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Triage,
asistencia y evacuación
Conceptos preliminares
Alfredo Serrano Moraza
Andrés Pacheco Rodríguez
Alejandro Pérez Belleboni
Concepto
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trier (Fr.): seleccionar
Método de aproximación a:
- accidentes con múltiples víctimas (AMV)
- catástrofes (CAT)
y/o
Selección
(no clasificación)
evaluando a las víctimas en función de su gravedad clínica
actuando sobre aquéllas que tienen mayor probabilidad de supervivencia
Componentes:
• clasificación previa de las víctimas
• conocimiento de los recursos disponibles
• decisión sobre qué víctimas se va a actuar
Dependiente de múltiples variables
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Tipos de planes locales
En su origen, toda catástrofe es un evento local
•
Multiple Victim Incident
– no triage tags necessary
– usually 1 pt/1rig
– radio reports to hospitals
as usual
– run reports completed as
usual
•
Mass Casualty Plan
– triage tags to be used on all
patients
– ambulances may transport
more than 1 pt/rig
– No radio reports to
hospitals; treat per incident
– No run reports necessary
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Definitions of an MCI
• Level I : “Garden variety” MCI.
Any incident in which the number of injured fully engages
medical resources of area for less than one hour.
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Definitions of an MCI
• Level II : Bigger, uglier,
• but not necessarily more
patients….
• Any incident where the number
of injured engages the
available resources for greater
than one hour.
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From http://www.cast.ilstu.edu/hthomas/HSC20378/Medical20Triage.ppt
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“Triaje” y MEBE / MECABE
En su origen es un término de campo
•
•
•
adoptado del método de atención en la batalla
enriquecido por su gran organización y experiencia
lenguaje “contaminado”, algo determinista y jerárquico
reacio al método científico y MEBE/MECABE ??
Importado a la realidad “civil”
• Directamente en el medio PRE-hospitalario
• Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH)
• Demanda telefónica
Que también atienden CAT y AMV
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Origen Sistemas de Trauma
• Legiones romanas: evacuación de la batalla
asistencia por niveles
• s. XVI: Hospitales de Campaña (Carlos I)
• Barón Larrey: triage
retirada
asistencia centros de trauma
• J. Letterman (Guerra Civil EEUU 1861-1865): organización de hospitales móviles
y ambulancias
Modelo militar
Mortalidad
1ª Guerra Mundial
2ª Guerra Mundial
Corea
Vietnam
8 %
4.5 %
2.5 %
<2%
Factores
• aplicación sistemas de evaluación
• tratamiento en el lugar de los hechos
• evacuación y transporte eficientes
• coordinación entre servicios de campo
y definitivos en el hospital
A. Serrano. Curso Asistencia a múltiples víctimas
Desarrollo civil
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Los Centros de Trauma (CT) preceden a los Sistemas de Trauma (ST)
Birmingham Accident Hospital, 1941
W. Gissane
Primer equipo móvil quirúrgico
(atención víctimas AT + industrial)
1964
1966
1966 National Academy of Sciences
J Trauma 1983;23:173-83
• Cook County Hospital
• Chicago
• San Francisco General Hospital
resto
país
1988 RCS report on trauma care
Br Med J 1988;296:1305–8
Primer modelo piloto de
Sistema de Trauma
1991
1993
A. Serrano
Tan sólo 5 estados
a hospital where the medical staff have a commitment
to provide 24 h in house cover by
surgeons, anaesthesiologists and support staff to care for trauma patients
Objetivo final
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Condiciones
•
•
desde una zona separada de las de asistencia y desastre
controlada por un responsable
La clave es la Información
•
•
•
•
•
•
rápida y segura, nunca apresurada
tan sólo las evacuaciones imprescindibles, y priorizadas
siempre de acuerdo con el Centro Coordinador
imprescindible estabilización básica previa
al centro más adecuado o útil según patología y disponibilidad
En el medio de transporte más adecuado:
•
•
•
•
helicóptero
ambulancia asistida
ambulancia normal
otros vehículos
Generalidades
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Objetivo: obtener una visión general de cada víctima para
•
valorar su pronóstico vital
mediante un reconocimiento sencillo, completo y rápido
•
establecer una prioridad en su transporte y/o tratamiento
clasificar al paciente según criterio lesional en cuatro categorías básicas:
• muy graves
• graves
asignando una cadena de tratamiento,
criterios
• menos graves
incluyendo prioridad, medio y ruta de transporte
de gravedad
• irrecuperables
• inmediata
• diferida
• no asistible
Inspección
Evaluación
Decisión
Valoración de la gravedad
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Inspección
• localización, posición, valoración inicial de signos vitales
one second-look
Evaluación
•
vía aérea
•
•
•
•
•
•
•
•
respuesta verbal
búsqueda de problemas mayores
