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Artritis Infecciosa
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Internista hematólogo
2013
Artritis Infecciosa
•
La infección bacteriana contribuye con < 20 % de todos los casos de artritis aguda.
No obstante, la artritis infecciosa pone en riesgo la vida y la extremidad. Por tanto,
la posibilidad de una infección debería determinar la frecuencia y la celeridad de la
valoración de un paciente.
Fisiopatología
•
La mayor parte de las bacterias alcanza la articulación a través de la vasculatura
sinovial, que carece de membrana basal. El riesgo de infección aumenta en las
articulaciones dañadas.
•
La infección puede presentarse con una inoculación traumática, como la mordedura de un gato, que se vincula con la infección por Pasterurella multocida.
•
Estudios realizados en animales se ha demostrado que al menos transitoriamente
se pierden proteoglicanos del cartílago en el contexto de la artritis bacteriana,
incluso si se inició tratamiento con antibióticos en la primeras 24 hora de la
infección.
Por el contrario, la infección por Neisseria gonarrhoeae produce una destrucción
articular mínima de acuerdo con estudios en animales y en seres humanos.
•
Fisiopatología
•
El tratamiento tardío de la infección por otros microorganismos puede causar
daño del cartílago, destrucción del hueso y pérdida de la función de la articulación.
Epidemiología
•
Los grupos de casos de pacientes con artritis infecciosa incluyen de manera creciente a los individuos con :
- inmunosupresión
- enfermedades comórbidas significativas
- afecta a hombres y mujeres en forma equivalelente y la edad promedio es
55 años
- ocurre afección poliarticular en ≤ 15% en pacientes con artritis infecciosa
- la infección complica hasta 0.48% de las artroscopias y rara vez la antrocentesis
- el riesgo de complicación por infección aumenta en procedimientos más
complejos
- la infección esternoclavicular y de otras articulaciones fibrosas se ha vinculado con el uso de fármacos IV y catéteres IV a permanencia
Diagnóstico
•
Considerarse en pacientes con artritis aguda y aumento súbito del dolor en una
articulación con daño crónico y síntomas sistémicos prodrómicos
•
Inmunosupresión comórbida, antecedentes de uso de fármacos o cateterización
IV, enfermedades de transmisión sexual o diabetes mellitus e inicio de síntomas en
un área geográfica donde está presente un micoorganismo patógeno particular,
como el causante de la enfemedad de Lyme
•
El dolor articular o periarticular súbito siempre debería valorarse, en especial
cuando ocurre con la articulación en reposo o ante un movimiento pasivo.
Diagnóstico
•
La artritis bacteriana de clasifica como gonocócica o no gonocócica; la primera se
relaciona con un mejor resultado
•
Más de un 40% de pacientes con artritis infecciosa no gonocócica se presenta sin
fiebre y en este contexto rara vez hay rigidez
•
Puede presentarse fiebre en pacientes con artritis inducida por cristales, particularmente cuando se afecta más de una articulación
•
Las manifestaciones sistémicas no son suficientemente sensibles o específicas para
establecer o descartar un diagnóstico de artritis infecciosa sin un análisis de un
líquido sinovial
Exploración Física
•
Exploración física detallada
•
Deberá señalarse el patrón de la afección articular y la presencia de tendinitis o
entesitis
•
Puede surgir la sospecha de artritis reactiva en pacientes con inflamació ocular,
piel o mucosas
•
En ausencia de traumatismo, el dolor con el movimiento pasivo de una articulación o a la palpación de su cápsula sugiere fuertemente una sinovitis
Exploración Física
•
Rara vez se detecta el edema leve a moderado de una cadera u hombro infectado
y debería indagarse si hay dolor a la movilización pasiva suave de la articulación
•
A la exploración física es indispensable distinguir entre una bursitis infecciosa, que
afecta más a menudo la bolsa prerrotuliana o el olécranon, y la artritis
•
La infección de la bolsa articular en esas zonas puede presentarse en forma secundaria a microorganismos locales
Estudios de Laboratorio
•
Leucograma, tinción de Gram, el cultivo y la exploración por microscopia de luz
