Download Reproducción y Cáncer de ovario

REPRODUCCIÓN Y CÁNCER DE OVARIO
Jorge Fernández Parra, Emilia Pérez Gómez, Rocío M Ortega Torres
La Organización Mundial de la Salud clasifica los tumores ováricos de
acuerdo con el tejido de origen: epitelio superficial o celómico, las células
germinales, las células de los cordones sexuales y las especializadas del
estroma ovárico.
Los tumores epiteliales representan un 75 % de todos los tumores del
ovario y un 90% de los cánceres de esta localización. Los tumores de origen
germinal y los de las células de los cordones sexuales que aparecen en
mujeres jóvenes.
A.- TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES.
Estos tumores predominan en niñas y adolescentes. Son neoplasias de
rápido crecimiento y sensibles a las drogas antimitóticas. Constituyen el 2025% de las neoplasias ováricas y el 5% de las neoplasias malignas. El grado
de potencial maligno de estos tumores guarda una relación inversamente
proporcional al grado de desarrollo embriológico.
1.- Disgerminoma. En los tumores con células del sincitiotrofoblasto
secretoras de HCG pueden mostrar síntomas hormonales estrogénicos.
Generalmente unilaterales y sólidos, todos son malignos, aunque sólo un tercio
son agresivos. El 65-75% se diagnostican en estadios inicialesi y la
supervivencia se aproxima al 100 % a los 5 años en estadio Iii. Son
quimiosensibles y radiosensibles.
2.- Tumor del seno endodérmico (saco vitelino). Suponen el 20% de los
tumores malignos de células germinales del ovario. La mayoría de estos
tumores ocurren entre la segunda y la tercera década de la vidaiii. Con un
crecimiento rápido se extiende a otros órganos: hígado, ganglios linfáticos y
peritoneo. La supervivencia está por encima del 80% en pacientes con estadio
I y por encima del 50% en tumores con estadio avanzado.
1
3.- Coriocarcinoma: Aparece en niñas. Es un tumor de crecimiento
rápido, que da signos de pseudoembarazo. La evolución es prácticamente
fatal en la totalidad de los casos, con metástasis en pulmón, hígado y cerebro.
4.- Carcinoma embrionario: Es un tumor muy raro, que afecta a niñas y
mujeres jóvenes. Es de gran malignidad.
5.- Teratomas. Los teratomas son tumores derivados de las células
germinales, que reproducen tejidos adultos. En función del grado de
diferenciación, Talermaniv los clasificó en:
a) Teratoma maduro o quiste dermoide. Sólo son malignos el 1-2% .
b) Teratoma inmaduro: ( 20% de los tumores de células germinales del
ovario). Con la quimioterapia actual las tasas de supervivencia en los casos de
enfermedad avanzada supera generalmente el 90%
c) Teratomas monodérmicos:
-
Estruma ovarii: Generalmente benigno.
-
Tumor carcinoide: son de muy bajo potencial maligno.
-
Tumores de células germinales mixtos: Su pronóstico depende de
la cantidad y naturaleza de los diferentes elementos.
A.1. TRATAMIENTO.
El estadio del tumor , la enfermedad residual tras la cirugía, el tipo
histológico, y los marcadores tumorales séricos son los parámetros con mayor
valor pronóstico para este tipo de tumoresv,vi.
Son tumores que principalmente se presentan en niñas y mujeres
jóvenes; suelen ser tumores unilaterales, lo que permite la posibilidad de
realizar cirugía conservadora para preservación de la fertilidad. En un gran
porcentaje se diagnostican en estadios iniciales y poseen una quimosensibilidad
excelente obteniéndose excelentes tasas de curación con una baja incidencia
de efectos graves tardíosii.
Salvo en circunstancias excepcionales, la cirugía conservadora con
vistas a preservar la fertilidad mediante salpingo-ooforectomía unilateral se ha
convertido en la práctica estándar en las últimas dos décadas. Kurman y
2
Norrisvii no observaron un empeoramiento del pronóstico asociado a cirugía
conservadora de la fertilidad en 182 pacientes que tenían tumores de células
germinales confinados al ovario. Incluso la quistectomía simple podría ser un
tratamiento quirúrgico adecuado del ovario afecto; si bien, esta situación ocurre
generalmente antes del conocimiento del diagnóstico finalviii. Por supuesto, la
presencia de gónadas disgenéticas es una contraindicación.