de riesgo vital
OVA evidente
ventilación: FR, profundidad y simetría
circulación: FC, pulso, relleno capilar, sangrado evidente
focalidad neurológica
capacidad de respuesta integral y movilidad
exposición del paciente
búsqueda de problemas mayores
A. Serrano Moraza
Características
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Objetivos:
1. Pretende Priorizar la Capacidad de Respuesta
2. Ordena la Necesidad de Atención Médica
3. Busca la Rápida Localización de los Heridos con Compromiso Vital
Propiedades:
Científico, Objetivo, Sencillo, Fácil de Aprender y Recordar,
Mínimas Exigencias Materiales
Tipos:
* según su fundamento:
lesionales
funcionales
mixtos
* por el momento de aplicación:
Primer Triage
Segundo Triage
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Primero y segundo triaje
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Factores externos
Principios
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• Realizado exclusivamente por profesionales
• Durante el Triage NO se atiende
• Basado en Criterios Lesionales
Ventajas
• Reducción de la mortalidad
• Reducción de la morbilidad
• Optimización del pronóstico para el paciente con trauma grave
J Trauma 1988;28:281–97
J Trauma 1988;28:931–8
J Trauma 1999;46:565–79
Métodos funcionales
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Asignan la prioridad según el estado de las funciones vitales de la víctima
• Simple Triage and Rapid Treatment (S.T.A.R.T.)
Grupo de trabajo del Hoag Memorial Hospital de California, 1984
• Trauma Score (TS)
Champion, Sacco & Carnazo, 1981
• Revised Trauma Score (RTS)
Champion, Sacco & Copes, 1989
• Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (M.R.C.C.)
A. Goitia, A. Zurita y J. M. Millán, 1997
• Pediatric Trauma Score (P.T.S.)
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Revised Trauma Score
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Sistema START
Simple Triage And Rapid Treatment
Hoag Memorial Hospital Presbyterian. California 1984
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Triage Sieve
Filtro, cedazo
• broad acceptability through the international
Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) course
for doctors, nurses and ambulance officers
• It’s also taught to all soldiers in the British Army and to police and firefighters
• The MIMMS course has been established in UK since 1994, and Australia since 1995
• It has been accepted as a training standard in Sweden and Netherlands,
and the course manual is also translated into Japanese.
http://www.eastlant.nato.int/ismerlo/chapter_5.htm
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Categoría I clásica
Primera categoría
Extrema urgencia
Etiqueta roja
P1 OTAN, T1
• Requieren cuidados inmediatos
• Lesiones graves con posibilidades de recuperación
• Reversibles con procedimientos quirúrgicos simples
• Ahorrar sangre
Pueden morir en el transcurso del operativo
Champion R. Field triage of trauma pts. Ann Emerg Med 1982;11:180-1
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Categoría II clásica
Segunda categoría
Urgente
Etiqueta amarilla
P2, T2
•
•
•
•
Requieren cuidados, pero toleran esperas de 40-60 min.
Les. Torácicas sin insuficiencia respiratoria
Heridas penetrantes con hemorragia controlada
Fracturas simples o dobles
Pueden agravarse en el transcurso del operativo
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Categoría III clásica
Tercera categoría
No urgente
Etiqueta verde
P3, T3
•
•
•
•
Lesiones no incapacitantes.
Apenas requieren cuidados: excitación, lesiones leves, etc.
Deben ser agrupados y controlados
No permitir su traslado espontáneo al centro sanitario
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Categoría IV clásica
Cuarta categoría
Urgente
Etiqueta amarilla
P2, T2
• Mal pronóstico: no toleran evacuación
• Tratar dolor y enfermedad
• Traumas graves con aplastamientos o fx. abiertas en cráneo y tórax
• PCR irrecuperable
• quemados graves con sd. Inhalación de humos o vapores
• evisceraciones por explosiones
• Enfisema subcutáneo generalizado
•Traumas graves en personas con salud previamente disminuida
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Equivalencia de categorías
Leiva CA
Hodgetts TJ
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Según su polaridad
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Triaje geográfico
Tras valoración de la escena
Elija el lugar teniendo en cuenta el mayor número de factores
Especialmente recomendado si el foco es evolutivo
Etiquetas verdes se dirigirán a una zona segura acordada
Etiquete todos los procesos y el origen de las víctimas
No es necesario mover a los fallecidos
Valor limitado en caso de rescates y/o descontaminación
Sistema MRCC
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Método Rápido de Clasificación en Catástrofes
A. Goitia, A. Zurita, J. M. Millán. 1997
Marcha Respiración Circulación y Conciencia
•
Sistema para el 1er. Triage por bomberos de aeropuerto
•
Variante simplificada del método americano S.T.A.R.T.
