Download Seguridad del Paciente

Responsabilidad Profesional y
Seguridad del Paciente 2016
Prioridades y Desafíos
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Cía de Seguros
Definición de conceptos
ERROR
Es el hecho de no llevar a
cabo una acción prevista
según se pretendía o de
efectuar un plan incorrecto
MALA PRAXIS
Negligencia
Impericia
Imprudencia
Inobservancia deberes
RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL
Hecho Generador
Daño
Relación de Causalidad
Factor de Atribución
Dictámenes de peritos médicos
NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS
Mala Praxis
23%
No Mala Praxis
40%
Vulnerable
37%
¿Litigiosidad indebida?











Errores de sitio quirúrgico
Compresas, gasas, instrumental olvidado en abdomen (cirugía)
Quemaduras por plancha de monopolar en cirugía
Daño cerebral o muerte por inadecuado control en recuperación
anestésica.
Errores diagnósticos groseros
Retraso en la asistencia médica
Infecciones intrahospitalarias evitables
Caídas de la cama con fractura o muerte
Sobredosis o errores de medicación mortales
Escaras, úlceras por decúbito
Mal manejo del trabajo de parto con parálisis cerebral
Administración de Riesgos
NUEVA
VISIÓN
Riesgo de dañar a los pacientes
•Abordaje tradicional
+
•Seguridad paciente
•Factores humanos
•Comunicación
•Barreras defensivas
• Análisis de errores
Riesgo de ser demandados
Riesgo de ser condenados
ABORDAJE
TRADICIONAL
•Relación médico-paciente
•Historia Clínica
•Consentimiento informado
•Manejo de incidentes
•Ocultamiento de errores
“Los errores producidos por gente incompetente
representan, a lo sumo, un 1% del problema. En el
99% de los casos se trata de buena gente tratando
de hacer bien su trabajo y que comete errores
simples . Son en general los procesos los que los
predisponen a cometer estos errores”
Institute of Medicine “Errar es Humano”,
Noviembre 1999
Fallas prevenibles en la seguridad de los
pacientes
•44.000 a 98.000 norteamericanos morirían por año
•8va causa de muerte en los EE.UU
•Costo anual aprox. de US$ 29 billones
Conclusión: La mayoría de estos problemas se
deben a sistemas defectuosos y no a fallas
individuales de los prestadores
ERRORES MÉDICOS CON GRAN IMPACTO MEDIÁTICO EN EE.UU
1984. SUPERVISIÓN DE RESIDENTES
Libby Zion, 18 años, hija de un periodista famoso, muere en Cornell´s
New York Hospital debido en parte a una supervisión muy laxa de los
residentes, su caso llevó a una discusión pública sobre el
entrenamiento, supervisión y sobrecarga de los residentes que
culminaron en regulaciones limitando la cantidad de horas de guardia
1994. ERRORES DE MEDICACIÓN
Betsy Lehman, 39 años, periodista especializada en salud del Boston
Globe muere por una sobredosis de quimioterapia en el Dana-Farber
Cancer Institute (Harvard) . Su caso llevó a revisar los errores de
medicación, focalizándose en la ambigüedad de las prescripciones y
el rol de las prescripciones computarizadas y las ayudas a la decisión
1995 ERRORES DE SITIO QUIRÚRGICO
Willie King, 51 años, diabético, le amputaron la pierna equivocada
en University Community Hospital de Tampa, Florida. Lo que llevó a
focalizarse en los errores de sitio quirúrgico derivando en el
Protocolo Universal de la Joint Commission y luego en el Listado de
Verificación de Seguridad en la Cirugía para prevenir este tipo de
errores
2001PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA
Josie King, 18 meses. Muere en el John Hopkins por
deshidratación. Los padres de Josie realizaron una alianza con
el John Hopkins que derivó en la Josie´s King Foundation y
llevó al hospital a liderar numerosas iniciativas de seguridad,
demostrando el poder de la colaboración entre pacientes e
instituciones
2003 ERRORES EN TRANSPLANTES
Jessica Santillán, 17 años, de México. Fallece en Duke
University Medical Center después de recibir un trasplante
en bloque corazón/pulmón de otro grupo sanguíneo. Su
caso llevó a focalizarse en errores en trasplantes, forzando
la existencia de protocolos estrictos para la comunicación
de datos cruciales
2007ERRORES DE MEDICACIÓN
Mellizas gemelas del actor Dennis Quaid al borde de la
muerte por sobredosis de heparina en el Cedars-Sinai
Medical Center. Renovó el foco sobre los errores de
medicación y el potencial valor de los códigos de barra
para prevenir errores de prescripción
INFORME ERRAR ES HUMANO (IOM 1999)
44.000 A 98.000 muertes por año por errores médicos
¡ Una caída de Jumbo por día !
Seguridad del Paciente:
SI :
Eliminar lesiones “accidentales”
NO:
Eliminar el error
Eliminar complicaciones
Causas de Errores en la Atención de Salud
1.
2.
3.
4.
Falibilidad humana
Complejidad de la medicina
Deficiencias del sistema
Vulnerabilidad de las barreras defensivas
A 15 años del informe IOM “Errar es Humano”
¿15 años no es nada?
• Estudios nacionales sobre eventos adversos en pacientes
hospitalizados (Australia, UK, Nueva Zelanda, Dinamarca, Canadá,
España, Latinoamérica)
• Visión sistémica y modelos de error de James Reason
• Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores
médicos ( Análisis de causa raíz, de modos de falla y efectos, matriz
de riesgo, etc)
• Creación de asociaciones nacionales específicamente dedicadas a la
seguridad del paciente (US; UK; Canadá, Australia)
• Creación de ONG`S específicamente abocadas al tema (Ej: IHI, NQF)
• Creación de Comités de Seguridad del Paciente Hospitalarios
A 15 años del informe IOM “Errar es Humano”
¿15 años no es nada?
• Mejores prácticas de Seguridad (National Quality Forum, 2003)
• Objetivos nacionales de seguridad del paciente (Joint Commission)
• Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007
(OMS/Joint Commission)
• Patient Safety Indicators (AHRQ)
• Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004)
Pese a todo este conocimiento
acumulado, su paso a la acción
se demora y los progresos en
seguridad son mínimos
Después de todo este tiempo y esfuerzo es
muy poco lo que hemos mejorado
Como mínimo, 210.000 personas morirían por año en los EE.UU por
errores prevenibles en hospitales y la cuenta se podría extender a
más de 400.000 pacientes por año
Falta de reconocimiento como un tema de salud pública
Falta de reconocimiento como un tema de salud pública
Medical Error. The
third leading
cause of death in
the US
3 May 2016
¿Por qué el avance es tan lento?
1. Falta de reconocimiento de la inseguridad como un problema de
salud pública
2. Barreras culturales
3. La industria del juicio y el sistema de responsabilidad civil y penal
4. Percepción de que la medicina es única y no tiene nada que
