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CAPACITACIÓN
NOTA CLINICA
EL EXPEDIENTE CLÍNICO
• Es un documento tradicional en la atención de los pacientes y
constituye una reproducción fiel de sucesos acaecidos en los
enfermos.
• Investigados por él médico.
• Registrados en forma escrita.
• Pueden ser consultados repetidamente y enriquecidos
secuencialmente.
• Expresa el criterio del médico ha sintetizado.
• Organiza e interpreta los hechos en función de un diagnostico
y pronostico.
• Aplica las medidas terapéuticas.
• Anota e interpreta los resultados de estudios clínicos de
laboratorio y gabinete.
LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EN
ESPECIAL DE LA HISTORIA CLÍNICA:
• Promueve el acercamiento e identifica al paciente y el
médico.
• El médico conoce hechos médicos y sociales fundamentales.
• Gratifica al paciente al sentir que se interesa en su salud.
• Facilita coordina las acciones del personal o equipo de salud
que intervienen en la atención.
• Documento administrativo y legal indispensable.
• Permite evaluar la calidad de la atención médica.
IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE LA REALIZA CON BASE A LA
.
ORDEN MÉDICA Y EL EXPEDIENTE
Contenido del Expediente Clínico.
• Aspectos administrativos.
• Orden y legibilidad.
• Hoja frontal.
• Hoja de ingreso hospital y/o a la clínica.
• Hoja de consentimiento informado. Art. 5to. Ley
Reglamentaria.
• Hoja de números de días de incapacidad.
HISTORIA CLÍNICA.
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Antecedentes Personales no patológicos.
Antecedentes personales patológicos.
Antecedentes heredo familiares..
Padecimiento actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Exploración física. (Inspección, Palpación)
• Signos vitales.
• Exploración física por aparatos y sistemas:
• Calificación clínica muscular.
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS
• Tratamiento médico.
• Tratamiento fisioterapéutico.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIROFISICO.
• Hidroterapia:
Tinas.
Tanque
terapéutico;
Compreseros (frío y/o calor); Parafina; Depósito para
hielo.
• Electroterapia:
Electroestimuldor;
Corrientes
interferenciales; Tens; Ultrasonido;
• Mecanoterapia: Gimnasio; Colchón individual,
grupo; Mesa de tratamiento; Barras paralelas (marcha);
Mancuernas (diferentes pesos); Poleas; Escalera sueca;
Escalera digital; Timón; Espejo clínico; Bicicletas
ergonométricas, Banda sin fin.
• Ejercicios fisioterapeuticos.
NOTAS CLÍNICAS DE EVOLUCIÓN.
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Nota de ingreso.
Nota de evolución.
Nota de egreso del servicio.
Nota de alta del servicio y/o Hospital.
Ejemplo de indicaciones medicas
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Debe contener:
Ficha del paciente
Diagnostico previo.
Áreas corporales a tratar
Signos vitales.
Tipo de paciente (hospitalizado o externo)
Indicaciones de tratamiento por sesiones (mes, días,
etc.)
• Fecha de inicio y de fin de tratamiento.
• Plan terapéutico
• Próxima cita con el medico
HOJA 1 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
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Hoja de Tratamientos de Fisioterapia
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar compresas húmedo calientes a hombro derecho 20 minutos, 10 sesiones.
2.- Masaje a músculos estabilizadores de hombro derecho.
3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.
4.- Realizar escalera digital de frente y de costado, aumentando los arcos de movimientos del hombro
derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos.
5.- Cita al término de las 10 sesiones.
HOJA 2 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
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HOJA DE TRATAMIENTOS
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar ultrasonido a hombro derecho, sobre músculo deltoides, 1.5 watts durante 5 minutos, 10
sesiones.
2.- masaje miembro superior derecho flexores y extensores.
3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.
4.- Realizar timón aumentando los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del
paciente, en posturas de frente y de costado a la escalera, durante 10 minutos.
5.- Cita al término de las 10 sesiones.
HOJA 3 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
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HOJA DE TRATAMIENTOS
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Plan de tratamiento:
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CHC a hombro
Masaje a trayecto plexo braquial Ms Origen a inserción.
