Download Heparinas de bajo peso molecular en AP

BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Heparinas de
bajo peso
molecular en AP:
enfermedad
tromboembólica
venosa
BTA 2.0 2014; (4)
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BTA 2.0
Justificación:
• Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP)
• Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de
HBPM
• Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en
enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Objetivos:
• Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP
• Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV:
características diferenciales, posología, seguridad, criterios para
la selección de pacientes, uso en situaciones especiales,
información y seguimiento de los pacientes
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HBPM: características diferenciales
•
Químicamente diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto
Wa/IIa
•
No presentan diferencias relevantes en su actividad
•
Costes diferentes:
Dalteparina (Fragmin®) 2.500 UI
Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI
Enoxaparina (Clexane®) 2.000 UI
Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI
Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI
2,18
2,33
Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste
tratamiento/día en euros
2,40
Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud,
diciembre 2014.
2,94
4,09
•
Indicaciones comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias.
•
Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad), escasos estudios comparativos.
•
No intercambiables→no sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento.
•
La selección puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias
del paciente, etc.
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Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Trombosis
venosa
profunda (TVP)
Tromboembolismo
pulmonar
(TEP)
Elevada incidencia:
. 1-2 casos/1.000 habitantes/año
(60-69 años), 1 caso/1.000
habitantes/año (>80 años)
. Prevalencia en España: 3-5%
. Riesgo absoluto: 10-20% en
pacientes médicos, 15-60% en
pacientes quirúrgicos (40-80% en
cirugía ortopédica de cadera y
rodilla y politraumatizados)
Enfermedad
tromboembólica
venosa
(ETV)
Elevada morbimortalidad:
. Riesgo importante de complicaciones
y recurrencias, incluso desenlace
mortal
. En España: 3ª causa de muerte por
enfermedad cardiovascular, primera
causa de muerte hospitalaria evitable
Factores de riesgo:
. Edad (>60 años), embarazo, puerperio
. Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes
prolongados, escayolas o férulas, etc
. Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con
estrógenos
. Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades
inferiores
. Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones
metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación,
diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m2), etc
BTA 2.0
HBPM: profilaxis de ETV
•
Las HBPM son de primera elección en la profilaxis de ETV en la mayoría
de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo
que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
•
La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad en los
pacientes de riesgo
•
La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de
ETV frente al riesgo de hemorragia en cada paciente:
- Pacientes quirúrgicos: existen modelos validados para valorar el
riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo,
moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la
intervención y otros factores de riesgo
- Pacientes con patologías médicas: no se dispone de modelos o
escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de
hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo
de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo
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HBPM: profilaxis de ETV en pacientes
quirúrgicos
Riesgo de ETV
Riesgo bajo-muy bajo: cirugía menor
o ambulatoria sin factores de riesgo de
ETV adicionales
No se recomienda
tromboprofilaxis
farmacológica
Se recomienda
movilización precoz y
activa
Riesgo moderado-muy alto: la mayoría de
intervenciones, con o sin factores de riesgo de
ETV adicionales
Se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica
(HBPM) (*)
Cirugía general y cirugía menor
ortopédica y traumatológica
Hasta recuperar movilidad: 5-10
días
Cirugía mayor de cadera y
rodilla (artroplastia y fractura)
Mínimo 10-14 días (rodilla),
preferible 28-35 días (cadera)
Cirugía oncológica (abdominal y
pélvica)
28 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular
(*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
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HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con
patologías médicas
•
Elevada morbimortalidad asociada a ETV en estos casos→
tromboprofilaxis especialmente relevante
•
Pacientes heterogéneos con circunstancias clínicas complejas y
factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis
•
Menos información disponible que en pacientes quirúrgicos
•
No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV, pero la
Guía PRETEMED –elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina
Interna, SEMI, SEMFyC – ha sido ampliamente aceptada por los
profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía
plantea el cálulo del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos
médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores
de riesgo en cada paciente.
•
Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de
hemorragia en estos pacientes, pero -de forma aproximada- puede
aplicarse el Índice validado por Wells
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Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías
médicas (cálculo del riesgo de ETV)
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS
Riesgo ajustado de ETV (RA)
Recomendación
1-3
Considerar el uso de medidas físicas
4
Se sugiere profilaxis con HBPM (*)
>4
Se recomienda profilaxis con HBPM (*)
Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#)
RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo.
(Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2)
1
2
Embarazo/puerperio (a)
Viajes en avión >6 h
Enfermedad inflamatoria intestinal
activa
Infección aguda grave
Insuficiencia cardiaca clase III
Neoplasia
Diabetes mellitus
Hiperhomocisteinemia
Infección por VIH
Parálisis de miembros inferiores
TVS previa
Síndrome nefrótico
Trombofilia (b)
TVP previa (c)
Vasculitis (Behçet/Wegener)
Quimioterapia
FÁRMACOS
Anticonceptivos hormonales
Antidepresivos
Antipsicóticos
Inhibidores de la aromatasa
Tamoxifeno-raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
OTROS
Catéter venoso central
Edad >60 años
IMC >28 Kg/m2
Tabaquismo >35 cigarrillos/día
PROCESOS
PRECIPITANTES
PROCESOS
ASOCIADOS
3
ACVA con parálisis de miembros inferiores
EPOC con descompensación grave
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca clase IV
Mieloma con quimioterapia (d)
Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía
(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia.
Peso 4 si: embarazo y TVP previa.
(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de
proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina,
anticuerpos antifosfolípidos.
Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60
años.
(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea.
Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.
(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y
talidomida.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa
superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de
hemorragia; (#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca,
EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos
Tomado de: Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED
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HBPM: tromboprofilaxis en algunas
situaciones de riesgo de ETV en AP
Situación de riesgo de ETV (*)
Inmovilización o encamamiento temporal >4 días + al
menos otro factor de riesgo de ETV
Viajes
prolongados
Tromboprofilaxis
Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica
(HBPM) (#)
Sin otros factores de riesgo de ETV
No se recomienda tromboprofilaxis
Con otros factores de riesgo de ETV
No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica
Se recomiendan medidas físicas (a)
Riesgo especialmente elevado de ETV
(b) + viaje larga duración (>6 horas) +
alto grado inmovilización (p.ej. avión)
Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en
función de factores de riesgo de ETV (#)
Inmovilización miembros inferiores (escayolas, férulas,
etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones
Inmovilización o encamamiento crónico o vida
sedentaria sin otros factores de riesgo de ETV
Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en
función de presencia de fractura y/o de otros
factores de riesgo de ETV (#)
No se recomienda tromboprofilaxis
(*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia),
antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos
(#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia
Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular
(a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión
(b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples
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Índice de riesgo de hemorragia en pacientes
ambulatorios (validado por Wells)
Proceso
Puntuación
Edad ≥65 años
Antecedentes de hemorragia intestinal
Antecedentes de ictus
Comorbilidad asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia
renal (Cr >1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave
1
1
1
1
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009
0
1-2
≥3
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HBPM: tratamiento inicial de ETV
•
Las HBPM son de primera elección en el tratamiento inicial (5-7 días) de
episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo
que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
•
El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico y
valoración individualizada del riesgo/beneficio en cada paciente
•
Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico
con HBPM cuando existe sospecha clínica alta y cuando la sospecha es
intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas. No se recomienda
iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24
horas
•
En pacientes con ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables, el tratamiento
inicial extrahospitalario o domiciliario con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no
complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente
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Algoritmo para el tratamiento inicial de ETV
Confirmación diagnóstico ETV
Circunstancias favorables
. ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave,
no complicada
. Apoyo social y familiar
. Posibilidad de control y seguimiento del paciente
. Acceso fácil al hospital en caso de necesidad
. Se espera buen cumplimiento
. TEP riesgo muy bajo/bajo (PESI I-II)
NO
SI
Tratamiento inicial
hospitalario (HBPM)
Circunstancias desfavorables
. TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo
intermedio/alto/muy alto (PESI III-V)
. Dolor intenso de miembro
. Insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min)
. Insuficiencia hepática grave
. Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia
. Trombocitopenia
. Obesidad (>120 Kg)
. Embarazo
. Hospitalización por otros motivos
. Dudas sobre el cumplimiento
o
Alto riesgo hemorragia
(Índice Wells ≥3)
NO
Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM (*)
. HBPM durante 5-7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1as 24 h)
. Después 1ª semana continuar ACO-K (3 meses) (#)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de
vitamina K); PESI: Pulmonary Embolism Severity Index (edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación
(#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática
Adaptado de: Barba Martín R (SEMI), 2009.
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HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo
•
Se dispone de poca información sobre HBPM en el tratamiento de ETV a largo plazo para la
prevención secundaria de recurrencias
•
A partir 1ª semana de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento
con ACO-K (antagonistas de vitamina K) 3 meses.
•
No se ha establecido la duración más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede
prolongarse más de 3 meses o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias,
características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV.