Billmire y cols.ix comprobaron que no había diferencias en cuanto a la
supervivencia entre los distintos protocolos de estadificación quirúrgica. Tras
estos hallazgos han propuesto otras directrices para la estadificación
quirúrgica: estudio citológico peritoneal, exploración abdominal cuidadosa y
sistemática, incluyendo el examen y palpación de los ganglios linfáticos
retroperitoneales y el muestreo de cualquier aumento de tamaño de los
ganglios, inspección y palpación del epiplón con exéresis de cualquier área
anormal o que presente adherencias y resección completa del ovario que
contiene el tumor con preservación de la trompa de Falopio, si no parece
englobada o adherida.
Después de la estadificación
quirúrgica completa, en pacientes con
disgerminoma o teratoma inmaduro en estadio I se recomienda la observaciónx.
En estadios II-IV se recomienda quimioterapia. Tres o cuatro ciclos de
BEP (Bleomicina / Etopósido / Platino) es el tratamiento en el carcinoma
embrionario y tumor del seno endodérmico, disgerminomas en estadios II-IV o
estadio I grado 2-3 y en estadios II-IV del teratoma inmaduroxi,xii.
B.- TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL
ESTROMA.
Son neoplasias benignas o de bajo grado de malignidad. La mayoría de
formas neoplásicas se acompañan de manifestaciones clínicas de carácter
endocrino. Las recidivas aparecen tardíamente.
1.- Tumores de células de la granulosa (TCG). Se observan sobre todo
en mujeres adultas. Un 5% son prepuberales y se denominan TCG de tipo
juvenil; son tumores sólido-quísticos, generalmente unilaterales (98% de los
3
casos) y en su mayor parte benignos. La mayoría se diagnostican en estadio I.
Los casos clínicamente malignos tienen un curso rápido.
2.- Tumores de Sertoli-Estroma.
-
Tumor de las células de Sertoli (androblastoma tubular). Suelen ser
unilaterales, en estadio I y benignos.
-
Tumores de Sertoli-Leydig. Casi siempre unilateral, ocurren en mujeres
jóvenes. La mitad de los casos producen hirsutismo o virilización. Tienen
una supervivencia del 92-100%.
3.- Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares. Existen dos
formas de presentación: la asociada al síndrome de Peutz-Jeghers (33%) y la
que cursa de forma independiente. Estos últimos poseen un curso clínico
desfavorable, con una propensión a desarrollar metástasis linfática.
4.- Ginandroblastoma. Es un raro tumor, formado
por elementos de
naturaleza teca-granulomatosa y estructuras típicas del tumor de células de
Sertoli-Leydig. Produce estrógenos y andrógenos al mismo tiempo.
B.1. TRATAMIENTO.
La mayoría de estos tumores suelen ser unilaterales, por ello siempre
hay que considerar una cirugía conservadoraxiii. Debe realizarse una
exploración meticulosa abdominal, toma de líquido ascítico o, en su defecto, se
realizarán lavados peritoneales.
En pacientes con enfermedad avanzada o con afectación ovárica
bilateral, el tratamiento quirúrgico debe incluir la histerectomía con anexectomía
bilateral y máxima citorreducción posible, ya que la enfermedad residual es un
factor pronóstico importantexiv.
Para las pacientes con tumores de alto riesgo (rotura del tumor, estadio
Ic, tumor pobremente diferenciado, tamaño del tumor mayor de 10-15 cm)xv,
puede contemplarse la quimioterapia basada en platinoxvi.
En el caso de tumores con estadio II-IV, las opciones recomendadas
incluyen RT para la enfermedad limitada o quimioterapia basada en platino
(BEP o paclitaxel / carboplatino)xvii.
4
Las pacientes deberán someterse a un régimen de vigilancia durante
toda la vida, pues las recidivas aparecen años más tarde del tratamiento inicial.
C.- TUMORES BORDERLINE.
Los tumores borderline o tumores de bajo potencial de malignidad, son
el 15% de todos los tumores ováricos, siendo detectados en estadio I en su
mayoría (75%). Tienen una supervivencia del 92% en las pacientes con
tumores en estadios avanzadosxviii.
