestaciones no programadas, se trata del Sistema de Libre
Demanda.
 Qué significa Accesibilidad Directa o Libre Demanda?
A través del Sistema Accesibilidad Directa o de Libre Demanda el
Beneficiario podrá presentarse en forma espontanea ante los
distintos prestadores polivalentes , medicos o sanatoriales
(informados oportunamente por los Prepagos) y requerir su
atención.
 Requisitos para la atención
Al momento de solicitar la atención será necesario que el paciente
se acredite presentando la siguiente documentación:
-Carnet de prepago (con logo RAS) o último recibo de pago
-Documento de Identidad
 Quiénes son los prestadores?
Los prestadores son todos los informados, oportunamente, por los
distintos prepagos al Comité Técnico de esta RAS como centros de
atención polivalente de 24 hs.
El listado nacional de prestadores polivalentes de 24 hs. se pondrá
en conocimiento de los Beneficiarios de acuerdo a las siguientes
modalidades:
a) Publicándose en la cartilla de prestadores del prepago como
apéndice de atención en el interior del país, junto al listado de
domicilios de oficinas administrativas.
b)
c) Podrá ser consultado por el Beneficiario a través de el Centro de
Atención Permanente 0-800.
d) O la combinación de ambas, publicando en la cartilla el listado
nacional de prestadores de 24 hs. y confirmando la posibilidad
de su atención a través del 0800, ó bien a través de la página
Web.
41
Compromiso de los Prepagos – Alcances
a) Actualización mensual de la información remitida a la RAS y por
e-mail a [email protected], de los datos de los
centros de atención (domicilios y teléfono) comunicando toda
modificación que pudiera surgir.
b) Informar a sus prestadores todo lo concerniente a la modalidad
de atención de los beneficiarios que se acreditaran con carnets
portadores del logotipo de la RAS, garantizando el pago de las
prestaciones brindadas.
Comunicar la existencia de una
central telefónica (0-800) desde la cual se podrán,
excepcionalmente, autorizar prestaciones.
c) A efectos de unificar criterios, en cuanto a la forma de
comunicación a los prestadores sobre la modalidad de atención,
alcances de cobertura y facturación de prestaciones, se adjunta
nota modelo y calcomanía diseñada por el Comité Técnico para
su distribución.
d) Incorporar un teléfono de atención de 24 hs. de responsable de
cada Prepago para consulta tanto de prestadores como de la
central 0-800.
e) Utilizar un mecanismo de comunicación integral a todo el
personal, es decir, Instruir convenientemente a la totalidad del
personal administrativo de la organización, incluyendo al
personal de atención de bocas de expendio, a efectos de
proporcionar información correcta al Beneficiario, generar
acciones eficaces en las derivaciones y por ultimo, evitar la
sobrecarga de la línea 0800.
f) Necesidad de compromiso por parte de los Prepagos en cuanto
al no débito de prestaciones efectuadas a sus Beneficiarios (a
excepción de los que se pudieran sustentar en razones
atendibles) así como el pago en tiempo y forma tanto a
prestadores como a Prepagas de destino.
Es necesario
destacar que el pago a prestadores deberá efectuarse dentro de
los plazos comprometidos con el objeto de generar confiabilidad
en la relación con los efectores y garantizar la atención
comprometida.
42
Prestadores - Cobertura – Alcances
Las prestaciones que NO requieren autorización previa serán
todas aquellas que NO superen la suma de $100.-, ya sean
nomencladas o no, por cada prestación y hasta $200 en tanto
estén incluídas en el PMO .- como monto máximo. En aquellos
casos de prácticas de valor superior los prestadores tendrán la
posibilidad de comunicarse con el teléfono de 24 hs. de su
jurisdicción para lograr la autorización correspondiente, o bien, y
en casos excepcionales, con la Central Nacional de Urgencias
RAS 0-800. O bien autorizar la práctica el día hábil siguiente.
a) La facturación se remitirá al Prepago local, en forma
separada y
adjuntando comprobante de atención que
incluya los siguientes datos del Asociado:





etc.)


Apellido y Nombre completos
Número de afiliación
Prepago de Origen, Provincia y Localidad
Fecha y Hora de la atención
Tipo de prestación brindada (Ej.: consulta-sutura-RxConformidad del Paciente
Firma y Sello del médico tratante
Es imprescindible se adjunte la documentación solicitada a
efectos de su posterior liquidación a la Prepaga de origen
 COMUNICACIÓN a PRESTADORES
De acuerdo a todo lo expuesto precedentemente se ve como
imprescindible que los Prepagos establezcan una comunicación
fluida con aquellos prestadores locales que fueran informados
oportunamente como integrantes del listado nacional de
prestadores polivalentes de 24 hs. de la RAS.
Cabe aclarar que el Comité Técnico de la RAS podrá remitir
circulares masivas a la totalidad de dichos prestadores con el
objeto de garantizar la eficacia de las futuras derivaciones.
Por tal motivo se incluye a continuación el modelo de nota a remitir,
43
a nuevos prestadores o como recordatorio a antiguos prestadores,
desde cada uno de los Prepagos a sus prestadores polivalentes
que conforman la red de prestadores de atención de accesibilidad
directa o libre demanda.
Logo Prepago Logo RAS
Localidad, Fecha
Sr. Director
Clínica .....
Dr.
S
/
D
Ref.: Red Argentina de Salud - RAS
De nuestra mayor consideración
Nos dirigimos a Uds. en nuestra condición de Prepago integrante
de la Red de Prepagos Médico-Gremiales denominada Red
Argentina de Salud (RAS) y en relación a la atención de los
Beneficiarios de la misma.
Como Uds. recordarán, la RAS, es la creación más abarcadora en
materia de cobertura nacional de medicina privada que se haya
dado en nuestro país. Cuenta con el respaldo de la COMRA
(Confederación Médica de la República Argentina) y agrupa
alrededor de 70.000 prestadores que brindan servicios a 350.000
Asociados, sin contar los Beneficiarios de los convenios nacionales
e internacionales suscriptos en los últimos meses.
