Download programa de tratamiento de día de ura-hd.
Document related concepts
Transcript
PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE DÍA DE URA-HD. Berta Cejas Pascual. MIR 2º Psiquiatría. El PTD va dirigido a usuarios que tras seguir atención en el Programa Intensivo (PI) de URA-HD, y ser dados de alta en el mismo, precisan un abordaje polivalente durante un periodo de horas del día manteniendo la vinculación e integración con el medio familiar y social en el que permanecerán el resto de la jornada. OBJETIVOS. Actuar sobre el cuadro clínico buscando la remisión parcial o total del mismo (prevención secundaria de enfermedad). Actuar sobre las secuelas del proceso patológico, sean estas transitorias o estables, debidas a patología o secundarias a los tratamientos (prevención terciaria de la enfermedad). Actuar sobre las consecuencias sociales de la enfermedad mental (labor facilitadora de la reinserción social): Acciones para la minimización del estigma social. Acciones destinadas a promoción y mejorar la actitud y colaboración del entorno inmediato del usuario. Prestar ayuda específica a la familia. Disminuir el riesgo de consumo de recursos sanitarios. Restablecer al usuario para que pueda reintegrarse lo antes posible a la comunidad y seguir su tratamiento en recursos comunitarios (EBAP, ESMD). Regenerar pautas relacionales y de comportamiento habitual del usuario sin perder el contacto con su medio habitual (rehabilitación psicosocial). CARACTERÍSTICAS. Abordaje terapéutico interdisciplinar. Tratamiento ambulatorio de tiempo limitado (≤ 9 meses) Abordaje Terapéutico integrado a través de un plan individualizado de tratamiento (PIT). Relación contractual terapéutica entre el equipo terapéutico, usuario y soporte familiar o institucional. Régimen de asistencia en jornada diurna que dé la posibilidad de permanecer en el dispositivo asistencial hasta 5 horas al día. Coordinación con otros dispositivos de la red asistencial. Garantía de continuidad asistencial con servicios sanitarios y sociales comunitarios y con otros programas de URA-HD. Protocolización de actividades. Tratamientos y cuidados basados en pruebas. Utilización de “ambiente terapéutico”. Evaluación de calidad. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Sufren TMG. Tras tratamiento en PI, se encuentran en remisión parcial o total encontrándose en fase de estabilización y siguen sufriendo algunas de los siguientes problemas: Presenta una importante discapacidad en autocuidado, funcionamiento familiar, social y ocupacional. Alto riesgo de recaída. Enfermedad médica concomitante que dificulte el tratamiento biológico de alteraciones psicopatológicas a nivel ambulatorio. Dinámica sociofamiliar compleja que requiere intervención psicosocial intensiva. Comorbilidad con trastornos de personalidad o trastornos por consumo de sustancias psicotropas que dificulta la estabilización clínica. Tienen soporte familiar o institucional suficientemente estructurado que permita pasar en su hogar el tiempo de no estancia en URA-HD. Existe el acuerdo con la familia de que el usuario permanezca en el hogar el tiempo en que no requiera evaluaciones e intervenciones en URA-HD. Existen condiciones y medios de acceso al dispositivo que permitan el cumplimiento del tratamiento. Aceptan voluntariamente participar de forma activa al PTD. Son mayores de 18 años. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Peligrosidad: que existan importantes tendencias suicidas, homicidas o agresivas. Conducta excesivamente desorganizada o incontrolable por persuasión o presión grupal. Trastorno mental orgánico, incluidos los sintomáticos Retraso mental moderado a grave, incluido cuando se presenta en comorbilidad con otra categoría diagnóstica. Ausencia de cobertura institucional o familiar que imposibilite la estancia en el hogar. Características psicopatológicas que circunstancialmente impidan el funcionamiento en URA-HD. Trastorno por consumo de sustancias psicotropas como diagnóstico principal. PROCESO DE EVALUACIÓN. Evaluación inicial en el PTD: se realiza al comienzo del programa para perfilar el PIT. Evaluación de seguimiento: se evalúa de forma continuada el PIT y su adaptación progresiva a la realidad del usuario. Evaluación final: se valoran los objetivos alcanzados y aquellos otros pendientes de abordaje en otros programas. se valoran los recursos sanitarios, sociales y ocupacionales que garanticen la continuidad asistencial y resocialización del usuario según los resultados de la evaluación final. Evaluación clínica y psicopatológica Evaluación funcional de capacidades presentes y del deterioro ocasionado por la enfermedad. Evaluación familiar Evaluación de cuidados Evaluación social Evaluación ocupacional Evaluación de seguridad (identificación de riesgos) PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO (PIT). objetivos terapéuticos intervenciones biológicas, psicoterapéuticas, sociales y ocupacionales que razonablemente permitan esperar la consecución de los objetivos. plazo previsible para conseguir los objetivos valoraciones adicionales facultativo responsable de la programación terapéutica y de su cumplimiento