Download Seguridad de los pacientes

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL
VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
Lic. Martha Chauca
Enero - 2015
LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA
c
Las intervenciones en la
atención de salud se realizan
para beneficio de los
pacientes, pero también
pueden causar daño.
La compleja combinación de
procesos,
tecnologías
e
interacciones
humanas
resultan en un elevado
porcentaje
de
eventos
adversos para el paciente.
Antecedentes
Se estima que entre un 4 y 17 % de los pacientes
que ingresan en un hospital sufrirán un accidente
imprevisto e inesperado, derivado de la atención
sanitaria y no de la enfermedad de base .
Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8.000.000
vuelos
Muerte en hospitales por errores asistenciales 1
cada 343 a 764 ingresos = 44.000 – 90.000
muertes anuales
(Estudio EE.UU. 1997).
Antecedentes
Es Segura la Salud?
UBICACIÓN
ACTIVIDAD
Sistemas
Peligrosos:
Saltos de Parapente, Carreras de
Motociclistas y Hospitales
Sistemas
Regulados:
Conducción Automóvil.
Sistemas
Ultraseguros:
Energía nuclear, Ferrocarriles y
Transporte aéreo.
Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001
Sistema Ideal :??????
Seguridad de los pacientes:
Definición
«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño
producido en el proceso de la atención sanitaria»
Competencias claves en materia
de seguridad de los pacientes
1. Aplicar los conocimientos, valores y aptitudes claves
en el trabajo cotidiano.
2. Trabajar en equipo.
3. Comunicarse de manera eficaz
4. Identificar eventos adversos, darles respuesta,
reportarlos y darlos a conocer
PRACTICAS ORGANIZACIONALES
REQUERIDAS (POR /ROP)
Es una práctica
esencial
que
la
organización debe
implementar
para
mejorar la seguridad
de
sus
pacientes/usuarios y
minimizar
los
riesgos.
Ámbito de la seguridad
POR
Descripción
General de las POR
Cultura de la seguridad
Reporte de Eventos Adversos
Comunicación
Verificación del paciente/usuario.
Abreviaciones peligrosas
Conciliación de medicamentos .
Prácticas quirúrgicas seguras.
Transferencia de información del paciente en los
puntos de transición.
Uso de Medicamentos
Control de electrolitos concentrados.
Medicamentos de alto riesgo
Entrenamiento en bombas de infusión
Descripción general de los POR
Ámbito de la seguridad
Vida laboral
POR
Programa de Mantenimiento Preventivo
Capacitación en seguridad del paciente
Control de infecciones
Administración oportuna de antibióticos
profilácticos.
Higiene de manos.
Prácticas seguras de inyección.
Evaluación de Riesgo
Estrategia de prevención de caídas
Prevención de úlceras por presión
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
Cultura de seguridad
1. Reporte de Eventos Adversos
OBJETIVO MSP: Promover una cultura de notificación y registro de
eventos adversos con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones
que afecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de
salud.
Los eventos a ser reportados responden a 10 categorías, de acuerdo a la
recomendación de la OMS:
 Eventos relacionados con procedimientos clínicos.
 Eventos relacionados con procedimientos no clínicos.
 Eventos relacionados con accidentes del paciente.
 Eventos relacionados con medicación.
 Eventos relacionados con la dieta.
 Eventos relacionados con el laboratorio.
 Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.
 Eventos relacionados con el material médico.
 Eventos relacionados con el equipo biomédico.
 Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.
1. Cultura de seguridad
Reporte de Eventos Adversos
TIPO DE EVENTO
Cuasi evento
Evento adverso
Evento centinela
CONSECUENCIAS
Daño
Magnitud del daño
Tipo de evento
Y consecuencia
para el paciente
¿Por qué ocurren los
errores?
Personal cansado/recargado de
trabajo
Medicamentos distintos
en envases parecidos
¿Letra o número?