La existencia de esta enorme estructura asistencial significa que los
Asociados a los prepagos médico-gremiales pueden, estando en
tránsito por cualquier punto del país, contar con la cobertura
necesaria, acudiendo al sistema prepago perteneciente a la RAS
del lugar en el que se hallen.
En virtud de lo expuesto precedentemente y en la necesidad de
generar sistemas de acceso directo al servicio que garanticen al
Beneficiario la atención requerida, durante las 24 hs., los 365 días,
y al Prestador el cobro de las prestaciones otorgadas, se pondrá en
vigencia desde el 1º/11/00 el sistema de de Accesibilidad Directa.
A efectos de dar cumplimiento al objetivo propuesto se decidió
crear una base de datos o nómina de prestadores nacionales
44
(polivalentes y de atención de 24 hs.) a partir de lo cual hemos
considerado vuestra inclusión en el ya prestigioso listado nacional,
lo cual los habilita para la atención de la totalidad de pacientes de
la Red Argentina de Salud (RAS) en tránsito por esa/esta localidad
de acuerdo a las condiciones que a continuación se detallan:
1) Requisitos para acceder a los servicios por sistema de Libre
Demanda
Los Asociados de los Prepagos de la RAS podrán solicitar atención
en vuestro centro asistencial con la presentación de carnet que
incluya el logo de la RAS o último recibo de pago y documento de
identidad, sólo en caso de urgencia y/o emergencia.
2) Límites de la Cobertura
Las prestaciones que NO requieren autorización previa serán todas
aquellas que NO superen la suma de $100.-, incluidas en el PMOE,
por cada prestación y hasta $200.- como monto máximo.
Superado ese monto será necesario que se solicite autorización,
previo al otorgamiento de prestaciones en los siguientes números:
3) Autorización de Prestaciones
 Dentro de los horarios administrativos a los números .................
del Sector Auditoría Médica
 Fuera de los horarios de atención administrativa habitual podrán
contactarse con nuestro teléfono local de 24 hs. (consignar
número telefónico de responsable del Prepago).
 Excepcionalmente, y ante imposibilidad de comunicación, la
autorización correspondiente podrá ser solicitada a la Central
Telefónica Nacional de Urgencias RAS 0-800 333 3169.
4) Facturación – Plazos de Pago
La facturación de las prestaciones que no requieren autorización
previa, según lo expuesto precedentemente, se remitirá a este
Prepago, separadamente de la atención de los pacientes locales y
adjuntando comprobante de atención que incluya los siguientes
datos del Asociado:





Apellido y Nombre completos
Número de afiliación
Prepago de Origen, Provincia y Localidad
Fecha y Hora de la atención
Tipo de prestación brindada (Ej.: consulta – sutura –Rx - etc.)
45
 Conformidad del Paciente
 Firma y Sello del médico tratante
En el caso de prestaciones que requieren autorización previa, se
deberá también facturar por separado de los pacientes locales y
presentar la documentación de respaldo que habitualmente se
utiliza para la facturación de prestaciones, además de los
documentos y datos antes mencionados.Es imprescindible se adjunte la documentación solicitada a efectos
de su posterior liquidación a la Prepaga a la que se encuentra
asociado el paciente.Las fechas de presentación y los plazos de pago serán los
habituales.
Rogamos a Uds. poner en conocimiento a la totalidad del personal
de atención al público de vuestro Sanatorio/Clínica a efectos
posibilitar la ejecución exitosa de la mecánica operativa dispuesta.
Ante cualquier inquietud que pudiera surgir a partir de la presente,
no duden en comunicarse con el nuestro Gerente de Auditoría
Médica, Dr. ............. a los números ..................... en el horario de
................................
Hacemos propicia la oportunidad para saludarlos muy atentamente.
...........................................................
Firma y cargo Responsable Prepago
Nota a Prepagos:
No olvidar que debe remitirse a cada guardia sanatorial cartel
adhesivo
46
FUNCIONES 0-800 RAS
La utilización del 0-800 333 3169 RAS es de uso exclusivo de
Beneficiarios Y NO PARA TRAMITES ADMINISTRATIVOS
La totalidad de los Beneficiarios de los Prepagos integrantes de la
Red Argentina de Salud cuentan con el servicio de línea telefónica
gratuita para solicitar servicios de urgencia o información fuera de
su prepago de origen, en caso de urgencias / emergencias.
Dicho servicio cuenta con la totalidad de la información
suministrada por el Comité Técnico de la RAS, referida a Centros
Asistenciales Polivalentes y de 24 hs.
Debido a que se trata de una línea de emergencia es necesario que
su publicación en cartillas o material del Prepago en general se
efectúe con la cautela suficiente a efectos de evitar sobrecargas
innecesarias en la linea.
Las funciones o actividades que se desarrollan en la Central de
Llamadas son las siguientes:








Orientación al Beneficiario y al Prestador
Asignación prestador geográfico más cercano
Derivación, urgencias y programados
Traslados
Autorización telefónica de prestaciones
Gestión de coberturas ante Prestadores
Registro de llamados
Confección de informes semanal para el Comité Tecnico de la
RAS
MANUAL OPERATIVO CENTRAL DE LLAMADAS
0-800 RAS y OTROS CENTROS REGIONALES DE 24 HS
 APERTURA DE UN CASO
Con la recepción de un pedido de asistencia, por llamada
telefónica a la Central de Llamadas 0-800 RAS, el operador
deberá:
47
 Escuchar el requerimiento
 Solicitar:
*Nombre, Número Telefónico y lugar desde donde llama el
solicitante, a fin de no perder contacto.
*Provincia, ciudad, localidad, domicilio y lugar donde se
encuentra alojada la persona que requiere asistencia.

Guiará a la persona que llama a fin de obtener una rápida
descripción del cuadro que presenta el Beneficiario,
involucrando en la llamada al área médica si corresponde.

Iniciará la apertura de un caso en el sistema, con el que se
va a manejar para el resto del procedimiento, con un número
de identificación, fecha y hora, asignado automáticamente por
el sistema y en que se volcará toda la información vinculada
con el caso.