profesionales que llevarán a cabo las intervenciones del plan de tratamiento. recursos materiales necesarios colaboración de otros servicios sanitarios, sociales o sociosanitarios vías y elementos de la coordinación interna e interniveles acerca del usuario. ÁREA DE INTERVENCIONES BIOLÓGICAS. Abordaje farmacológico y seguimiento clínico Administración de fármacos Cumplimentación de hojas de tratamiento y exploraciones complementarias Actividad grupal de psicoeducación para usuarios Taller de expresión corporal, ejercicio físico y psicomotricidad Plan de cuidados de enfermería ÁREA DE INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS. Entrenamiento en relajación y manejo de estrés Entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas Psicoeducación de familia Trabajo con familia (visita a domicilio, orientación, apoyo…). Psicoterapia de grupo Establecimiento de relaciones terapéuticas Psicoterapia individual Psicoeducación grupal de familia Terapia familiar Rehabilitación cognitiva ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y OCUPACIONAL. Intervención psicosocial sobre problemática social, laboral y judicial Ambiente terapéutico Entrenamiento en habilidades de autocuidados y actividades de la vida diaria (movilidad, dinero, ocio y tiempo libre). Taller de habilidades domésticas Ludoterapia Terapia ocupacional Talleres polivalentes. PROCESOGRAMA. El alta del usuario supondrá la derivación del mismo a uno de los recursos asistenciales: ESMD. Otros programas de URA-HD. USMHG. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS. La continuación del tratamiento con antipsicóticos, por lo menos durante 6-9 meses después de un episodio agudo, reduce significativamente las tasas de recaída. Se evidencia algún tipo de beneficio al continuar el tratamiento al menos 2 años. Si el paciente ha presentado más de un episodio hay un amplio consenso sobre los beneficios del tratamiento durante 5 años. Si los episodios son frecuentes, existe grave riesgo para sí u otros o persiste la sintomatología se recomienda, por consenso, tratamiento indefinido. El tratamiento continuo más eficaz que el intermitente. Debe utilizarse la dosis mínima eficaz. La medicación de acción retardada: cuando se comprueba la falta de adherencia al tratamiento, cuando el usuario expresa su preferencia, nunca en primeros episodios. Ante una recaída utilizar el fármaco efectivo en el episodio anterior. Si se cambia a otro antipsicótico: -El que se retira hacerlo muy gradualmente, mientras se introduce el nuevo. -En un período mínimo de 3 semanas. -Si sustituimos una fórmula depot, el nuevo fármaco se administrará conjuntamente. La esquizofrenia resistente: no mejoría clínica después del uso secuencial a dosis recomendadas durante 6-8 semanas de al menos 2 antipsicóticos (al menos uno de ellos atípico). Si esquizofrenia resistente, debemos: - Confirmar el diagnóstico. - Valorar diagnósticos diferenciales. - Verificar adherencia. - Estudiar posible comorbilidad. La clozapina debe utilizarse en la más temprana oportunidad, si existe evidencia de esquizofrenia resistente. Si no es posible usarla (no adherencia, intolerancia, control leucocitario o efectos 2º graves), utilizar: - Asociar antipsicóticos. - Asociar litio. - Asociar antidepresivos. - Considerar TEC. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS. Para evitar recurrencias: - Con 3 o más episodios depresivos. - Con 2 episodios y: a) Hª familiar de TB. b) Hª de recurrencia antes de 1 año de discontinuar la medicación. c) Hª familiar de depresión recurrente. d) Primer episodio en < 20 años. Sólo mantener el antidepresivo a la misma dosis que en las fases aguda y de continuación. No existe tiempo definido, se recomienda 2 años para la depresión con síntomas psicóticos y nunca menos de 6 meses después de la remisión clínica y tras 3 meses en fases anteriores. Si el antidepresivo se va a retirar, hacerlo lenta y gradualmente. TRATEMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR. Litio elección para prevenir recaídas. Administración diaria y mantener niveles terapéuticos máximos. Reducción y supresión paulatina. Carbamacepina alternativa al litio ( TB II o si el litio es inefectivo o mal tolerada). Lamotrigina más eficaz para prevenir recaídas depresivas. Ácido valproico si el litio está contraindicado. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL. La rehabilitación psicosocial se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible. ÁREAS A TENER EN CUENTA. Autocuidados falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc. Autonomía deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el manejo de transportes, nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral. Autocontrol incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competencia personal, etc. Relaciones Interpersonales falta de red social, inadecuado manejo de situaciones sociales, déficit en habilidades sociales. Ocio y tiempo libre aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés. Funcionamiento cognitivo dificultades de atención, percepción, Concentración y procesamiento de información. Estas discapacidades o dificultades en el funcionamiento psicosocial generan: problemas para el desempeño normalizado de roles sociales, y en interacción diferentes factores y barreras sociales (estigma, rechazo social, insuficiencia de recursos de atención y soporte social, etc. riesgo de desventaja social y marginación (aislamiento social, desempleo, pobreza, falta de vivienda, exclusión social.) OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL. Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sea posible. Potenciar la integración social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más autónomo, integrado e independiente que sea posible así como el desempeño de roles sociales valiosos y normalizados. Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso. Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginalidad y/o institucionalización. Asesorar y apoyar a las familias de las personas con trastorno mental severo para favorecer su competencia en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de sus familiares con problemas psiquiátricos. RED DE RECURSOS. 1. Programas de rehabilitación y seguimiento de personas con trastorno mental severo en los Servicios o Unidades de Salud Mental 2. Hospitales de día 3. Unidades hospitalarias de rehabilitación. 4. Centros de rehabilitación psicosocial y actividades de apoyo y soporte social (funciones de centro de día) 5. Alternativas residenciales comunitarias • Mini-residencias • Pisos protegidos • Pensiones concertadas 6. Rehabilitación laboral e integración en el mundo del trabajo • Centros de rehabilitación laboral • Programas de formación para el empleo • Promoción de empleo y alternativas de inserción laboral 7. Apoyo económico 8. Otros recursos comunitarios de apoyo. • Agencias para la tutela del adulto • Clubes sociales • Asociaciones • Recursos sociocomunitarios normalizados PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL SEVERO EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DE SALUD MENTAL. Dirigidos a población enferma mental crónica con discapacidades graves debido a su psicopatología que les dificulta o impide sus autocuidados y el acceso de forma autónoma a la comunidad. Estos programas deben garantizar la cobertura de las necesidades de cada paciente en cuanto a supervisión de tratamiento, autonomía personal, alojamiento, actividades relacionales y de ocio y brindar por lo tanto el apoyo necesario en el acceso a las instituciones que ofrecen servicios de esta índole. Se diseñará un PIT y se asignará una persona responsable que tenga contacto frecuente con el paciente y le acompañe durante todo el proceso. HOSPITAL DE DÍA. Tratamientos intensivos con una perspectiva de modificación clínica y mejoría de los pacientes en un plazo de tiempo más o menos prolongado, pero prefijado en cada caso de forma orientativa. • Alternativa a la hospitalización total. • Espacio de transición entre la hospitalización total y la integración en la comunidad familiar y social. • Continuidad terapéutica tras un período de internamiento a tiempo completo. • Espacio de diagnóstico. Dadas sus condiciones de trabajo que definen un campo de acción muy preciso (encuadre), el Hospital de Día se constituye en un lugar privilegiado de observación donde poder realizar diagnósticos diferenciales. • Abordaje de los tratamientos familiares indicados en cada caso. • UNIDAD HOSPITALARIA DE REHABILITACIÓN. COMUNIDADES TERAPÉUTICAS. – Objetivos generales Obtención de una mejoría psicopatológico-conductual en el paciente y unas modificaciones en su entorno socio familiar tales que permitan la prosecución de las intervenciones en los demás dispositivos comunitarios. – Objetivos específicos • Estabilización psicopatológica. • Contención conductual. • Adecuación conductual. • Rehabilitación de déficit. • Coordinación con el entorno socio-comunitario de origen durante el ingreso. • Modificación del entorno socio-comunitario de origen de cara al alta. CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y ACTIVIDADES DE APOYO Y SOPORTE SOCIAL. Recuperación de habilidades personales y sociales. Integración social en el entorno comunitario. Programas de psicoeducación familiar. Autocuidados y autonomía. Fomentar las actividades de ocio y tiempo libre. ALTERNATIVAS RESIDENCIALES COMUNITARIAS. Minis residencias. Pisos supervisados/protegidos/tutelados. Pensiones concertadas supervisadas. REHABILITACIÓN LABORAL E INTEGRACIÓN EN EL MUNDO DEL TRABAJO. Adquisición de conocimientos y habilidades técnicas en una actividad profesional concreta. Desarrollo de actividades laborales. Posibilitar la inserción laboral. Promover y potenciar el desarrollo de “empresas sociales” como nuevas iniciativas empresariales comprometidas con la inserción laboral de colectivos desfavorecidos. APOYO ECONÓMICO. un mantenimiento en la vivienda, el traslado a centros y recursos de rehabilitación y tratamiento, la posibilidad de realizar actividades en recursos comunitarios (matrícula, desplazamiento, material, etc.) y cualquier otra actividad que se considere oportuna en su proceso de rehabilitación. OTROS RECURSOS COMUNITARIOS DE APOYO. Clubes sociales. Movimientos asociativos. Recursos socio-comunitarios normalizados.