Estos tumores aparecen con frecuencia en mujeres jóvenes y por lo
tanto su diagnóstico correcto, pero sobre todo su adecuado tratamiento
quirúrgico, son imprescindibles para el futuro reproductivo de la mujer.
Se clasifican en: serosos (TBS), mucinosos, endometroides, células
claras, células transicionales, células escamosas, mixtos.
Los tumores borderline serosos son quistes con excrescencias
polipoideas en su interior y papilas finas. Las papilas se ramifican revestidas
por células epiteliales de tipo seroso con atipia nuclear leve-moderada y
ausencia de invasión del estroma con arquitectura cribiformexix.
Los implantes peritoneales, microscópicos o macroscópicos, pueden
invadir el peritoneo o no. La invasión de los implantes es un factor de mal
pronóstico. No hay evidencia que la presencia de endosalpingosis en los
ganglios linfáticos (ocurre en el 23%) empeore el pronóstico.
Los tumores borderline mucinosos suelen ser heterogéneos y en el
mismo se encuentran componentes benignos, borderline y malignos,
planteando la hipótesis de evolución del cistoadenoma mucinoso a borderline y
a cistoadenocarcinoma mucinoso. Hay dos tipos de TBM:
-
Endocervical o mülleriano. Son tumores de buen pronóstico,
similar al del TBS. No se asocian a pseudomixoma peritoneal.
-
Intestinal. Es el más frecuente. En el 17% se asocian a
pseudomixoma
peritoneal
siendo
estos
en
su
mayoría
metástasis de un tumor apendicular con un peor pronóstico.
5
C.1. TRATAMIENTO.
El tratamiento estándar de los TB es la histerectomía total con doble
salpingooforectomía, estadificación peritoneal mediante lavados y biopsias
múltiples, resección de implantes, omentectomía y apendicectomía en
pacientes con tumores mucinosos. No está indicada la linfadenectomía en los
TB puesto que no se ha demostrado mayor supervivencia .
Ocurren con frecuencia en mujeres jóvenes con deseos reproductivos,
por lo que debemos plantear tratamientos en los que nos permita mantener su
capacidad reproductiva con seguridad oncológica. Numerosos estudiosxx han
comparado la cirugía radical frente a la cirugía conservadora en el estadio I,
apreciando tasas similares de recurrencias o levemente aumentadas en las
pacientes tratadas con cirugía conservadora, sin variar la supervivencia .
Estadios avanzados (II-IV).
En estadios II a IV sin implantes invasivos extraováricos se puede
realizar cirugía conservadoraxx.
Las series son pequeñasxxi,
con tasas de
recurrencias altas (54%), siendo la extirpación de los implantes peritoneales el
factor de mejor pronóstico.
Microinvasión o patrón micropapilar.
Un estudio recientexxii de 15 pacientes detecta mayor frecuencia de
bilateralidad, de implantes extraováricos y de recurrencias, aunque sólo una
paciente murió de la enfermedad. El 50% de 10 pacientes con TB con
microinvasión
sin
patrón
micropapilar
tratadas
conservadoramente
desarrollaron enfermedad en el ovario restantexxii.
Ooforectomía vs quistectomía.
La quistectomía tiene mayor tasa de recurrencias que la ooforectomíaxx,
por lo que sólo debe realizarse en aquellas mujeres con sólo un ovario o con
quistes en ambos ovarios.
En una serie de 155 pacientes con TBxxiii, no hubo diferencias
significativas en la recidiva del tumor comparando quistectomía (13,2%
recidivas) con salpingo-ooforectomía (6%). En las pacientes con salpingoooforectomía la recurrencia ocurrió en el ovario restante en todos los casos,
6
mientras que en el grupo de quistectomía el 60% de las recidivas ocurrió en el
ovario intervenido. Otras series aportan diferentes tasas de recurrencias: 34 %
para la quistectomía, y un 6% para la salpingo-ooforectomía bilateralxxiv.
En el único estudio randomizado entre quistectomía o salpingoooforectomía, se ha comprobado que no hay diferencias entre las dos técnicas
quirúrgicas. La recidiva es más precoz en la quistectomía aunque estas
pacientes tienen una mayor tasa de embarazos xxv.
Biopsia ovario contralateral.