Datos del Paciente/Beneficiario:
*Nombre y apellido
*Edad
*Entidad o Prepaga de origen, vigencia de la credencial,
último mes pago.
*Número de Asociado.
Mientras solicita la información la misma deberá ser cargada
en el sistema

El Operador deberá indagar además sobre:
1) Si el paciente ya ha consultado a un profesional o
realizó algún tratamiento antes de comunicarse con la
Central de Llamadas, y de ser así que relate lo
sucedido.
2) Si el cuadro que presenta le permite deambular
3) Si padece alguna enfermedad crónica, relacionada o
no con el cuadro que presenta en este evento y si se
encuentra medicado.

Si la persona que llama no es el Beneficiario
directo, se le deberá solicita:
*Nombre y apellido y grado de parentesco o relación con el
Beneficiario

Si la llamada se efectúa desde un Hospital, Clínica o
Centro Asistencia, se deberá solicitar:
1) Nombre del Centro Asistencial, teléfono y localización
2) Nombre y apellido, Entidad o Prepaga de origen,
vigencia de la credencial y último mes pago
3) Diagnóstico, certero o presuntivo
48
4) Nombre del Profesional a cargo del paciente
IMPORTANTE:
El orden a consignar en la obtención de todos los datos
despcriptos, tiene carácter variable de acuerdo a cada evento,
dependiendo de la urgencia y del cuadro que presenta el
Beneficiario y la localización en la cual se encuentra.
 ASIGNACIÓN DEL PRESTADOR
Luego de identificado el requerimiento del Beneficiario, la
Central de Llamadas de RAS, le asignará un centro de atención
o prestador de acuerdo al listado nacional de prestadores
polivalentes de 24 hs. y la ubicación geográfica del paciente.
 GESTIONES de la CENTRAL DE LLAMADAS CON EL
PRESTADOR
Luego de finalizada la comunicación con el Beneficiario, la
Central de Llamadas de RAS, se comunicará con el centro
asistencial asignado, a efectos de notificarle la asistencia que
deberá brindar al Beneficiario, informando los datos del paciente,
el cuadro relatado telefónicamente y en los casos que fuera
necesario remitirá orden de autorización vía fax.
IMPORTANTE
Es importante recordar al Prestador que al momento de la
atención deberá completar comprobante de atención que incluya
los siguientes datos del Asociado:







Apellido y Nombre completos
Número de afiliación
Prepago de Origen, Provincia y Localidad
Fecha y Hora de la atención
Tipo de prestación brindada (Ej.: consulta-sutura-Rx-etc.)
Conformidad del Paciente
Firma y Sello del médico tratante
Será imprescindible que esta documentación se adjunte a la
facturación a efectos de gestionar su cobro ante la Prepaga local.
49
En cuanto a consultas del prestador en relación a las fechas de
presentación y los plazos de pago, se le deberá comunicar que
éstos serán los habituales.
Ante la eventualidad que el Asociado se encontrase en un
poblado que carezca de infraestructura asistencial para la
atención del paciente, éste podrá ser derivado a la ciudad más
cercana.
 PRESTACIONES DE BAJA COMPLEJIDAD
SE RECUERDA QUE LA PRACTICAS CUYO VALOR NO
SUPERE LA SUMA DE $100.-, YA SEAN NOMENCLADAS O
NO, NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA HASTA UN
MONTO MÁXIMO DE $200.Una vez asignado el centro asistencial y después de constatar la
finalización del servicio, la Central de Llamadas de RAS, deberá
comunicarse con el Beneficiario, a fin de asegurarse que la
atención se hubiera prestado sin inconvenientes y que el
paciente se encuentre conforme con la calidad de la asistencia
recibida.
El Beneficiario debe percibir en las llamadas de control, que la
RAS esta velando por su seguridad y por su eficiente atención.
Mientras el caso permanezca abierto, es conveniente que la
comunicación con el Beneficiario se repita en un lapso de 24/48
hs. para control del la evolución del mismo,
 PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD
En el caso de prestaciones de alta complejidad se procederá de
la misma forma que en el otorgamiento de servicios para baja
complejidad, informando al prestador que el día hábil siguiente
deberá solicitar autorización a la Prepaga de su localidad
perteneciente a la RAS, ya que la misma gestionará las
autorizaciones correspondientes ante el Prepago de origen del
paciente.
Cabe aclarar que el prestador podrá requerir la firma del
compromiso de pago hasta tanto se remita la autorización
correspondiente.
50
 INTERNACIONES POR ACCIDENTES
Si el origen del evento que genera la solicitud del servicio es un
accidente que requirió internación urgente del Beneficiario,
deberá consignarse, además de los datos habituales:
1) Nombre de la Institución y servicio donde fue ingresado
2) Nombre del Profesional médico a cargo y, en lo posible, un
relato aproximado de los hechos
3) Autoridad policial interviniente y juzgado asignado, cuando
corresponda
4) Datos de la empresa y personas que trasladaron al
Beneficiario, hasta el centro asistencial
5) Si el Beneficiario se encuentra acompañado, datos y teléfono
del acompañante
 TRASLADOS PROGRAMADOS
Aquellos casos en los que sea necesario trasladar al Beneficiario
para suministrarle atención de mayor complejidad, la Central de
Llamadas procederá a la gestión de la derivación, que incluye:
1) Solicitar al Profesional que deriva al paciente, indique motivo
de la derivación, forma, el medio y tipo de complejidad del
transporte recomendado.
2) Reserva de cama en la Institución a la cual es derivado el
paciente
3) Comunicación con el médico que recibirá al paciente
informándole sobre el cuadro que presenta, diagnóstico, etc.

CIERRE DEL CASO
Una vez que el caso no requiere más intervención de la Central de
Llamadas se procederá al cierre del mismo, asentando el resultado
final.

GENERALIDADES
En caso de dudas (no poder certificarse la afiliación o el estado de
51
pago de cuotas) se deberá sugerir al prestador que cobre los
valores habituales de convenio local a efectos de su posterior
reintegro.