•
Las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K en casos de contraindicación o intolerancia
o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento,
etc); o de primera elección en el tratamiento a largo plazo de pacientes con cáncer
Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo
HBPM
ACO-K
Administración subcutánea
Administración oral
No requiere control de coagulación
Control periódico de la coagulación (INR)
Control de la función renal
--
Vigilancia de posible trombocitopenia
--
--
Riesgo elevado de interacciones
Coste superior
Coste inferior
Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer
Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)
Adaptado de: Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part). Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins
versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism. CADTH. 2013.
HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en
España y posología
BTA 2.0
INDICACIONES
Profilaxis ETV en
cirugía
GRADO DE RIESGO
(Duración recomendada)
Bemiparina
(Hibor®)
Dalteparina
(Fragmin®)
Enoxaparina
(Clexane®)
Nadroparina
(Fraxiparina®)
Tinzaparina
(Innohep®)
Cirugía general, ortopédica
y traumatológica con riesgo
moderado de ETV
(5-10 días)
2.500 UI/día
2.500 UI/día
2.000 UI/día
2.850 UI/día
3.500 UI/día
4.000 UI/día
2.850-3.800
UI/día (1-3
días), después
3.800-5.700
UI/día
4.500 UI/día
Cirugía ortopédica y
traumatológica y con riesgo
elevado de ETV (cadera y
rodilla)
(Mínimo: 10-14 días,
rodilla; preferible: 28-35
días, cadera)
Cirugía oncológica
(abdominal y pélvica)
(28 días)
Profilaxis ETV en
patologías
médicas (*)
Tratamiento
inicial TVP con o
sin TEP
3.500 UI/día
NA
2.500 UI/12 h o
5.000 UI/día
NA
NA
NA
Riesgo moderado de ETV
(5-10 días)
2.500 UI/día
2.500 UI/día (a)
2.000 UI/día (a)
2.850 UI/día (a)
3.500 UI/día
Riesgo elevado de ETV
(5-10 días)
3.500 UI/día
5.000 UI/día (a)
4.000 UI/día (a)
3.800-5.700
UI/día (a)
4.500 UI/día
115 UI/Kg/día
(7±2 días)
100 UI/Kg/12h
o 200 UI/Kg/día
(≥5 días)
100 UI/Kg/12h
o 150 UI/Kg/día
(10 días)
85,5 UI/Kg/12h
o 171 UI/Kg/día
(10 días) (b)
175 UI/Kg/día
(≥6 días) (c)
3.500 UI/día
(máximo 3
meses) (d)
200 UI/Kg/día
(1er mes),
después 150
UI/Kg/día
(2-6 meses) (e)
NA
NA
NA
(Hasta estabilizar INR)
(≥3 meses)
Prevención
secundaria ETV
(TVP y/o TEP)
2.500 UI/12 h o
5.000 UI/día
HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; NA: indicación no
autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5)
(a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos
Adaptado de: Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)
BTA 2.0
HBPM en embarazo y puerperio
•
Embarazo y puerperio: ↑ riesgo y morbimortalidad ETV (especialmente puerperio)
•
Factores de riesgo: ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis
gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea
•
Evaluar riesgo de ETV en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis de
forma individualizada y consensuada con la embarazada, en función de factores de riesgo de
ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia). Iniciar lo antes posible (1er
trimestre) y mantener hasta el parto o cesárea
•
Continuar tromboprofilaxis en el puerperio o iniciarla si no se administró durante el embarazo,
según factores de riesgo (criterios menos restrictivos)
•
Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio de forma individualizada tras
confirmar el diagnóstico. Puede iniciarse empíricamente según el grado de sospecha clínica y
el riesgo de la paciente
•
Las HBPM se consideran de primera elección en la profilaxis y el tratamiento de ETV en
embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de
teratogenia ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna
•
La dosificación de HBPM puede ser complicada en embarazo por las alteraciones
farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el
riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la
situación clínica y el riesgo de ETV de cada paciente.