polarizada del líquido sinovial está indicada inicialmente cuando hay sospecha clínica de artritis infecciosa
•
Las articulaciones con inflamación aguda deben aspirarse
•
El recuento periférico de leucocitos en sangre y la cifra de glucosa y reactivos de
fase aguda en el líquido sinovial no son suficientes para confirmar o descartar un
diagnóstico de artritis infecciosa
•
Invariablemente está presente la leucocitosis o neutrofilia del líquido sinovial en el
contexto de la artritis infecciosa, pero tal vez no permita adecuadamente entre
una artritis infecciosa y la inducida por cristales
Estudios de Laboratorio
•
Puede haber infección en pacientes con una cifra de sólo 10.000 leucocitos/μL de
líquido sinovial ( por lo general > 85% de neutrófilos ), y el líquido de la bolsa en el contexto de una infección puede tener sólo unos cuantos miles de de leucocitos
•
El cultivo sistemático de esos líquidos está indicado incluso en ausencia de una
infección obvia, en particular si se están considerando las inyecciones locales de
corticoesteroides como tratamiento
•
La tinción de Gram y el cultivo de líquido sinovial utilizando placas que no contienen antibióticos están indicados en todos los pacientes con sospecha clínica de
artritis infecciosa
•
Sin embargo, la tinción de Gram sólo tiene < 60% de sensibilidad para las bacterias y los gonococos se detectan todavía menos a menudo con este estudio
Estudios de Laboratorio
•
El cultivo de líquido sinovial es el estándar ideal para el diagnóstico de una infección articular no gonocócica en pacientes que no han recibido antes tratamiento
con antibióticos
•
Deberían hacerse cultivos de sangre y otras fuentes extraarticulares potenciales de
infección. Si hay sospecha clínica de infección gonocócica están indicados los cultivos de secreción uretral, cervical, rectal y faríngea
•
Están indicados el cultivo y la tinción de Gram de cualquier lesión cutánea sospechosa
•
En la realización de la artrocentesis e inocular el líquido en el frasco de
hemocultivos, pudiese aumentar los resultados de los cultivos
Estudios de Laboratorio
•
La reacción en cadena de polimerasa es una técnica de diagnóstico potencialmente ventajosa que se usa para detectar la presencia de ADN de clamidias, especies
de Yersinia, Borrelia burgdorferi, N. gonorrhoeae, y Ureaplasma uralyticum en
líquido sinovial
•
La cifra de urato sérico nunca debería usarse para distinguir la gota de una
infección
•
La cuantificación de auto-anticuerpos, como los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide no son útiles en la valoración clínica de pacientes con artritis
mono-articular aguda
•
La VES o la cifra de PCR estándar de los pacientes puede ayudar a vigilar la respuesta al tratamiento si los hallazgos en esos estudios dan cifras inicialmente elevadas
Estudios de Imagenología
•
La utilidad de las radiografías es un extremo limitada para el diagnóstico temprano
de una infección articular aguda
•
Es útil, para el diagnóstico de artritis crónica u osteomielitis
•
El US es extremadamente útil para demostrar derrames en la articulación de la
cadera en niños o en articulaciones con anatomía anormal
•
La TC o la RMN están indicadas en pacientes con sospecha de infección de las articulaciones esternoclavicular o sacroilíaca para valorar su extensión mediastínica o
pélvica
La RMN pueden ayudar a valorar abscesos periarticulares e infecciones de tejidos
blandos, como los abscesos periarticulares e infecciones de tejidos blandos, como
los abscesos del psoas
•
Estudios de Imagenología
•
La RMN también se pueden detectar anomalías medulares índice, secundarias a
osteomielitis o necrosis avascular, pero no serán de utilidad para distinguir entre la
sinovitis inflamatoria infecciosa y no infecciosa.
•
El gama no permite distinguir entre la artritis inducida por infección y aquella
causada por cristales
Tratamiento General de la
Artritis Infecciosa
•
La artritis infecciosa por lo general se trata con drenaje y antibióticos parenterales
guiados por la tinción de Gram inicialmente pero al final por hallazgos de cultivos y
la inmovilización a corto plazo para aliviar el dolor.