En todos los casos es imprescindible tener un control estimativo del
tiempo que está siendo empleado para efectuar la consulta y/o
práctica al Beneficiario, para que en el caso de percibir demoras en
la recepción de los resultados, se procederá a tomar contacto con
personal superior de la institución a efectos de comunicar los
hechos.
Todos los casos de asistencia, relacionados con Beneficiarios del
interior del país, Tarjeta Dorada SOL deben ser informados y estar
en conocimiento del Sector RAS y Coordinación General, de ser
necesario, para el posterior manejo y seguimiento del caso.
52
TARJETA DORADA SOL
MANUAL OPERATIVO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
Qué es la Tarjeta Dorada Sol?
Es un servicio de atención (al viajero) para los beneficiarios de la
Mutual de seguros denominada Cooperación Mutual Patronal.
La Tarjeta Dorada SOL es una tarjeta de servicios que incluye entre
otros, descuentos en la compra en comercios adheridos, servicio
médico de urgencia, servicio de asistencia jurídica en viaje, servicio
de ambulancias, gruas y remolques, etc.
Domicilio y Nómina de responsables de la Cía.
Cooperación Mutual Patronal
Sociedad Administradora: TC S.A.
Presidente: Sr. Juan Montañés
Gerente TC S.A.: Sr. Oscar García
Coordinadora General de Area Operativa: María Angeles Aguilar
Domicilio: Ruta Nacional Nº 8, Km. 370 Cdad. de Venado Tuerto,
Pcia. de Sta. Fe Código Postal S2600INZ
Teléfonos de 24 hs.: 0-800 444 0266
Teléfonos Administrativos:
Horarios de Atención: 9 a 18 hs. Lunes a Viernes 9 a 18 hs. y
Sábado 9 a 12:30 hs.
Acceso al Servicio
Ante la necesidad de asistencia medica, el Beneficiario se
comunicará con la central 0-800 Tarjeta Dorada SOL para solicitar
cobertura. De acuerdo al día, horario y la situación denunciada en
la llamada, la central de Tarjeta Dorada SOL le indicará al afiliado
los pasos a seguir.
SI HAY OFICINAS DE LA RED Y ES HORARIO HABIL : la central
de la Tarjeta Dorada indicará el domicilio del prepago al cual debe
53
concurrir para solicitar la orden de consulta o practica o bien recibir
asesoramiento sobre como atender la dolencia que padece. No
obstante y en función de la urgencia declarada, podrá ser derivado
a un prestador medico o sanatorial en forma directa, para luego
completar los trámites en el domicilio del prepago si ello fuera
necesario.
SI NO HAY OFICINAS DE LA RED O NO ES HORARIO HABIL :
la central Tarjeta Dorada SOL, le indicará el Prestador Sanatorial o
Médico registrado en el 0800 de la Red más cercano para brindar
la atención necesaria.
Informara lo sucedido, en forma inmediata, al 0-800 de la Red a
efectos de anticipar la llegada del paciente y facilitar así, el acceso
a la atención médica solicitada. Asimismo la central 0800 de la Red
informará del evento al Prepago local, con el objeto que el mismo
tome las previsiones que crea necesarias, efectuando auditorias de
terreno, etc.
La central telefónica de Tarjeta Dorada SOL se comunicará con
la central de la Red para remitirle la orden de cobertura (vía fax)
momento en que se especificara la cobertura a brindar para cada
caso en particular.
Acreditación
El usuario de Tarjeta Dorada SOL acreditará su condición de
Beneficiario mediante la presentación de la respectiva tarjeta, cuyo
diseño se adjunta como anexo de la presente, la cual debera estar
vigente.
La Tarjeta Dorada Sol contiene el logo de la Red Argentina de
54
Salud, lo cual garantiza al prestador el pago de las prestaciones
realizadas.
Cobertura - Alcances
Las prestaciones cubiertas son únicamente las producidas por
casos agudos, correspondientes a urgencias o emergencias
médicas u odontológicas.
Las prestaciones cuentan con un tope, establecido por rubros,
cuyo detalle se adjunta como anexo de la presente, y que sera
estipulado en cada caso en particular en el momento de emision
de la autorizacion por parte de la central Tarjeta Dorada SOL.
Una vez superado el mismo, dichas prestaciones podrán ser
facturadas al Beneficiario. De acuerdo al diagnóstico, certero o
presuntivo, y previendo que la atención a brindar pueda superar
el tope máximo autorizado, el prestador podrá solicitar un
depósito previo en garantía.
Se recuerda que las prácticas que no superen la suma de $50.-,
nomencladas o no, NO requieren autorización previa.
Superado ese monto será necesario la autorización previa de
TARJETA DORADA SOL. Dicha autorización deberá ser solicitada
a la central
0-800 de atención permanente que posee la mencionada Tarjeta .
Facturación de las Prestaciones
El prestador facturará al Prepago local (prepago de destino) como
lo hace habitualmente, respetando, en todos los casos, las normas
básicas de facturación aprobadas por la Red Argentina de Salud.
El Prepago local, una vez efectuada la auditoría de facturación
correspondiente, enviará la factura con la documentación
respaldatoria exigible a la sociedad administradora de Tarjeta
Dorada, o sea T C S.A., sita en Ruta Nº 8, Km. 370, Cdad.
Venado Tuerto (CP 2600). Dicha factura llevará un recargo del 7
%, en concepto de Gastos Administrativos, sobre el monto
facturado por el prestador.
55
Importante : la condicion frente al Iva es IVA GRAVADO.
Otros Recargos sobre las Prestaciones
De acuerdo a lo pactado, en oportunidad de la firma del convenio
vinculante, T.C. S.A. abonará a la RAS el 3% del total de la
facturación abonada a los Prepagos por los servicios prestados,
razón por la cual podrá ser solicitada información a este respecto
por parte del Comité Técnico para su control.
Pago de las Prestaciones - Plazos
En base a la documentación recibida, T C S.A. procederá a
abonar al Prepago local la respectiva facturación en un plazo no
superior a los 21 días de recibida la misma.