BTA 2.0
HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y
puerperio
Embarazo con reposo o inmovilización
No se recomienda
tromboprofilaxis
farmacológica durante el
embarazo
NO
Se recomienda utilizar
medias de compresión
durante el embarazo y
puerperio (≥6 semanas)
. ≥1 factores de riesgo de ETV
y/o
. Antecedentes ETV (no transitorios,
no evitables, relacionados con niveles
elevados de estrógenos)
y/o
. Trombofilia de riesgo elevado
(antecedentes personales o familiares
relacionados con el embarazo)
Puerperio
. Parto (≥2 factores de riesgo de ETV)
o
. Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV)
o
. Antecedentes ETV y/o trombofilia
SI
Se recomienda tromboprofilaxis
farmacológica (HBPM) durante el
embarazo (*)
. Iniciar lo antes posible, preferentemente
primer trimestre
. Mantener todo el embarazo y suspender
antes del parto o cesárea
Puerperio
NO
No se recomienda
tromboprofilaxis
farmacológica
Se recomienda reiniciar HBPM y
mantener ≥6 semanas (según factores
de riesgo) (#)
SI
Se recomienda administrar HBPM
≥7 días según factores de riesgo de
ETV (*) (#)
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K:
anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)
(*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada
(#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3er día según situación de la paciente, siempre que no exista
contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica
BTA 2.0
HBPM en insuficiencia renal y obesidad
•
Insuficiencia renal
– Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de
acumulación→Ajustar dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones
específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas)
– Insuficiencia renal grave (Cl Cr <30 mL/min) → HNF posible alternativa,
especialmente si concurrren otros factores de riesgo de ETV como edad
avanzada y/o debilidad
Cl Cr: aclaramiento de creatinina
•
Obesidad
– HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación complicada → Se
ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y
tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM
– Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas,
especialmente para pacientes extremadamente obesos
BTA 2.0
HBPM: seguridad
REACCIONES ADVERSAS
Más frecuentes
Hemorragias
. > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros
factores de riesgo
. ↑ riesgo con la dosis y/o duración del tratamiento
Trombocitopenia
. Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM
. Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento
. > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con
heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres
. La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas
>100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no
requieren suspender tratamiento
. Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L),
autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales,
requieren suspender tratamiento y sustituir por otros
anticoagulantes
CONTRAINDICACIONES
. Alergia a heparina
. Trombopenia en pacientes con agregación in vitro a HBPM
. Procesos hemorrágicos activos
Menos frecuentes
. Lesiones cutáneas en lugar de inyección
. Reacciones hipersensibilidad
. Hiperpotasemia
. ↑ transaminasas
. Priapismo
. Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad
ósea
PRECAUCIONES
. Discrasias sanguíneas, hemofilia
. Úlcera gastroduodenal activa
. Hemorragia intracraneal reciente,
. Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u
oftálmica
. Endocarditis bacteriana aguda
. Hipertensión arterial no controlada
. Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos o
antiagregantes plaquetarios
. Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato
. Retinopatía hipertensiva o diabética
. Insuficiencia renal o hepática graves
. Alteraciones de la coagulación
. Aneurisma cerebral
. Anemia de origen desconocido
BTA 2.0
HBPM: control y seguimiento de los
pacientes en AP
•
Mantener comunicación adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores
•
Proporcionar información apropiada, comprensible y suficiente sobre ETV (síntomas,
riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc)
•
No se requiere control rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser recomendable
en obesidad, insuficiencia renal o embarazo
•
Realizar seguimiento de los pacientes para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y
detectar posibles complicaciones o reacciones adversas:
–
–
–
Episodios hemorrágicos o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal.
Signos o síntomas de alerta: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas
Trombocitopenia: Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM,
repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y
regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados
con heparinas, y/o comorbilidad).
Signos o síntomas de alerta: ↓ recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia
<150x109/L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción
sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar
diagnóstico→tratamiento urgente
Controlar niveles plasmáticos de electrolitos en pacientes con riesgo elevado de
hiperpotasemia (diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o
hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)
BTA 2.0
HBPM en ETV: puntos clave
•
Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares pero no son
intercambiables
•
Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son
anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV
•
Para estratificar el riesgo de ETV en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización
de tromboprofilaxis (HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se
recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro
factor de riesgo de ETV
•
Se recomienda mantener la profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta
recuperar la movilidad (5-10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en
cirugía de riesgo elevado
•
Tras un episodio de ETV, iniciar tratamiento con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar
INR (5-7 días) y después continuar con ACO-K
•
En el tratamiento de ETV a largo plazo para prevenir recurrencias, las HBPM
pueden ser una alternativa a los ACO-K cuando existe contraindicación,
intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección en
pacientes con cáncer
•
Salvo excepciones, las HBPM no requieren control rutinario de la coagulación, pero
sí recuento plaquetario y un seguimiento para controlar el cumplimiento y detectar
posibles reacciones adversas (hemorragia y trombocitopenia)
BTA 2.0
Bibliografía recomendada
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en patología médica. SAMI. 2007.
Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. Infac. 2012; 20(9).
Using low molecular weight heparin. WeMeRec Bull. 2011.
Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa. SEMI. 2009.
Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN 122. 2010.
Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of
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Más información:
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http://www.cadime.es/