Tratamiento farmacológico
•
En general se administran cifras de cuatro a seis semanas de antibióticos parenterales
•
Los AINES y el acetominofén no están indicados hasta que la identificación microbiólógica o la mejoría clínica demostrada con la antibioticoterapia confirman el
diagnóstico
•
El tratamiento con AINES a dosis altas puede disminuir la respuesta inflamatoria y
simular una respuesta a antibioticos coadministrados en pacientes con artritis
infecciosa
•
Por tanto, el uso de AINES puede ser inapropiado una vez que se ha establecido
firmemente el diagnóstico de artritis infecciosa en ausencia de otras indicaciones
de este tratamiento
Tratamiento no farmacológico
•
Debería considerarse el drenaje quirúrgico en pacientes con inmunosupresión o
que presentan infección en una articulación previamente dañada o artritis
infecciosa de articulaciones como la de la cadera que son difíciles de aspirar a
diario o vigilar en cuanto al drenaje adecuado
•
El tratamiento quirúrgico puede también ser útil si después de casi tres días con
agentes antibióticos apropiados ha habido una respuesta inadecuada del paciente,
como ningún decremento en la cifra de leucocitos en el líquido articular
•
El lavado artroscópico puede ser muy eficaz en comparación con la artrotomía y
puede permitir a los pacientes someterse a fisioterapia y movilización de la articulación más pronto, pero hay datos inadecuados para proveer una prueba definitiva
Tratamiento no farmacológico
•
La inmovilización articular durante un periódo breve, como de uno a tres días, es
apropiada para ayudar a aliviar el dolor
•
Están indicados los ejercicios intensivos a diario dentro de los límites de movimiento tan pronto como sea posible para ayudar a retomar a la función articular
normal
Clasificación de la artritis infecciosa
•
Infección por microorganismos patógenos
•
Infección por estreptococos beta hemolíticos que no son del grupo A
•
Infección por microorganismos patógenos grannegativos
•
Infección gonocócica diseminada
•
Infección por micobacterias patógenas
•
Artritis micótica
•
Artritis viral
•
Infecciones de articulaciones protésicas
Infección por microorganismos patógenos
•
Las bacterias grampositivas son la causa más frecuente de artritis infecciosa – 70%
•
Staphylococcus aureus causa > 50% de los casos y se vincula con > 80% de aquellos
del trastorno en pacientes con AR o que se sometan a hemodiálisis
•
El staphylococcus aureus es el microorganismo patógeno predominantemente
vinculado con la artritis infecciosa y cada vez es más prevalente la infección por
su cepa resistente a la meticilina
•
Está indicado en general un esquema terapéutico que se incluya vancomicina en
pacientes con sospecha de infección articular hasta que se descarte la resistencia a
la meticilina
•
Un ciclo de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia apropiada con base a la
sensibilidad de los microorganismos está indicado en ausencia de osteomielitis
Infección por estreptococos beta hemolíticos
que no son del grupo A
•
Constituyen la segunda causa más frecuente de artritis infecciosa, que contribuye
con 10 a 21 % de los casos del trastorno con cultivo positivo
•
Sin embargo, la incidencia de infección por estreptococos del grupo B puede ser
en particular virulenta en pacientes con diabetes
•
Esta infección tal vez afecte las articulaciones axiles, como la sacroilíacas, las esternoclaviculares y al manubrio esternal; la afección en esos sitios se vincula con un
mal resultado funcional
•
Otras manifestaciones de la infección relacionada con streptococos del grupo B
incluyen miositis, aponeurosis y endoftalmitis
Infección por estreptococos beta hemolíticos
que no son del grupo A
•
El Streptococcus pneumoniae puede contribuir con hasta 10% de los casos de
artritis infecciosa, es sensible a la penicilina y puede hacerse resistente a agentes
derivados de ésta, el uso de antibióticos alternativos iniciales puede ser beneficio
hasta que puedan hacerse y valorarse estudios que determinen la sensibilidad
del micororganismo a ese agente y las concentraciones bactericidas mínimas.