ERRORES EN LA MEDICACION
Modelo del Queso Suizo (Modelo
Reason)
Modelo de Reason
Disparador
(se recetó el medicamento incorrecto)
1a. Línea de defensa
(enfermera/o distraída/o)
2a. Línea de defensa
(farmacia)
3a. Línea de defensa
(enfermera/o atenta/o)
Evento adverso evitado
Fuente: Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de
marzo de 2000. Cook R. Universidad de Chicago, 1991-99.
Falla latente
(escaso personal)
Falla latente
(no hay
seguimiento de
Farmacia)
Falla latente
(escaso personal)
CULTURA DE SEGURIDAD
Análisis de un error
centrado en el sistema
No se trata de saber
¿Quién causó el
accidente, ?
Sino ¿ Qué lo causó?
“Los errores médicos resultan habitualmente de la
interacción compleja de múltiples factores. Rara vez
se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o
cual persona.”
Lucien L. Leape, M.D
Usted cometió un error?
Se notará?
Sí
No
¿Puede
ocultarlo?
Ocúltelo antes de
que nadie sepa
Sí
No
¿Puede culpar a alguien
más o a las
circunstancias?
ocúltelo
No
¿La admisión del
error puede dañar su
Carrera?
Sí
Siéntese a esperar que
pase el problema
Problema evitado
Sí
No
Sea el primero en
dar su versión
Usted cometió un error
Hágase cargo del problema y evalué las
posibles consecuencias
¿Pueden ser
graves?
Sí
Dígale de inmediato a
un superior
No
Corríjalo e informe a las
personas afectadas
Investigue por qué ocurrió el
error
¿Hay una falla en
el sistema?
No
Busque aprender de su
error
Sí
Coopere pare corregir el
error y revisar los
procedimientos
Comparta su hallazgo y
mejore el proceso
Problema resuelto
Analizando eventos adversos
EVENTO ADVERSO
Aprender del evento
Análisis retrospectivo
Prevenir el evento
Análisis prospectivo
Análisis integral de Eventos Adversos
1. Entender ¿ qué pasó?
Reunir información (reporte
del incidente, entrevistas, etc.)
Elaborar una cronología
detallada del incidente
Revisar información de apoyo
(políticas, procedimientos,
literatura, etc.)
2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió?
 Analizar la información recolectada

Emplear enfoque sistémico y tener

en cuenta factores humanos

Usar diagramas

Sintetizar los hallazgos
3. Determinar ¿qué acciones recomendar ?
y ponerlas en práctica.
 Determinar qué acciones recomendar
 Sugerir el orden y las prioridades
 Preparar un informe.
 Implementar las acciones recomendadas
Flujograma Notificaciòn Evento Adverso
Inicio
Hospitalización
Quejas
Notificación
Evento Adverso
Evento Centinela
Investigación del
evento
Informe sobre la
investigación
Plan de acción
Monitoreo y
seguimiento
Fin
Fuente: Norma Técnica MSP-2014
Cuassi Accidente
Cultura de seguridad
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:
1. APRENDER DEL EVENTO
2. PREVENIR RECURRENCIAS.
3. REFORZAR LA CULTURA DE
SEGURIDAD
COMUNICACIÓN
Método de identificación (HSVP):
Pulsera (Brazo derecho) :
1 Nombre y Apellidos
N° Cédula de Identidad
Previene errores en la administración
de medicamentos, transfusiones,
pruebas, procedimientos y entrega
de bebés equivocados.
Comunicación
1. Identificación del Paciente
El personal de cuidado directo
deberá vigilar la presencia del
brazalete y confirmar sus datos
cada vez que se proceda a
realizar
algún
procedimiento
relacionado con:
Administrar medicación.
Medición de signos vitales.
Obtener
muestras
de
laboratorio.
Realizar transfusiones
Intervenciones quirúrgicas
Realizar
un
proceso
invasivo.
Exámenes de diagnóstico.
Otros relacionados con el
cuidado directo.
COMUNICACIÓN
2. ABREVIACIONES PELIGROSAS
 Identifica las abreviaciones, símbolos y designación de
dosis que no deben ser utilizadas para evitar errores en la
medicación.
 Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de
medicación en el Programa MEDMARX de la farmacopea
de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5
billones de dólares. 5 % de esos errores fueron atribuidos
al uso de abreviaturas.
 Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores
de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del
medicamento equivocado.
Abreviaturas Peligrosas
LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR
NO UTILIZAR
PROBLEMA POTENCIAL
UTILIZAR
U(unidad)
Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc”
Escribir unidad
IU(unidad internacional)
Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez)
Escribir unidad internacional
Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente)
Q.O.D, QOD, q.o.d, qod
(cada día)
Se confunden entre sí.
El punto después puede ser confundido con una I y la O puede
ser con la I
Escribir diariamente
Escribir cada otro día
Cero Final (X.0 mg)
Se olvida el punto final
Escribir X mg
Escribir 0.X mg
MS
MSO4 y MgSO4
Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio
Se confunden la una con la otra
Escribir Sulfato de Morfina Escribir
Sulfato de Magnesio
Ug
(por microgramos)
Confusión con mg (miligramos)
Resultado en doble dosis
Escribir mcg
H.S. por Media fuerza
Confusión con half-strengh o hour sleep. Q.H.S.puede ser
confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de
dosificación
Escribir Hora Sueño o 22 horas
S.C. o S.Q.
Confusión con SL (sublingual)o con S every
Escribir subcutáneo
c.c.
Confusión con U (unidades)
Escribir ml o c.c.
T.I.W (Por tres veces a la semana
Confundir con tres veces al día o dos semanal
Resultando en sobredosis
Escribir 3 veces a la semana
D/C )para alta o descarga
Interpretado como descontinuar todos los medicamentos que
siguen (típicamente descontinuar medicamentos)
Escribir descargar
ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS
NO UTILIZAR
PROBLEMA POTENCIAL
UTILIZAR
>(mayor que)
<(menor que)
Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l)
Escribir mayor que
Escribir menor que
Abreviaciones para nombres de drogas
Malinterpretado con Abreviaciones similares para múltiples
drogas
Escribir los nombres de
medicamentos en su totalidad
@
Confundido por el número 2
Escribir la palabra a
Fuente: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)
COMUNICACIÓN
3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Comprende recolectar información de
los medicamentos
que están siendo
administrados al paciente al momento de
su ingreso a la organización.
 (Servicios de Emergencia y Consulta
Externa)
 Hospitalización (Actualiza información).
 Alta.
COMUNICACIÓN
2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Hospital “San Vicente de Paúl”
HOJA DE CONCILIACION DE MEDICACION DEL PACIENTE AL INGRESO HOSPITALARIO
Apellidos: ______________________Nombres:_____________________ _ Edad _________ Servicio____________________
Fecha de atención _______________ Número Historia Clínica_____________
Cédula de identidad_____________________
Teléfono de contacto ______________tipo de sangre ________ Fuente de Información_______________________________
Ha tenido o tiene alergias a medicamentos, alimentos u otro tipo de alergias:
Medicamentos
______________ Alimentos
Padecía o padece de alguna enfermedad crónica:
_______________
SI
Alergia
Otros
SI
NO
_____________________
NO
Qué medicamentos estaba recibiendo en el último mes?
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Para qué?
Por cuánto
Tiempo?
Olvido alguna
Toma en los
Últimos 5días
Comentarios
COMUNICACIÓN
4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
 Para evitar que se realicen
cirugías en un lugar
equivocado, con un proceso
erróneo y en una persona
incorrecta.
 En países desarrollados, la
mitad de los eventos adversos
evitables que producen
muerte o discapacidad se
deben a eventos quirúrgicos.
Formato de Verificaciòn de Cirugìa Segura
4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGURA
Fuente: OMS
COMUNICACIÓN
5. Transferencia de Información
Durante las siguientes etapas:
Admisiòn (Ingreso)
Hospitalizaciòn.
Transferencia a otras instituciones de
salud.
Alta.
