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Instituto Nacional de Cancerología. Dra. Cuba Milagros. RII, Oncología Medica. Octubre 2014 INCAN-MEXICO Tratamiento sistémico en Cáncer Germinal de Ovario. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Temario. Introducción. Neoadyuvancia, adyuvancia, enfermedad recurrente. Pronóstico. Fertilidad. Seguimiento. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Introducción. Disgerminoma Neoplasia poco común 5% (48%) Edad promedio 20a. Senos endodermicos (25%) Más agresivos y mayor tasas de curación. Generalmente confinado a los ovarios , diagnosticados en etapas tempranas, candidatas a cirugía preservadora de la fertilidad. Semin Oncol 36:126-136, 2009 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Introducción. Altamente quimiosensible. La introducción de la quimioterapia basada en platinos revolucionó el pronóstico de esta neoplasia. Supervivencia a 5a mayor 85% Baja incidencia condiciona que la mayoria de estudios sean retrospectivo. Clin Transl Oncol (2007) 9:237-243 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Tipos histológicos. 1- Disgerminoma. 2- Senos Endodermicos. 3- Teratoma inmaduro, maduro, mixto. 4- Coriocarcinoma no gestacional. 4- Carcinoma Embrionario. 5- Poliembrioma, Semin Oncol 36:126-136 © 2009. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Disgerminoma. Es el más frecuente. Mayoría antes de los 40a. Generalmente grandes tumores bilaterales (10-15%) 75% EC I. Diseminación linfática Semin Oncol 36:126-136 © 2009 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Generalidades del tratamiento. Siempre que sea posible considerar cirugía preservadora de fertilidad. Pronóstico depende de la histología, estadio, calidad de la citorreducción y MT. TM insensible a la QT Disgerminoma, TI > tasas de SG Comprometimiento ganglionar linfático factor independiente de peor pronóstico, Riesgo de muerte 2.9veces Obstet Gynecol 84:598, 1994 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Etapificación. IA Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal negativo IB Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo IC Tumor en uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con las siguientes características: • IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica • IC2 Cápsula rota previo a cirugía • IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal IIA Afección del útero y/o trompas de Falopio IIB Afección de otros órganos pélvicos . IIIA III A1 Ganglios retroperitoneales positivos (Confirmado ya sea por citología o histología) • III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor • III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión mayor • III A 2 Involucro peritoneal microscópico más haya de la pelvis, con o sin involucro de ganglios retroperitoneales IIIB Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados, pero con implantes abdominales de hasta 2 cm de diámetro IIIC Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afección ganglionar IVA Derrame pleural citológicamente positivo IVB Metástasis parenquimatosas u órganos extra abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Supervivencia. Clin TransOncol (2007) 9:237-243l Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. A quien ofrecer Neoadyuvancia. Tumores irresecables. Estadio III de volumen alto y IV Objetivos: aumentar la eficacia de la citorreducción , minimizar morbilidad quirurgica y preservación de la fertilidad. NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. Objetivo primario: Valorar eficacia de la NeoQT Vs Tx estandar. + Retrospectivo. Enero1988-Dic 2009 BEP x4c N: 23 Enf voluminosa, irresecable, EC IV Cirugía preservadora fertilidad B: 15mg CDDP :40mg/m2 VP 16: 120mg/m2 Por 3 días. N: 43 Enf voluminosa, irresecable, EC IV Cirugía preservadora de la fertilidad + QT Mediana edad: 19a, EC III-IV Disgerminona: 28, SE: 17, TI: 6, Mixto: 14, Corio: 1 Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. NeoQT (N:23) TX Estandar(N: 43) RC 16(70%) 26(60%) RP 5(21%) 7(16%) RC+RP 21(91.3%) 33(76.8% PE 1 (4%) 2 (4%) Muertes 2 (8%) 13 (30%) Función reproductiva 21 (91%) 30 (69%) Recuperación menstruación 18 (78%) 17 (39%) Respuesta a la QT Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. Supervivencia libre de enfermedad: Brazo QT: 21/23 vivas y libres de enfermedad con mediana de SLE 211m. Brazo estandar: 30/43 vivas y libres de enfermedad mediana de SLE 197m Conclusión: QT neo seguida de cirugía preservadora de la fertilidad debe ser considerada en pacientes con enfermedad irresecable. Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. A quien ofrecer Adyuvancia. NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Disgerminoma Teratoma inmaduro EC I, GI EC I, G-2,3 Tumor embrionario Senos endodermicos Cualquier etapa. Disgerminoma II-IV Teratoma inmaduro EC II-IV TI Obervación Teratoma Inmaduro IA G2,3 Tasas de recidiva de hasta 45% Quimioterapia NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Tumor embrionario Senos endodermicos Cualquier etapa. Disgerminoma II-IV Teratoma inmaduro EC I, G-2,3 O EC II-IV TI RC: Quimioterapia Obervación Necrosis Teratoma benigno Resección. Tumor residual Tumor residual + MT(-) O Observación. QT MT con segunda enfermedad residual. línea. NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 Evaluar la vigilancia en EC I 1973-1995 Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors. By G.G. Dark. Objetivo: Definir el rol de la QT en EC IA, G1 EC I. N: 24 9 Disg,9 TI, 6 SE. SOU/B + Observación J Clin Oncol 15:620-624. 1997 by American Society of Clinical Oncology. Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors. By G.G. Dark. Total. Recurrencias. Tiempo recurrencia (M) T. Inmaduro. 9 1 15 SE 6 2 14 3 (2, seg primarios) Ovario contralateral 9-16 Disgerminoma 9 SV5a 5 a95% 95% SG 54-63 Conclusión: EC I Excelente pronóstico, se recomienda la vigilancia estrecha y reservar la quimioterapia para enfermedad residual o recurrente. J Clin Oncol 15:620-624. 1997 by American Society of Clinical Oncology. SLE5a: 5a 68% SLE 68% Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in ovarian cancer (MITO-9) 1982-2008 Retrospectivo. G. Mangili. Objetivo: 9 G-1 Definir el rol de la QT en EC I. 12 G-2 N: 28 19: IA, 2 IB,7 IC 7 G-3 19 pacientes observación. 9 Recivierón QT adyuvante(BEP ¾) Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in ovarian cancer (MITO-9) G. Mangili. Supervivenvia a 3a G-1: 100% G-2: 69% G-3: 67% Mediana edad: 25a. 24 pacientes cirugía preservadora de fertilidad. Resultados: Pacientes G-1 sin recurrencia. 25% G-2, 43% G-3 Recurrierón. Conclusión. TI G-1 Vigilancia, reservar manejo sistemico para la recurrencia. EC I G-2, G-3 se recomienda adyuvancia Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Evolución del manejo de TCG. VAC 1977 BEP PVB 1985 1990 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998) Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide (VAC) in the treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. A gynecologic oncology group study (a final report). Slayton RE, Park RC, Silverberg SG, Shingleton H, Creasman WT, Blessing JA. Vincristina 1.5mg/m2 SE: 13 8-12sem TI:8 Dactinomicina 300mcr/m2 Mixto: 6 Ciclofosfamida 150mg/m2 D 1-5 x4s 1978 N: 27 VAC SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO ESTANDAR. Tasas de respuesta de 73-95% Mediana de tiempo a la Mediana seguimiento 24m progresión 8m. Toxicidad 30% Cancer 56:243–248, 1985 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Combination Cisplatin, Vinblastine, and Bleomycin Chemotherapy (PVB) For Malignant Germ-Cell Tumors of the Ovary. By Robert W. Citorreducción 9 Pacientes. 3SE 4TI 2CGM PVB: CDDP 20mg/m2 D1-5 Vinblastina 0.15mg/kg D 1,2,9 Bleomicina 20U/m2 Mediana seguimieneto 31m Todas vivas y sin evidencia de enfermedad. CDDP,Vinblastina, Bleomicina se considera seguro y eficaz. Tasas de respuestas cercanas al 100% JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. PVB Vs VAC Supervivencia libre de enfermedad para PVB es mayor que para VAC. A 1a la supervivencia para EC I con VAC es 73% y con PVB es 100%. Para EC II, III y en enfermedad recurrente la supervivencia es con VAC 65% y con PVB 100% JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. PVB Vs BEP. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin, Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide Stephen D. Williams. Sustitución de Vinblastina por Etopósido. . PVB Vs BEP N: 244 Objetivo: 74% PVB Valorar eficacia y toxicidad. 83% BEP N Engl J Med 1987; 316:1435–40. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin, Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide Stephen D. Williams. Supervivencia PS=0.048 Efectos mielosupresores y toxicidad pulmonar igual. Etopósido disminución toxicidad neuromuscular. PS 0.00002 BEP PVB . BEP se convierte en el estándar por altas tasas de respuestas y menos toxicidad neurológica. SLE 61 Vs 77% PS <0.05 SG PS 0.048 N Engl J Med 1987; 316:1435–40. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin MD Anderson Cancer Center. 1984-1988. David M. Gershenson. Objetivo primario: Valorar eficacia y seguridad BEP Disg: 14, TI:13, SE: 5 N: 26 Mediana edad: 19a Mixto: 4, TI: 3 Bleomicina: 15mg/ D 1-3IC. VP-16: 100mg/m2 D 1-3 CDDP: 100mg/m2 D1 EC I-III Cada 4 semanas. QX: SOB/SOU +/- HT 3-6 ciclos. J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin David M. Gershenson. Toxicidad. Alopecia universal, nauseasvómitos de todos los grados , alteración del sueño. 1 paciente: toxicidad pulmonar moderada transitoria. 5 pacientes Neutropenia G-4 J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin David M. Gershenson. Resultados Mediana de seguimiento 22.4m 96% Remisión. 1 paciente falleció por enfermedad progresiva. BEP excelente actividad, toxicidad aceptable. J Clin Oncol Vol 8, N 4 8:715-720. @ 1990 by American Society of Clinical Oncology. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group, (GOG 78) S Williams 1984-1992 Objetivo: determinar eficacia QT adyuvante. Mediana edad: 25a EC I-III TI: 42 SE 25 Mixto: 24 Corio: 2 N: 93 BEP x 3c B: 30U D1,8,15 CDPP: 20mg/m2 D1-5 VP-16: 100mg/m2 D1-5 JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology 12: 701 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group, (GOG 78) S Williams SEGUIMIENTO 90m. Dos pacientes LMA, Linfoma Tasa libre de enfermedad 97.8% BEP se considera esquema de elección modificandose las dosis. JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology 12: 701 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad del BEP modificado 3 días SOU Citorreducción suboptima BEP x4 EC I-IV Citorreducción optima BEPx3(modificado) 1995-2003 N: 48 Mediana edad: 24a TI: 15 Disg:14 Mixto: 13 SE: 5, CE: 1 B: 15mg CDDP :40mg/m2 VP 16: 120mg/m2 Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700 3 días consecutivos Cada 21d + FEC-G D:5-9 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos Tasas de respuestas en pacientes con enfermedad medible. Toxicidad. # Paciente RC RP NR Todas las pacientes. 12 7 4 1 Germinona 4 3 1 0 No Germinoma 8 4 3 1 Todos los grados Alopecia 48 Neutropenia 12 Neutropenia febril 4 Trombocitopenia 5 Nauseas, vómitos 44 Toxicidad renal Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700 2 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos Resultados. A 5a de seguimiento 46/48 pacientes se encontrabán sin evidencia de enfermedad. 22 pacientes volvierón a menstruar. No se reportarón segundas neoplasias. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones al momento. Esquema estandar BEP 3 Ciclos si citorreducción optima. 4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Sustitución Cisplatino por Carboplatino. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. Disg: 13, TI:13, SE: 12 Retrospectivo. Enero1983-Dic 1996 Objetivo primario: Valorar eficacia y seguridad CBP N: 53 Mediana edad: 20a EC I-IV Mixto: 12, CE: 1, Corio: 2 BEP, PVB, BEC, CYCBP X3/4c QX: SOB/SOU +/- HT GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998) Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. N0 Edad SG(M) Histologia EC QT Respuesta TP 8 68 4 Embr III BEP PD 2 14 69 36 IT III PVB CR 15 21 17 5 SE IV BEC PD 2 36 25 7 Mixto III BEC PR 5 41 41 12 Mixto III CYCBP NA 10 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998) Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. Resultados Supervivencia global: 87% Disgerminona: 100% 47 pacientes vivas sin evidencia NoCDDP, disgerminona 85% Se recomienda el uso rutinario de CBP de enfermedad. se reserva a pacientes que por 90% de las pacientes tratadas con CDDP se curarón. comorbilidades 5 pacientes enfermedadtengan contraindicación 47% de las pacientes fuerón tratadas con recurrente.para uso de Cisplatino. BEC securarón Mediana de seguimiento: 39m. 1 paciente fallecio por toxicidad pulmonar x Bleo. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998) Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor: Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91. Luiz Fernando Lopes. Mayo 1991-Abril 2000. Objetivo primario: Valorar eficacia de dos drogas. Riesgo intermedio: N: 106 M: 37, F: 78 CDDP: 20 mg/m2x5d + VP16: 100 mg/m2x 5d Riesgo alto: CDDP 30 mg/m2x 5 d + Qx sola: 35 VP:16 120 mg/m2x 5d Revaloración a las 10s. No respuesta: 2 ciclos Ifosfamida(1.5 g/m2x3) Vinblast(3 mg/m2 x 1) Bleo (15 mg/m2x 1). RP o RC: 3 Ciclos + Qx + QT : 71 No QT Bajo riesgo: Teratoma maduro, EC I Riesgo intermedio: tumores extragonadales, sacrococcigeo, ovario Ic-II, testiculo II. Riesgo alto: EC III-IV J Clin Oncol 27:1297-1303. © 2009 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor: Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91. Luiz Fernando Lopes. Pacientes Alto riesgo SG 83 Vs 58.8%PS: 0.003 Caracteristicas de los pacientes Cconclusión: EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. J Clin Oncol 27:1297-1303. © 2009 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study. Objetivo: Aleatorizado. Octubre 1986-Diciembre 1990. By Dean F. Bajorin. N: 131 Evaluar la eficacia del VP-16 + CBP. EC x4c Etoposido: 100mg/m2 D 1-5. CBP: 350mg/m2 D 1. N: 134 Etoposido: 100mg/m2 D 1-5 EP x4c CDDP: 20mg/m2 D 1-5. Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp 598-606. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study. By Dean F. Bajorin. Supervivencia libre de recurrencia. Supervivencia global. CDDP CDDP CBP CBP Conclusión CBP no sustituye a CDDP CBP considerarse en Falla Renal Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp 598-606. SVG 5a 90% vs 88% (EP) NS SVLR 5a 95% vs 75% (EP) .005 RC 90% vs 88% (EP). Neutropenia G4 (EC) PS Neuropatía Periférica (EP) PS Nefrotoxicidad (SD) Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones al momento. Carboplatino no sustituye al Cisplatino y solo debe ser considerado cuando existen comorbilidades o contraindicacion para uso de Cisplatino. EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Enfermedad Recurrente. Sensible a platinos. Refractario a platinos EP Docetaxel/Paclitaxel Docetaxel+CBP Paclitaxel +CBP Paclitaxel +Ifosfamida. Paclitaxel +Gemzar Recurrencia 4 semanas antes o después de la QT basada en platinos. Se recomienda QT a altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas. VIP: VP-16/Ifos/CDDP VeIP: Vinblastina/Ifos/CDDP. VAC: Vincristina/Dactinomicina/Ciclo TIP: Pacli/Ifos/CDDP NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 RT MSM Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Enfermedad sensible al platino: Recurrencia 4 semanas despues del final de la QT basa en platinos. TIP: tasas de RC 77%, SG: 85%. VeIP: Tasas de RC 36% SLE 23-35% NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014 Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease 1980-2010 Objetivo: Evaluar la efectividad de la QT en etapas tempranas, avanzada y recurrente. Se demuestra la escasez de estudios aleatorizados siendo identificado solo un estudio aleatorizado y un estudio retrospectivo. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584 Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Germa 1992. Sumi 2000 # pacientes 20 12 Tipo histológico Disg 15%, TI: 55%, SE 30% Disg 25%, TI: 16%, SE 58% Etapa clínica I-IV I-III Tx previo BEP, PVB BEP, BAP Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584 Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease. Conclusión Escasez de estudios aleatorizados que evaluen el beneficio de la QT en enfermedad recurrente. Autores recomiendan que la evidencia debe ser extrapolada del manejo de las neoplasias germinales de testiculo. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell Tumors. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. G. Varuni Kondagunta. Prospectivo. Dosis: N: 46 Objetivo: Evaluar la eficacia de Paclitaxel + Ifosfamida+CDDP. Progresión a primera línea de TX. Paclitaxel: 250mg/m2 IC 24h Ifosfamida IC 1h1500mg/m2 D 2-5 +Mesna. CDDP: 25mg/m2 IC 30mit D 2-5 4 Ciclos. J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell Tumors. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. G. Varuni Kondagunta. Supervivencia libre de progresion. Supervivencia 70% RC Principal toxicidad 29 pacientes libres de enfermedad. 34 pacientes vivos TIP X4c como segunda línea de tratamiento en enfermedad recurrente produce tasas de RC duraderas en una alta proporción de pacientes J Clin Oncol 23:6549-6555, Vol 23 #25 2005 by American Society of Clinical Oncology hematologica: Neutropenia, trombocitopenia. Paclitaxel, Ifosfamide and Cisplatin (TIP) Beyond Its Original Indication for Salvage Treatment of Germ Cell Tumors. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. 20-30% pacientes experimentarán recurrencia. Los esquemas más utilizados son: VeIP Vinblastine, Ifosfamida, Cisplatino, TIP Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino. TIP RC: 70%, SLE:63% VeIP: RC 50%, SLE 24% Se recomienda de no se posible manejar las pacientes con altas dosis de quimioterapia se opte por TIP. Onkologie 2011;34:410–411 High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-Cell Tumors Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Lawrence H. Einhorn. Feb 1996-Dic 2004 N: 184 Objetivo: Evaluar la eficacia de HDQT en pacientes refractarios al platino. Toxicidad: HDQT x2c: CBP 700mg/m2 VP-16 750mg/m2 + 1 millon cel madres/KG CD34+ Mielodepresión, mucosistis, nauseas, vómitos, deshidratacion, neuropatía periférica, ototoxicidad Remisión completa o parcial consolidación con VP-16 50mg al día durante 21 dias consecutivos cada 4 semanas por 3c N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007 High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-Cell Tumors Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Lawrence H. Einhorn. Supervivencia Global. Mediana de seguimiento 48m Conclusión: 116 pacientes libres de enfermedad. 6 pacientes remisión completa. Cancer germinal es una neoplasia altamente curable con 4 pacientes tercera línea(Paclitaxel + quimioterapia. Gemzar). Altas dosis de QT se recomiendan como segunda línea odesarrollarón en 3 pacientes leucemia. pacientes refractarios al platino. N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Phase II Study of Paclitaxel Plus Gemcitabine in Refractory Germ Cell Tumors (E9897): A Trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. By Stuart Hinton. 28 pacientes previamente tratadas con QT basada en platinos. Paclitaxel 110mg/m2 Gemzar 1000mg/m2 D 1,8,15 cada 4 semanas X6c. Principal toxicidad: Neutropenia. 6 de 28 respondierón. 3 RC, Continuaban libres de enfermedad por 15-25m Este regímen puede ser una posibilidad en pacientes refractarias. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 7 (April 1), 2002: pp 1859-1863 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Enfermedad Recurrente: Enfermedad recurrente: No existe esquema estandar. QT HD, Paclitaxel, gemcitabine. Beneficio conroversial TIP RC: 70%, SLE:63% VeIP: RC 50%, SLE 24% J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Terapias blancos. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Imatinib: Phase II study of imatinib mesylate in chemotherapy refractory germ cell tumors expressing KIT. Am J Clin Oncol 2006 Feb;29(1):12-3 Mutaciones. Recurrent Somatic DICER1 Mutation in Nonepithelial Ovarian Cancers. N engl j med 366;3 january 19, 2012. Bevacizumab. Phase II Clinical Trial of Oxaliplatin and Bevacizumab in Refractory Germ Cell Tumors. N: 29, 1 paciente remisión completa Am J Clin Oncol. 2013 Feb 5. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Pronóstico. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. Retrospectivo. 1977- 2003. Objetivo: N: 113 EC IC-IV Cirugía más QT Evaluar parametros pronóstico. Mediana de edad: 24a Disgerminoma, Teratoma, mixto, coriocarcinoma. SOU/B BEP/POMB/ACE J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology Factores pronósticos: Edad, tipo histologíco, etapa de la enfermedad, marcadores tumorales. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. SG- 89.6% Ambos marcadores disminuidos SG- 50.4% Ambos marcadores elevados. J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology Supervivencia: Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. 100 80 60 100 85 40 79 20 SV 71 Supervivencia por EC I: 100%, II: 85%,III 79%, IV: 71% 0 EC I EC II EC III EC IV J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. Conclusión: Es el primer estudio para identificar factores pronóstico. Identificando como factores de supervivenvia la etapa clínica temprana y la elevación de ambos MT. J Clin Oncol 24:4862-4866, Vol 4, #30. 2006 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Fertilidad. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. Objetivo: Evaluar la función sexual, menstrual y reproductiva de pacientes con Hx de TGO manejada con QX conservadora más QT basada en platinos. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. BEP, PVB, VAC N: 132 Sin evidencia de enfermedad por un periodo de 2a Interrogatorio por Cuestionario. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. 116 pacintes 71 (53.8%) se le realizó Qx conservadora de la fertilidad como tratamiento inicial. 62(87.3%) recuperarón periodo menstrual. 24 (33%) pacientes se embarazarón para un total de 37 niños. 4 niños con malformaciones. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Seguimiento HISTOLOGÍA • 0.2% de los disgerminomas, Puntos a Considerar: • 16.6% de los tumores mixtos, • 19.2% de los de senos endodérmicos y 25.5% de los teratomas inmaduros. 75% de •las recurrencias se diagnostica dentro del primer año, 90% de ETAPA las recurrencias al finalizar el segundo año CLÍNCA El disgerminoma puede al paso de 10 años • 13.8% de las etapas recurrir I • 27.7 de lasAbdomen II a IV Sitios frecuentes: superior (55-70%) y pelvis (30-45%) CITOLOGÍA POSITIVA • 10% citología negativa • 33% citología positiva Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv24–iv26 Gynecologic Oncology 2011: 121: 625–636 AÑOS <1 1-2 2-3 3-5 >5 EXAMEN FISICO Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 4 meses Anual Anual Anual MARCADORES TUMORALES Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 4 meses No Indicado No Indicado No Indicado ESTUDIOS DE IMAGEN No Indicado A menos que MT normales al inicio No indicado A menos que MT normales al inicio No Indicado No Indicado No Indicado SOSPECHA DE RECURRENCIA TAC y Marcadores Tumorales TAC y Marcadores Tumorales TAC y Marcadores Tumorales TAC y Marcadores Tumorales TAC y Marcadores Tumorales NCCN GUIDELINES VERSION 3.2014 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 1: Cáncer gérminal de ovario: Enfermedad agresiva , altamente quimiosensible, excelente pronóstico con supervivenvia a 5a cercana a 100% Disgerminoma Teratoma inmaduro EC I, GI Observación Esquema estandar BEP. 3 Ciclos si citorreducción optima. 4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 2: Carboplatino no sustituye al Cisplatino y solo debe ser considerado cuando existen comorbilidades o contraindicación para uso de Cisplatino. EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. En enfermedad recurrente no exixte esquema estandar. Enfermedad refractaria: Paclitaxel, gemcitabine, QT HD, TIP, VeIP Beneficio conroversial. Terapias blancos hasta el momento no se ha demostrado beneficio. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 3: Más de 80% de las pacientes tratadas con cirugía conservadora más quimioterapia recuperán función menstrual y consiguen embarazarse. J Clin Oncol 25:2792-2797., Vol 25, # 19, 2007 by American Society of Clinical Oncology No hay secretos para triunfar. En la práctica todas las teorías se derrumban. Todo se reduce a la suerte de una larga paciencia” “