•
Los estreptococos con frecuencia se vinculan con infección poliarticular
Infección por microorganismo patógenos
grannegativos
•
Los microorganismos grannegativos contribuyen con 9 a 20% de los casos de
artritis infecciosa
•
Ciertos microorganismos patógenos se encuentran con mayor frecuencia en
grupos específicos de pacientes. Por ejemplo se ha comunicado infección por
especies de Salmonella en pacientes con LES, SIDA o drepanocitemia, en tanto
los individuos que usan fármacos IV a menudo presentan infección por Pseudomonas aeroginosa
•
Un trastorno médico comórbido, el antecedente de uso de antibióticos y las
infecciones extraarticulares ( en particular las de vías urinarias y úlceras de decúbito ), predisponen a los pacientes a la artritis infecciosa por microorganismos grannegativos
Infección por microorganismos
patógenos grannegativos
•
La Pasteurella multocida , un cocobacilo grannegativo parásito de muchos gatos y
perros , es causa infrecuente de artritis infecciosa
•
Se presenta únicamente después de la mordedura de un animal, aunque 33% de
quienes sufren el trastorno no manifiesta traumatismo, causal
•
El tratamiento inicial con antibióticos después de una mordedura reciente de un
animal incluye una penicilina o una cefalosporina de tercera generación
Infección gonocócica diseminada
•
La IGD puede causar artritis infecciosa o inmunitaria estéril y tenosinovitis
•
La IGD a menudo afecta las rodillas, la cadera y las muñecas, pero no columna
vertebral
•
La dermatitis vinculada con pústulas necróticas periféricas dispersas también es
común en este contexto
•
Un pódromo característico de artralgias migratorias y tenosinovitis puede preceder
al asiento de las sinovitis en una o varias articulaciones
•
Los síntomas genitourinarios vinculados con IGD suelen estar ausentes en las mujeres y es probable que la infección en ellas ocurriese mucho tiempo antes de la
diseminación sistémica
Infección gonocócica diseminada
•
La colonización rectal y faríngea por N. gonorrhoeae en el contexto de la IGD suele
ser asintomática
•
En todos los pacientes con sospecha clínica de IGD está indicado el cultivo sistemático de la secreción de recto y faringe, así como de la sangre y del líquido articular
•
Ocurre un síndrome similar de dermatitis y artritis en la infección por:
- Haemophilus influenzae
- N. meningitidis y
- Streptobacillus moniliformis , así como en
- Infecciones endovasculares
Infección gonocócica diseminada
•
La artritis y las lesiones cutáneas vinculadas con la IGD pueden reflejar infección o
inflamación estéril por complejos inmunitarios
•
Esta fisiopatología doble puede contribuir parcialmente a la baja incidencia de
cultivos de líquido articular positivos para N. gonorrheae y un resultado favorable
en las articulaciones de pacientes con el trastorno
•
El tratamiento inicial de la IGD debería incluir ceftriaxona parenteral
•
Al momento del diagnóstico de la IGD está indicada la valoración rápida de enfermedades de trasmisión sexual adicionales, que incluyen sífilis e infección por HIV
Infección gonocócica diseminada
•
También deberían considerarse el tratamiento empírico de la infección por
Clamydia trachomatis porque el trastorno con frecuencia es asintomático y puede
causar infecundidad
•
Los compañeros sexuales de pacientes con IGD también deberían tratarse, cuando
sea posible
Infección por micobacterias patógenas
•
El Mycobacterium marinum es una micobacteria atípica que se adquiere por exposición a agua salada, estancada o acuarios
•
El interrogatorio debería aportar información acerca de la exposición al agua a
través de actividades como la pesca, la limpieza de mariscos o los deportes de bote
•
El microorganismo puede causar infección cutánea y subcutánea pero también
produce nódulos subcutáneos, tneosinovitis y artritis
•
Ocurre afección de las articulaciones de los dedos, los tendones, o ambos, con
máxima frecuencia
•
Esta infección es muy dolorosa sin síntomas sistémicos
Infección por micobacterias patógenas
•
Es frecuente un retraso en el diagnóstico de la artritis vinculada con la infección
por M. marinum y su duración promedio es de ocho meses
•
Desbridación quirúrgica en pacientes con este trastorno