•
Sencillo (fácil de aprender y de utilizar)
•
Rápido de aplicar (< 1 minuto)
•
Incorpora dos tratamientos básicos (Control Vía Aérea y Hemorragias)
M.R.C.C
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¿Marcha?
TARJETA
Si
Verde
No
¿Respira?
No
Frente-Mentón*
Si
Normal
¿Circulación?
Pulso Normal
¿Conciencia?
Normal
Con Dificultad
Muy Rápido
Ruidosamente
Pulso Rápido
Hemorragia
Signos de Shock
Hemostasia
Inconsciente
Confuso
No
Negra
Si
Roja
Roja
Roja
Roja
Amarilla
Sangra
Guedel
PLS
Métodos lesionales
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Atribuyen un grado de prioridad a cada víctima
en función de las lesiones que presenta
• Injury Severity Score (ISS)
Baker, O’Neill & Haddon, 1974
• Método de la OACI
Manual de Servicios de Aeropuertos, 1991
• Abreviated Injury Score (AIS)
Patel & Tarrière, 1980
• Comprehensive Research Injury Scale (CRIS)
Comité de Aspectos Médicos de Seguros del Automóvil, 1972
• A code for penetrating and blunt trauma (P.E.B.L.)
Merkler, 1978, basado en el H_ICDA Index
• La tradicional “regla de los nueves”
Métodos mixtos
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La decisión de atención médica se establece de acuerdo con las
constantes vitales y de las lesiones que presenta cada víctima
• CRAMC (o CRAML)
Clemmer, 1985
• Escala de Lindsey
Lindsey, 1980
• Trauma Index
Kirkpatric & Youmans, 1971
• Trauma Score Revised + Injury (TRISS)
Boyd, Tolson & Copes, 1987
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Escala CRAMC/L/H
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Escala de Lindsey
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Trauma index
The JumpSTART Field Pediatric Multicasualty Triage System ©
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Identify and direct all ambulatory patients to designated
Green area for secondary triage and treatment. Begin
assessment of nonambulatory patients as you come to them.
Proceed as below:
Black
Red
Yellow
Green
MINOR
Spontaneous respirations?
= Deceased/expectant
= Immediate
= Delayed
= Minor/Ambulatory
YES
NO
Check resp. rate
Open airway
Spontaneous respirations?
< 15/min
or
> 45/min
or irregular
NO
YES
Peripheral pulse?
15 - 45/ min,
regular
NO
Peripheral pulse?
IMMEDIATE
IMMEDIATE
NO
YES
YES
DECEASED
Perform 15 sec.
Mouth to Mask
Ventilations
IMMEDIATE
Check mental status
(AVPU)
Spontaneous respirations?
YES
NO
IMMEDIATE
DECEASED
© Lou Romig MD, FAAP, FACEP, 1995
P (inappropriate)
U
A
V
P (appropriate)
IMMEDIATE
DELAYED
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Pediatric Triage Tape PTT
“Etiquetas” de triage
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• Medical Emergency Triage Tag (METTAG)
Convención de Chicago, 1970
• Incident Command System (ICS) Tag
• Emergency Medical System (EMS) Disaster Tag
Genera tres copias, con espacio para texto libre
• Casualty Handing System (CHS) Pouch
Cinco categorías + etiquetas adhesivas para todo
• Casualty Handing System (CHS) Pouch
• MRCC kit
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Kit de Clasificación y
Transferencia de Información
El MRCC Kit es un juego de Tarjetas
Especialmente diseñado para su
utilización con el MRCC, y que cumple las
siguientes funciones:
• Clasificación/Identificación de Víctimas
• Atención Médica y Transferencia de
Información
• Prioriza la Evacuación
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Equivalencias de nuevo
Leiva CA
Hodgetts TJ
Objetivos
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asistencia precoz
Aplicación de maniobras salvadoras
Determinar el grado de urgencia
Implementar el uso de recursos críticos
Documentar a los pacientes
Controlar el flujo de víctimas
Asignar áreas de atención
Distribuir al personal por áreas asistenciales
Iniciar medidas diagnósticas
Iniciar medidas terapéuticas
Control precoz de las infecciones
Preparar la atención al público
Atención a los familiares
Información a la población - MMCC
Evaluación
MEBE
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Incident Management System
Organization
Incident Commander
Safety
Fire
Rescue
Medical
Media
• Communications
Supplies
Triage
Staging
Treatment
Transport
http://www.condell.org/libertyville/emergency/
Conducta en la escena
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Resumen
T
Triage
T
Tratamiento
T
Transporte