aprender de otras actividades
5. Carencia de datos duros. Necesidad de mayor evidencia científica
6. Dificultad para presentar el caso económico
7. Falta de alineación de intereses
8. Fracaso para utilizar conocimientos técnicos existentes
9. Falta de aprendizaje organizacional
METAS INTERNACIONALES OMS (2004)
1
2
Identificación correcta de los pacientes
Comunicación efectiva
3
Mejorar la seguridad de medicamentos
de alto riesgo
4
Cirugía correcta, en el lugar y paciente correcto
5
Reducir infecciones asociadas al cuidado
de la salud
6
Reducir el riesgo de daño por caídas
Prioridades OMS
1.- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
2.- Identificación de pacientes
3.- Comunicación durante el traspaso de pacientes
4.- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
5- Control de las soluciones concentradas de electrólitos
6.- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
7.- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8.- Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9.- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
a la salud
atención
Cultura de Seguridad
Patrón integrado de comportamientos individuales y de
la organización, basados en creencias y valores
compartidos, que busca reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia del proceso
de prestación de atención
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related
to patient and medication safety-approved terms. Council of Europe.2005
Disponible en http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
Componentes clave de una cultura de
seguridad
 El reconocimiento de que las actividades que realiza la
organización son de alto riesgo
 Creencia compartida de que el actual nivel de daño a los
pacientes es insostenible
 Un ambiente no punitivo
 Estímulo a la colaboración entre distintos rangos y
disciplinas. Obligación de trabajar en equipo
Componentes clave de una cultura de
seguridad
 La seguridad de los pacientes es valorada como la
principal prioridad, aún a expensas de la producción o la
eficiencia.
 Compromiso de los líderes con la seguridad. Asignación
de recursos, incentivos y premios.
 Se valora el aprendizaje organizacional. La respuesta a
un problema de seguridad se focaliza en la mejora del
sistema más que en echar culpas individuales.
Culturas Organizacionales
Maduración
• Cultura Patológica
• Cultura Reactiva
• Cultura de Cálculo
• Cultura Proactiva
• Cultura Generadora
•Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306
Los cinco elementos (Reason,1998)
1. Una cultura de la información
2. Una cultura del reporte
3. Una cultura del aprendizaje
4. Una cultura flexible
5. Una cultura justa
Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306
¿Por dónde empezar?
Práctica de Seguridad del Paciente
“Tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la
probabilidad de eventos adversos resultantes de la
exposición al sistema de salud ante distintas
enfermedades y procedimientos”
AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality.
Making Healthcare Safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety
practices. 2013
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Checklists perioperatorios
y de anestesia
“Bundle” vías centrales
Planes de remoción de
sondas vesicales
“Bundle” neumonía
asociada al respirador
Higiene de manos
10 PRÁCTICAS DE SEGURIDAD FUERTEMENTE
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
Listado de abreviaturas
peligrosas
Planes para prevenir
escaras por decúbito
Precauciones de barrera
para prevenir IACS
Colocación de catéteres
centrales bajo control
ecográfico
Planes de prevención
TVP y TEP
OTRAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
1. Intervenciones múltiples para reducir caídas
2. Farmacéúticos clínicos para reducir errores de
medicación
3. Documentación de las preferencias del paciente
respecto a soporte vital
4. Obtención de consentimiento informado para
mejorar la comprensión
5. Entrenamiento en trabajo en equipo
6. Reconciliación de la medicación
OTRAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
RECOMENDADAS (AHRQ, 2013)
7. Medidas para reducir la exposición a
rayos y TAC
7.
Utilización de indicadores de evolución
quirúrgica y tarjetas de reporte (ACS)
8.
Equipos de respuesta rápida
9.
Utilización de métodos para detectar evento
adversos/errores médicos
10. Indicaciones computarizadas
11. Utilización de ejercicios de simulación
¿Por dónde empezar?
El futuro de la seguridad del paciente:
Expansión del foco en 5 áreas claves
1.
2.
3.
4.
5.
Seguridad en la continuidad de la atención
Participación activa del paciente y su familia
Foco en la fuerza de trabajo
Transparencia y métrica
Mejor utilización de la tecnología informática
•Genere una supervisión centralizada y coordinada de la seguridad del paciente
Recomendación 1:
Garantizar que los líderes establezcan y
mantengan una cultura de seguridad
Recomendación 2
Generar una supervisión centralizada y
coordinada de la seguridad del paciente
Recomendación 3:
Genere un conjunto de indicadores de
seguridad comunes que reflejen resultados
significativos
Recomendación 4:
Aumentar los fondos destinados a la
investigación en seguridad del paciente y a
la ciencia de la implementación
•Genere una supervisión centralizada y coordinada de la seguridad del paciente
Recomendación 5:
Aborde la seguridad en todos los ámbitos
de atención y en la continuidad de cuidados
Recomendación 6
Apoyar a la fuerza de trabajo en salud
Recomendación 7 :
Asociarse con los pacientes y sus familias
para una atención más segura
Recomendación 8:
Garantizar que la tecnología sea segura y
optimizar su uso para mejorar la seguridad
del paciente
¿Qué nos diría un especialista en recursos humanos
respecto al actual trabajo de los hospitales en seguridad?
 Nadie está a cargo
 La seguridad no es una prioridad
 Falta la implementación de prácticas básicas de
seguridad
 Existe tolerancia de prácticas peligrosas
 Dependencia de la instrucción y el castigo
 Falta de capacitación en seguridad y trabajo en equipo
 Falta relevamiento sistemático de datos
 Carencia de respuesta analítica en accidentes
Gap Entre el Conocimiento y la Acción
 La gente piensa que sabe hacer las cosas bien pero no las hace
 La charla sustituye a la acción efectiva
 El conocimiento no se transmite fácilmente dentro de las
organizaciones
 El conocimiento se transmite a través de la interacción social
 El conocimiento que realmente se implementa se adquiere
aprendiendo en la práctica mejor que leyendo, escuchando o
pensando
LECCIONES APRENDIDAS