•
El tratamiento inicial incluye ripampicina y etambutol
•
Trimetropin – sulfametoxazol o ciprofloxacina también suelen ser eficaces
Micobacterium tuberculosis
•
La artritis periférica es una complicación rara de la tuberculosis; la osteomielitis de
la columna toráxica y lumbar baja, o enfermedad de Potts, ocurre a menudo
•
En la historia clínica debe existir una relación de tuberculosis pulmonar, como para
pensar en una posibilidad de artritis por ésta etiología
•
La radiografía puede revelar destrucción ósea y pérdida del cartílago y la prueba
de la tuberculina positiva, se debe considerar de acuerdo a los antecedentes y
manifestaciones clínica de la artritis
•
La leucocitosis del líquido sinovial en pacientes con artritis tuberculosa es de leve a
notoria, por lo general con predominio de neutrófilos. La tinción del líquido sinovial suele ser negativa para M. tuberculosis , pero los cultivos son positivos en un
79% de los pacientes
Micobacterium tuberculosis
•
El cultivo de material de biópsia de membrana sinovial da mejores resultados de
detección
•
No está indicado el cultivo sistemático del líquido sinovial en busca de micobacterias en todos los pacientes con sinovitis aguda
•
El tratamiento inicial de la artritis tuberculosa debería incluir el combinado con al
menos dos agentes, como rifampicina 600 mg/día; isoniacida, 300 mg/día; y tal
vez etambutol, 15 mg/Kg/día. El esquema terapéutico debería continuarse
durante 18 a 24 meses
Artritis micótica
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Es un trastorno raro, por lo general subagudo , que puede presentarse más a menudo en pacientes con inmunosupresión
•
La osteomielitis es más frecuente que la artritis por especies de Criptococcus,
Coccidioides y la blastomicosis
•
La artritis vinculada con la histoplasmosis puede presentarse en pacientes con
ertema nudoso y simular una sarcoidosis
•
La artritis causada por aspergilosis o esporotricosis puede presentarse después de
la infección sistémica o la inoculación percutánea por espinas de rosas, respectivamente
Artritis viral
•
La artritis viral suele ser autolimitada, excepto cuando está vinculada con infección
por virus de las hepatitis B y C .
•
La infección por parvovirus B 19 rara vez causa exantemo en adultos , pero puede
inducir una oligo o poliartritis aguda positiva para el factor reumatoide
•
El diagnóstico de infección aguda por parvovirus puede establecerse por detección
de IgM circulante con parvovirus
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La artritis viral suele resolverse durante semanas a varios meses y es apropiado el
tratamiento analgésico de sostén con los AINES, según se tolere
Infecciones de articulaciones protésicas
•
Las infecciones de articulaciones protésicas en ausencia de drenaje de la herida se
detectan a menudo en etapa tardía de la evolución del proceso, que puede causar
una articulación no funcional con osteomielitis crónica
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El dolor es el síntoma predominante o único; con frecuencia están ausentes
fiebre y leucocitosis
•
Algunos derrames, como los de la rodilla, son pequeños, en tanto los de la cadera
o el hombro a menudo son imposibles de detectar por clínica
•
El staphilococcus epidermidis causa casi 40% de las infecciones pos-operatorias
tempranas o tardías de las articulaciones protésicas
Infecciones de articulaciones protésicas
•
Los pacientes con infección de articulación protésica suelen tener una VES elevada
•
El gama óseo tiene poca utilidad diagnóstica si la radiografía revela aflojamiento
de la articulación y su variedad de tres fases es sorprendentemente insensible
para detectar el trastorno
•
El estándar ideal del diagnóstico de la infección de una articulación protésica es la
artrocentésis o la toma de biópsia tisular transoperatoria con cultivo, antes de
iniciar el tratamiento con antibióticos
•
El tratamiento eficaz de la infección de una articulación protésica puede incluir una
reconstrucción por etapas, constituida por desbridación total, con retiro de la
articulación protésica seguido por unc ciclo de 4 a 6 semanas de administración de
antibióticos sistémicos y la repetición de la artroplastia