TARJETA DORADA SOL
Topes de las prestaciones Contratadas
Plan de asistencia
56
Asistencia medica en todo el país a través de la RED ARGENTINA DE SALUD
Limite de cobertura
DETALLE DE
PRESTACIONES
Consultas Médicas en Consultorio o a Domicilio
$ 100.=
Análisis bioquímicos Nomenclados y no nomenclados
$ 100.=
Prácticas de Diagnósticos Nomenclados y no nomenclados
$ 150.=
Emergencia Médica a Domicilio
$ 200.=
Medicamentos Ambulatorios
$ 100.=
Cobertura por Accidentes personales
INTERNACIONES
$ 300.=
Internaciones Clínicas(Incluye Honor.Profesionales y Gastos Sanatoriales)
$ 600.=
Internaciones Quirúrgicas(Incluye Anestesia, Honor.Prof. Y Gtos.Sanat.)
$ 1.000.=
Terapia Intensiva y Unidad Coronaria Adultos
$ 1.000.=
Medicamentos en Internación Incluidos en tope de
internacion
Descartables en Internacion
Estudios y prácticas diagnósticas, terapeuticas o de apoyatura en internación
Traslados locales
Provista por
Traslado en Ambulancia de Larga Distancia
Tele Assistance
hasta $ 500.=
por amb. común
hasta $ 950.=
por amb. U.T.I.
ODONTOLOGIA
Consultas – Radiología
Extracciones
Hasta $ 100.=
por todo
Concepto
Amalgamas simples y compuestas
57
Tarjeta DORADA SOL
58
RAS
RAS
C/ORDEN
DE
DERIVACION
ACCESIBILIDAD
Programados, Estudiantes
y Residentes Temporarios DIRECTA
Asociados
En Transito
CREDENCIAL
CON LOGO
ORDEN
DERIVACION
ACREDITACION
COMO AFILIADO
ACCESIBILIDAD
AL SERVICIO
TARJETA DORADA
SOL
SI
SI
SI
SI
NO
NO
1.
2.
ORDEN DE DERIVACION 1. CREDENCIAL CON
CREDENCIAL CON LOGO
LOGO DE LA RAS O
DE LA RAS O ULTIMO
ULTIMO RECIBO DE
RECIBO DE CUOTA
CUOTA
3. DOCUMENTO
2. DOCUMENTO
CON DERIVACION DEL
CON CREDENCIAL
PPAGO DE ORIGEN
COBERTURA
ALCANCES
PRESTACIONES
SUPERIORES A
$ 100,-CADA UNA O $200,- EN
TOTAL NOMENCLADAS O NO
CON AUTORIZACION PREVIA
DEL PREPAGO DE ORIGEN
FACTURACION
5 % GTOS ADMINISTRATIVOS
OTROS
RECARGOS
CONDICION
FRENTE AL IVA
NO
PLAZOS DE
PAGO
7 DIAS
DEBE CONSTAR EN LA
DERIVACION
1.
2.
CREDENCIAL
CON LOGO
DOCUMENTO
POR DERIVACION DE
TARJETA DORADA
SOL, CON
CREDENCIAL
PRESTACIONES
PRESTACIONES
SUPERIORES A
SUPERIORES A
$ 100,-CADA UNA O $200,$ 50,-CADA UNA O
EN TOTAL NOMENCLADAS $120,- EN TOTAL CON
O NO CON AUTORIZACION AUTORIZACION
PREVIA DEL PREPAGO DE PREVIA DEL 0800 DE
ORIGEN
TARJETA DORADA
SOL
SE FACTURA A LA
5 % G TO S
EMPRESA
ADMINISTRATIVOS
TC S.A. CON 7 %
GTOS
ADMINISTRATIVOS
NO
3 % R.A.S.
DEBE CONSTAR EN
CARNET O CUPON DE
PAGO
7 DIAS
GRAVADOS
21 DIAS
59
CONVENIO UNIMED MERCOSUL – RED
ARGENTINA DE SALUD
FORMULARIO DE EXTENSIÓN INTERNACIONAL
PARA ASISTENCIA MEDICA EN:
BRASIL - ARGENTINA
Av.Rio Branco, 825 - 3ºandar
CEP88015-203 – Florianópolis – SC
Federal –
BRASIL
e-mail: [email protected]
[email protected]
Avda. Belgrano, 1235
CP.: C1093AAA – Capital
ARGENTINA
e-mail:
As pessoas nominadas no formulário anexo tem cobertura médica para urgências ou
emergências no BRASIL e na ARGENTINA em função do convênio assinado entre
UNIMED MERCOSUL e a RED ARGENTINA DE SAÚDE.
As liberações deverão ser solicitadas para a UINIMED MERCOSUL e a RED ARGENTINA.DE
SAÚDE (As prestações com valor menor que U$ 100,00 não precisarão de autorização
previa)
Las personas designadas en hoja adjunta tienen acceso a los servicios de cobertura médica
para urgencias o emergencias en ARGENTINA y BRASIL a través de UNIMED en función del
convenio suscripto entre UNIMED MERCOSUL y la RED ARGENTINA DE SALUD.
Las autorizaciones deberán ser solicitadas a la RED
ARGENTINA.DE SALUD y a UINIMED MERCOSUL (Las
prestaciones con valor menor que U$S 100,00 no requieren de
autorización previa)
Teléfonos para solicitar información administrativa
Para solicitar autorizaciones o
informacion de servicios médicos
Desde Brasil :
a Unimed Mercosul : desde Florianopolis 3027- 4000 ó 3027 - 4006
desde otros estados : ( 02148) 3027- 4000
ó 02148 3027 - 4006
a Red Argentina de Salud : ( 02154 ) 11- 4383-0249 / 5511 / 9195 / 8414 ( sede central )
Desde Argentina:
a Unimed Mercosul : 005548-3027- 4000 ó
005548 -3027 - 4006
a Red Argentina de Salud: 011-4383-0249 / 5511 / 9195 / 8414 ( sede central )
a Red Argentina de Salud: 0-800-333-3169 ó 011 4370 1700 ( 24 horas solo urgencias )
60
____________________
Dr. Luiz Carlos M. Palmquist
Presidente – UNIMED Mercosul
_____________________
Dr. Leonardo Haenggi
Presidente – R.A.S.