Tens técnica transarticular. 20-40 Hz 7 min
US directo a hombro a 1 watts x cm2 al 100% 2 min.
Ejercicios de estiramiento a columna cervical en todos los arcos
Ejercicios de fortalecimiento por grupos musculares para hombro y antebrazo
Timón Msup. Derecho 5 minutos
Poleas Msup. repeticiones de 3 x 10
Recomendación de ejercicios en casa.
> Ejercicios de Codman.
> Ejercicios de hombro con apoyo del familiar
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4.- Cita término de las 10 sesiones.
HOJA 4 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
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Hoja de tratamientos
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Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Plan de tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
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1.
2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cervical, dorsal, lumbar.
Crioterapia analgésica
Masaje a escalenos, dorsales ancho, dorsal largo, glúteos medios. A profundidad suave, medio y profundo a tolerancia del
Px.
3. Corrientes interferenciales frecuencia media a 5000Hz a cervicales
4. TENS en región dorso lumbar frecuencia y anchura variable a 80Hz x 5min
5. US en glúteos 1mw/cm2 x 5min
6. US en cuádriceps 0.5mw/cm2 x 5min
7. Ejercicios isométricos a cervicales
8. Ejercicios de Williams a zona lumbar a tolerancia del paciente
9. Bicicleta 5min a tolerancia del Px.
10. Escaladora 5 minutos a tolerancia del paciente.
11. plan de ejercicio y seguimiento en casa con ayuda de familiares.
12.
4.- Cita término de las 10 sesiones.
HOJA 5 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
HOJA DE TRATAMIENTO
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Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar estimulaciones eléctricas miembro superior derecho 20 minutos, 10 sesiones.
2.- masaje estabilizadores de rodilla derecha
2.- Realizar ejercicios de estiramiento y relajación miembro inferior derecho 10 minutos.
3.- Realizar ejercicios asistidos por el familiar para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a
tolerancia del paciente, durante 20 minutos tres veces al día.
4.- Cita al término de las 10 sesiones.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HOJA 6 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
HOJA DE TRATAMIENTOS
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Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar TENS a hombro derecho, sobre el trayecto del músculo deltoides en sus tres porciones 15 minutos, 10
sesiones.
2.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos.
3.- masaje de tonificación a cinturón escapular.
4.- ejercicios de estiramiento con ayuda del familiar para aumentar arcos de movimiento
5.- Cita al término de las 10 sesiones.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HOJA 7 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
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HOJA DE TRATAMIENTO
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar HIDROTERAPIA (TRONCO, MS, MI) ……………………. 20 minutos, 10 sesiones.
2.- Realizar ejercicios pasivos para completar arcos de movimientos en flexión, extensión, rotación interna y rotación
externa para hombro derecho 10 minutos.
3.- Realizar timón para aumentar los arcos de movimientos de hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del
paciente, durante 10 minutos. El paciente debe de realizar los ejercicios de frente y de costado al timón.
4.- Cita al término de las 10 sesiones.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HOJA 8 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
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HOJA DE TRATAMIENTO
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
___________________________________________________________________
Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
Mes
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar compresas húmedo calientes a rodilla derecha, sobre músculo cuadriceps, 20 minutos, 10 sesiones.
2.- Realizar ejercicios de fortalecimiento a miembro superior derecho 10 minutos.
3.- realizar masaje de fortalecimiento a miembro inferior derecho, para aumentar los arcos de movimientos graduales y
progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos.
4.- Ejercicios de caminadora y bicicleta fija por 10 minutos.
5.- Cita al término de las 10 sesiones.
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HOJA 9 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
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HOJA DE TRATAMIENTOS
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F)
Diagnostico____________________________.
Datos clínicos principales: _____________________________________________
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Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( )
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Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
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Mes
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Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( )
Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ )
Plan de tratamiento:
1.- Aplicar PARAFINA a mano derecha durante 20 minutos, 10 sesiones.
2.- Realizar ejercicios activos asistidos de muñeca y mano derecha, en todos sus arcos de movimientos, durante 10
minutos, 10 sesiones.
3.- Entrenar funciones básicas de la mano derecha, tendientes a mejorar la prensión, durante 10 minutos.
4.- Cita al término de las 10 sesiones.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31