Flujograma : Transferencia de Informaciòn
Fuente: Norma Técnica MSP 2014
USO DE MEDICAMENTOS
1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS
Almacenar concentrados de electrolitos lejos de las áreas
de atención al paciente.
 Múltiples estudios han
identificado a las soluciones de
electrólitos concentrados como
medicamentos de alto riesgo.
 En Canadá y en Estados
Unidos se han reportado
complicaciones y muertes
relacionadas con la
administración incorrecta de
Cloruro de Potasio (ClK).
USO DE MEDICAMENTOS
2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Tienen un mayor peligro de causar un daño significativo al paciente
cuando son administrados por error.
Los medicamentos de alto riesgo que establece la
OMS, incluyen :
Agentes anti- trombóticos
Agentes adrenérgicos
Agentes de quimioterapia
Electrolitos concentrados
Insulina
Narcóticos opiodes
Agentes bloqueadores neuromusculares
Agentes de sedación
Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe:
• Identifica los medicamentos con una etiqueta roja.
•Vigila de manera cuidadosa su aplicación.
•Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué
personas lo pueden usar.
USO DE MEDICAMENTOS
3. ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.
Formación del
personal de salud
permanente y
efectiva.
VIDA LABORAL
1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Para dispositivos médicos, equipos médicos y tecnología
médica
VIDA LABORAL
2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.
Temario debe contemplar:
a)Aplicación de conocimientos,
habilidades
y
valores
fundamentales de seguridad del
paciente al trabajo diario.
b)Trabajo en equipo.
c)Comunicación eficiente.
d)Reporte de eventos Adversos.
Control de Infecciones
1. HIGIENE DE MANOS
UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE
SIGNIFICATIVAMENTE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)
Manos Visiblemente
sucias higiene de manos
con Agua y jabòn
Usar Desinfectante a
base de alcohol
Control de Infecciones
1. HIGIENE DE MANOS
Control de Infecciones
2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES
Asegurar la
disponibilidad de un
equipo de inyección
seguro. (Descartable)
Eliminación correcta
de cortopunzantes.
Eliminar inyecciones
innecesarias.
Evaluación de Riesgos
1. Estrategia de prevención de caìdas
Las caídas pueden
conducir a lesiones
en el paciente de
gran gravedad.
VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.
Escala de J Dowton.
CAÍDA PREVIAS
No
0
1
0
1
MEDICAMENTOS
Si
Ninguno
Tranquilizantes
Hipotensores
(no
diuréticos)
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno
Alteraciones visuales
Alteraciones auditivas
Extremidades (ictus)
Orientado
Confuso
Normal
Segura con ayuda
Insegura con ayuda/sin
ayuda
Imposible
1
1
1
0
1
0
1
DÉFICITS
SENSORIALES
ESTADO MENTAL
DEAMBULACIÓN
Alto Riesgo
Mediano Riesgo
Bajo Riesgo
8 a 15
3 a
7
0 a
2
1
1
1
1
0
1
1
PUNTOS
Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
Evaluaciòn del riesgo.
ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP.
ESTADO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
4 BUENO
3 DEBIL
2 MALO
4 ALERTA
3 APATICO
2 CONFUSO
4 CAMINANDO
3 CON AYUDA
2 SENTADO
4 NINGUNA
3 OCASIONAL
2 URINARIA
1 MUY MALO
1 ESTUPOROSO
1 EN CAMA
4 TOTAL
3 DISMINUIDA
2 MUY
LIMITADO
1 INMOVIL
Clasificación de riesgo
Puntuación 5 a 9
Puntuación DE 10 12
Puntuación 13 14
Puntuación 15 A 20
Riesgo muy alto
RIESGO ALTO
Riego medio
Riesgo mínimo
1 DOBLE
INCONTINENCIA
Evaluación de Riesgos
3. Profilaxis Tromboembolismo Venoso
Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014
La seguridad requiere nuevos
modos de pensar y de actuar
y
el
compromiso
de
transformarla en prioridad
por parte de TODOS los
niveles de la organización
GRACIAS