Atencion en BRASIL
Convenio UNIMED Mercosul
En enero 2002 , La Red Argentina de Salud Se ha firmado convenio con su
par brasileña, Unimed Mercosul, cuya sede Administrativa se encuentra en Av.
Rio Branco 825 – 3º andar (CEP88015-203) Florianópolis – SC – Brasil, Tel.:
005548 3027- 4000 / 3027 - 4006
A través de dicho acuerdo se posibilita la atención de pacientes en tránsito de
ambas entidades, en forma recíproca. . Asimismo y ante cualquier dificultad
durante su viaje en Brasil, los Afiliados de la Red Argentina de Salud cuentan
con la posibilidad de comunicarse con la Central de Atención Permanente,
discando desde Brasil: (02154) 11-4370-1700 .
No podrán establecerse comunicaciones a través del 0800, desde Brasil, por
tratarse de una línea de carácter nacional. A continuación se incluyen
direcciones y Formulario de Extensión Internacional (equivalente a la orden de
derivación).
Unimed
Av.Rio Branco, 825 - 3ºandar
CEP88015-203 – Florianópolis – SC
BRASIL
e-mail: [email protected]
Las personas designadas en el Formulario adjunto tienen acceso a los
servicios de cobertura médica para urgencias o emergencias en ARGENTINA
y BRASIL a través de UNIMED en función del convenio suscripto entre
UNIMED MERCOSUL y la RED ARGENTINA DE SALUD.
Las autorizaciones deberán ser solicitadas a la RED ARGENTINA.DE SALUD
y a UNIMED MERCOSUL
(Las prestaciones con valor menor que U$S 100,00 no requieren de
autorización previa)
61
DOCUMENTACION
PARA
EL
PRESTACIONES EN TRANSITO
COBRO
DE
Se estableció por Comité Ejecutivo que , en virtud de la necesidad
de solucionar la dificultad que se origina en la facturacion de
prestaciones en transito y el manejo de originales de facturacion ,
para el caso de prestaciones certificadas a traves de planillas
firmadas por los afiliados en los prestadores, la presentacion de las
COPIAS DE PLANILLAS DE PRESTACIONES AUTENTICADAS
POR LOS RESPONSABLES DE LOS PRE PAGOS DE DESTINO
CONSTITUYEN
SUFICIENTE DOCUMENTACION PARA EL
COBRO DE ESTAS PRESTACIONES .
AUDITORIA EN TERRENO DE PACIENTES INTERNADOS EN
TRANSITO
Octubre 2002
El comité ejecutivo fijo como criterio, a partir del 1 de noviembre
2002 que
, en casos de internaciones de pacientes derivados , el pre pago
de
destino tendra como derecho la facturacion del 5%
correspondiente al costo administrativo mas
60 $ unica vez por las visitas en terreno del medico
auditor al ingreso del paciente y hasta las
72 horas
60 $ por las visitas del medico auditor , desde el 4 al 10
dia, y asi por cada una de las semanas subsiguientes
El pre pago de origen tendra derecho a rechazar esta facturacion
de las visitas de auditoria si no se acompañaran de un informe
adecuado y suficientemente claro en carpeta , asi como uno o
mas informes semanales , si la internacion se prolongara.
El manejo interno de esta facturacion ( si corresponde trasladarlo a
la auditoria , o queda en la caja del pre pago ) es parte del arbitrio
de cada filial.
62
LIQUIDACION Y PAGO DE LAS PRESTACIONES
Las facturas se enviaran quincenalmente al domicilio del Pre pago
derivante acompañadas de documentacion respaldatoria: facturas,
Historias Clinicas, bonos, etc.
La facturacion incluira
el rubro denominado GASTOS
ADMINISTRATIVOS equivalentes al 5 % del total facturado y
vence DENTRO DE LOS 7 (SIETE) DIAS CORRIDOS de su
presentacion.
En caso que la provincia derivante entienda que corresponden
debitos sobre facturas remitidas por el Pre-pago Prestador , debera
comunicarse a la brevedad posible con la Auditoria del pre pago de
destino, a los fines de realizar auditorias compartidas a traves de la
via telefonica –fax- correo electrónico , tratando en todos los casos
de arribar a acuerdos negociados entre las partes. No se aceptarán
debitos no justificados , extemporaneos , o sin un correcto
fundamento y tratamiento previo entre las partes.
El Comité Ejecutivo solo actuará como Tribunal de Arbitrio para los
casos de excepcion donde no hubiera acuerdo.
MONTOS A ABONAR Y CONFECCION DE CHEQUES
Febrero de 2004
Los pagos de prestaciones brindadas, a través de convenios
directos de la Red Argentina de Salud, deberán efectuarse de
acuerdo al siguiente detalle:
Ø Montos inferiores a la suma de $500.-: Podrán enviarse en un
solo cheque -a nombre de la Red Argentina de Salud CON MAS EL
5% -.
Ø Montos superiores a la suma de $500.-: Deben ser remitidos
a nombre del prestador que hubiera brindado la prestación.
Debe desglosarse
un segundo cheque
con el 5 %
correspondiente a la RED
63
AUDITORIA POSTERIOR Y LA MORA EN PAGOS DE
PRESTACIONES EN TRANSITO
Desde las oficinas de CORDOBA , BUENOS AIRES , ROSARIO
, Y EN GENERAL LOS CENTROS DE RECEPCIÓN DE
DERIVACIONES SE ENVIARAN A LOS PRE PAGOS LAS
FACTURAS CORRECTAMENTE AUDITADAS EN AUDITORIA
DE TERRENO, POSTERIOR Y COMPARTIDA , DE MANERA
DE EVITAR LA NECESIDAD DE DEBITOS POSTERIORES EN
ORIGEN
DIA 0 : Envío de las facturas por via Pack 24 hs
Dia 5 : Tolerancia por déficit de Correos
Dia 12 : VENCIMIENTO del plazo ( Convenio ACE ) Comienzan
A correr los intereses pautados. Los pre pagos que deseen
hacer observaciones sobre auditoria deberan enviar un pago del
90% de la factura . Los intereses se aplicaran sobre la diferencia
si no hubiera debitos adicionales .