Crear una cultura de seguridad es difícil

La seguridad no es sólo un problema de sistemas, está
asociada a las relaciones humanas y la cultura

El compromiso del liderazgo a todos los niveles es un
requirimiento necesario para el éxito y no es opcional.

Los proyectos por sí mismos no crean o hacen sustentable
la excelencia operacional

El conocimiento de una materia o tema no es substituto del
conocimiento para la mejora de la calidad .
De la obediencia al compromiso
Cartelera de UTI en Children’s Hospital de Boston
De la obediencia al compromiso
Hacia un cambio de cultura
1.
Desarrollar UNA Vision
2.
Desarrollar UNA Visión Compartida
3.
Medir—Desempeño Presente-
4.
Acentuar el sentido de urgencia
5.
Implementar de un Plan
6.
Adecuar de la Estructura. Todos son valiosos y necesarios
7.
Construir Capacidades Organizacionales
8.
Comunicación, Transparencia y Compromiso
9.
Fuerte liderazgo
“El éxito en la seguridad del paciente no proviene de
ser experto en teorías sutiles o sofisticadas, sino
más bien en la capacidad de utilizar el sentido
común con niveles poco comunes de disciplina y
persistencia”
Patrick Lencioni. Los cinco conflictos de un equipo
¿Por dónde empezar?
Empieza por hacer lo necesario, luego lo
posible y pronto te encontrarás haciendo
lo imposible.
San Francisco de Asís
[email protected]