DIA 42 : Las prestaciones ambulatorias se entregan con 50 % de
coseguro . Las prestaciones de internacion programadas se
realizaran contra deposito . Se mantienen las prestaciones de
urgencia.
DIA 72 : las prestaciones ambulatorias se brindan con 100% de
coseguro . Se suspenden las prestaciones de internacion
programadas y de urgencia .
Se analizara en Comité y Asamblea la perdida de membresía .
Tener en cuenta : CUANDO SE HABLA DE DIA cero SE HABLA
DE PRACTICAS E INTERNACIONES YA REALIZADAS Y
FACTURADAS POR LOS PRESTADORES, ANALIZADAS EN
AUDITORIA POSTERIOR Y COMPARTIDAS, POR LO TANTO
HABLAMOS DE UN PROMEDIO DE 15-40 DIAS DESPUES DE
REALIZADA
LA
PRESTACION
O
FINALIZADA
LA
INTERNACION , POR LO QUE EL DIA 72 ES EN REALIDAD
ENTRE 3 Y CUATRO MESES DESPUES DE REALIZADA
64
AUTORIZACION VIA TEL-FAX DE PRESTACIONES
Este mecanismo se llevara a cabo en aquellos casos en los que la
prestacion requerida no se encuentre contemplada en la orden de
derivacion , o no se encuentre contemplada en el PRIMER NIVEL
DE AUTORIZACIONES AUTOMATICAS y supere los $ 100. (
pesos cincuenta ) por cada prestacion o los 200 $ en total para
todas las prestaciones otorgadas . Estan incluidas en el primer
nivel de autorizacion automatica las urgencias tales como fracturas,
apendicitis, partos inminentes , etc donde razonablemente prime el
criterio medico sobre el criterio administrativo .
El Pre-pago prestador remitira al Pre-pago de la Provincia de
origen del Beneficiario la orden medica, sintesis de Historia Clinica
( cuando se contara con ella ), presupuesto ( cuando se tratara de
una practica no nomenclada o modulo ) y toda aquella informacion
que se considerara de interes.
El Pre Pago derivante DEBERA DAR RESPUESTA A LA
SOLICITUD A LA BREVEDAD POSIBLE o informar en que plazo
se encontrara en condiciones de hacerlo a efectos de evitar
enojosas esperas por parte de los Beneficiarios. Para el caso de
determinadas Urgencias o situaciones médicas donde sea
necesario resolver el caso en forma inmediata, y no habiendo
respuesta del pre pago de origen , el pre pago de destino actuará
segun su mejor criterio medico y de auditoria, sin que ello melle en
65
nada las obligaciones del pre pago derivante y haciendo constar la
situacion en la orden de factura . A los efectos debe considerarse
que el pre pago de destino está tratando de solucionar un problema
a un afiliado de origen, y por lo tanto el pre pago de origen no
puede poner trabas adicionales a los problemas que genera por si
mismo la atencion medica .
Se recuerda que las Autorizaciones por tele - fax deberan contar
con firma y sello del Auditor Medico o Administrativo Responsable.
AUTORIZACION
PARA AFILIADOS
EN TRANSITO
LOGO DE
LA RED
ARGENTINA
DE SALUD
LOGO
DEL
PRE
PAGO LOCAL
Es aquella que se brinda en situaciones de emergencias con patologias agudas e imprevistas
y que por razones prioritarias de indole medica, el beneficiario requiere prestaciones urgentes
fuera de su jurisdiccion de origen, limitandose estrictamente a la emergencia. El Sistema
prestador no debera bajo ningun concepto extender alas prestaciones que no sean
contempladas como URGENCIA, ya que en caso contrario las mismas seran a cargo
exclusivo del afiliado sin derecho a reintegro alguno. En caso de INTERNACIONES se
debera comunicar esa circunstancia a Cirme Salud dentro de las 24 hs habiles de producida la
misma bajo la responsabilidad del Pre-pago Prestador.
CERTIFICO que.........................,..........................
CI,DNI,LE,LC..............es afiliado a ..... Salud bajo la credencial N......../.....y esta autorizado a
solicitar a cargo de ..... Salud para si y para su grupo familiar, en situaciones de
EMERGENCIAS , las prestaciones que se detallan:
a) consultas medicas de urgencias en consultorio SI NO
b) consultas medicas de urgencia a domicilio
SI NO
c) practicas medicas de urgencia
SI NO
d) practicas bioquimicas de urgencia
SI NO
e) internaciones clinicas y quirurgicas hasta 3
(tres) días , previa comunicacion con Cirme
SI NO
f) odontologia - urgencias unicamente
SI NO
g) medicamentos ambulatorios por reintegro
Nota: adjuntar a la facturacion una fotocopia de la presente Orden e Historia Clinica. La
presente es valida acompañada de la credencial afiliatoria y ultimo recibo de pago de cuota al
dia.
Ante cualquier inconveniente ,
66
comuniquese con :____________________________tel_________________
NOMBRE Y APELLIDO
DOCUMENTO
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PARENTESCO
Vigencia:del dia ..de..........de ....al dia ..de..........de....
(mín:90 dias)
Sello de la entidad
------------------------ ---/---/---- -------------------------Lugar
Fecha
Firma Responsable
Pre-pago Destino..............Direccion..........................
Telefono............. Horario..........Administrativo............
Telefono 24 hs para emergencias 0-800-333-3169 ( no marque 01 )
Telef.alternativo 24 hs en Capital Federal (011-4370-1700)-FEMEDICA
AUTORIZACION PARA
AFILIADOS CON RESIDENCIA
TEMPORARIA Y/O
ESTUDIANTES
UNIVERSITARIOS
LOGO DE
LA RED
ARGENTINA
DE SALUD
LOGO
DEL
PRE
PAGO LOCAL
CERTIFICO que .............................DNI,LE,LC...........
es afiliado a este sistema bajo la credencial Numero ................. y esta
autorizado a solicitar prestaciones asistenciales de acuerdo al Reglamento de
....... Salud y dentro de la normativa de la RED ARGENTINA DE SALUD .
a)
b)
c)
d)
consultas medicas
SI NO
practicas medicas
SI NO
practicas bioquimicas
SI NO
internaciones clinicas y quirurgicas hasta 3
(tres) d+as , previa comunicacion con ........ SI NO
e) odontologia general ( no protesis )
SI NO
f) medicamentos ambulatorios por reintegro
VIGENCIA :( minimo 90 dias ) .......... DIAS
67
---------------------LUGAR
-----/----/--------------------FECHA
FIRMA
AUTORIZADA Y SELLO
Ante cualquier inconveniente ,
comuniquese con :________________________________tel_____________
Pre-pago Destino..............Direccion..........................
Telefono............. Horario..........Administrativo............
Telefono 24 hs para emergencias 0-800-333-3169 ( no marque 01 )
Telef.alternativo 24 hs en Capital Federal (011-4370-1700)-FEMEDICA
AUTORIZACION PARA
PRESTACIONES PROGRAMADAS
FUERA DE LA CIUDAD DE
ORIGEN
LOGO DE
LA RED
ARGENTINA DE
SALUD
LOGO
DEL
PRE PAGO
LOCAL
DERIVACION CONFORMADA
Apellido y Nombre del paciente ..............Afiliado N..........
Pre pago de Destino .............................................
Domicilio/Horario................................................
Perona referente en destino......................................
Prestaciones solicitadas:........................................
Diagnostico:.....................................................
Sanatorio,Instituto o Profesional al que se lo deriva:
...................................
cobertura de medicamentos en internacion SI NO
cobertura de descartables en internacion SI NO
cobertura de protesis en internacion
SI NO
practicas no nomencladas
SI NO
honorarios anestesia (valor de destino ) SI NO
Fecha de internacion..../.../....Fecha de emisión..../..../.....
Vigencia ........ dias a partir de la fecha de emision.
El que suscribe....................Directivo, Medico Auditor de ...... Salud autoriza el
estudio y/o tratamiento indicado por el medico tratante del paciente cuyos datos figuran en la
68
presente, con 100% de lo facturado a cargo del Sistema de acuerdo a los valores establecidos
, vigentes a la fecha de prestacion y en un todo de acuerdo a las normas contenidas en el
convenio de la Red Argentina de Salud.
------------------------------------------------------Sello del Pre-pago derivante
Sello y Firma Autorizada
Ante cualquier inconveniente ,
comuniquese con :____________________________tel_________________
Telefono 24 hs para emergencias 0-800-333-3169 ( no marque 01
)
Telef.alternativo 24 hs en Capital Federal (011-4370-1700)FEMEDICA
AUTORIZACION VIA TEL-FAX DE PRESTACIONES
Este mecanismo se llevara a cabo en aquellos casos en los que la
prestacion requerida no se encuentre contemplada en la orden de
derivacion , o no se encuentre contemplada en el PRIMER NIVEL
DE AUTORIZACIONES AUTOMATICAS y supere los $ 100. (
pesos cincuenta ) por cada prestacion o los 200 $ en total para
todas las prestaciones otorgadas . Estan incluidas en el primer
nivel de autorizacion automatica las urgencias tales como fracturas,
apendicitis, partos inminentes , etc donde razonablemente prime el
criterio medico sobre el criterio administrativo .
El Pre-pago prestador remitira al Pre-pago de la Provincia de
origen del Beneficiario la orden medica, sintesis de Historia Clinica
( cuando se contara con ella ), presupuesto ( cuando se tratara de
una practica no nomenclada o modulo ) y toda aquella informacion
que se considerara de interes.
El Pre Pago derivante DEBERA DAR RESPUESTA A LA
SOLICITUD A LA BREVEDAD POSIBLE o informar en que plazo
se encontrara en condiciones de hacerlo a efectos de evitar
enojosas esperas por parte de los Beneficiarios. Para el caso de
determinadas Urgencias o situaciones médicas donde sea
necesario resolver el caso en forma inmediata, y no habiendo
respuesta del pre pago de origen , el pre pago de destino actuará
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segun su mejor criterio medico y de auditoria, sin que ello melle en
nada las obligaciones del pre pago derivante y haciendo constar la
situacion en la orden de factura . A los efectos debe considerarse
que el pre pago de destino está tratando de solucionar un problema
a un afiliado de origen, y por lo tanto el pre pago de origen no
puede poner trabas adicionales a los problemas que genera por si
mismo la atencion medica .
Se recuerda que las Autorizaciones por tele - fax deberan contar
con firma y sello del Auditor Medico o Administrativo Responsable.
RESPONSABILIDAD DE LOS PRE PAGOS EN LAS
AUTORIZACIONES DE LAS INTERPRESTACIONES
Ante casos de derivaciones , y cumplimentada la socilitud de
autorizaciones por parte del pre pago de destino, el pre pago de
origen tendra la obligacion de contestar la requisitoria en 24-48
horas según las caracteristicas del caso.
Si no hubiera respuesta por parte del pre pago de origen a las
solicitudes , el pre pago de destino, una vez certificada la afiliacion
y / o la ultima o anteultima cuota al dia , actuara de acuerdo a los
mejores criterios de auditoria medica y en funcion de cada caso , y
en un todo de acuerdo con el precepto de evitar problemas de
carácter legal y de publicidad negativa para las instituciones de
esta Red, pudiendo autorizar las prestaciones solicitadas .
Para el caso que no sea posible certificar la afiliacion o la estada al
dia de las cuotas , el pre pago de destino actuara preservando sus
intereses e intentando solucionar al problema a traves de la
derivacion a centros hospitalarios,
o recuperando el 100% del costo de la prestacion.
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