Clásicamente se realizaba la biopsia del ovario contralateral debido a la
alta frecuencia de bilateralidadxx (25-50% para los TBS y 5-10% para los TBM).
Sabemos que la biopsia ovárica puede producir adherencias que puede alterar
la fertilidad. Si durante la cirugía se observa un quiste de apariencia benigna
debe ser extirpado. En un estudio retrospectivo no encontraron ningún TB en
las biopsias de ovarios normales mientras que en el 50% de los ovarios con
quistes de aspecto benigno del ovario contralateral tenía TBxxvi.
Cirugía laparoscópica vs laparotómica.
Hay dos riesgos de la laparoscopia: la ruptura del quiste intraoperatoria y
la metástasis en las zonas de inserción de los trócares. No hay asociación
entre el tratamiento laparoscópico y el riesgo de recurrenciaxxvii.
Tipos histológicos.
Tanto el tumor borderline de células claras como el endometroide son
diagnosticados en estadio I, por lo que también se puede plantear cirugía
conservadora. Se asocian con frecuencia a patología endometrial xxviii,xxix.
Recurrencia del tumor borderline.
La recurrencia ocurre con más frecuencia cuando la cirugía no es
completa, entre un 11 y un 34%xxiv,xxx.
El riesgo de progresión a carcinoma invasivo se ha estimado en el 23%xxvii. Analizadas 47 recurrencias a tumores invasivos se observó que la
recurrencia del TBM es más agresiva que la del seroso, porque tiene mayor
afectación extra-abdominal. Los factores de riesgoxxvii para recurrencia invasiva
7
son: los implantes (sobre todo los invasivos) y la presencia de enfermedad
residual postquirúrgica.
C.2. TUMOR BORDERLINE Y FERTILIDAD.
La tasa de embarazo en pacientes con TB intervenidas mediante cirugía
conservadora varía del 32-100%xx. La mayoría no precisaron tratamiento para
la esterilidad, y las complicaciones durante el embarazo no son significativasxx.
La criopreservación es una opción cuando recurre o por afectación
bilateral, aunque esto no es siempre posiblexxxi.
Un 10-35% de las mujeres con TB tienen una historia previa de
esterilidadxxxii. Por ello se han referido la utilización de técnicas de reproducción
asistida. La fecundación in vitro ha sido la técnica más utilizada. La tasa de
recurrencias en estas mujeres son bajas.
El embarazo debe intentarse a los 3-6 meses de la cirugíaxxvii. Sabemos
que la recurrencia de los TB ocurre más tarde que en los cáncer invasivos.
Aunque desde siempre hemos recomendado la cirugía radical tras un
embarazo, sabemos que la mayoría de las pacientes están libre de enfermedad
durante mucho tiempo sin cirugía radical y que la mayoría de las recurrencias
son borderline en el ovario restante, por lo que es razonable dejar la cirugía
hasta la recurrenciaxxvii.
D.- CÁNCER DE OVARIO.
Alrededor del 12% de las mujeres con cáncer de ovario tienen menos de
45 años. Las pacientes jóvenes tienen una mayor probabilidad de tener el
cáncer confinado a uno o ambos ovarios por lo que se ha planteado la cirugía
conservadora en este tipo de cáncer xxxiii.
Una revisión de la bibliografía con 167 casos recogidos (110 en estadio
IA, 4 en IB y 53 en estadio IC), refieren un 8% de recurrencias, un 5% de
muertes y un 31% de embarazosxxxiv.
Un interesante estudio es el realizado por Kajiyama y colsxxxv en el que
compara la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en
pacientes con carcinoma epitelial de ovario estadio I, que agrupa en: pacientes
con cirugía de preservación de la fertilidad y menores de 40 años, pacientes
8
con cirugía radical y mayores de 40 años y por último mujeres con menos de
40 años y cirugía radical. No encuentra diferencias entre el primer y segundo
grupo cuando se estratifican por estadio y por grado de diferenciación. Estos
autores concluyen afirmando que la cirugía conservadora debe realizarse en
pacientes jóvenes con estadio IA o IC, y con grado de diferenciación 1-2.
Un estudio más amplioxxxvi
recogen 432 mujeres con preservación
ovárica en mujeres con estadio IA o IC de cáncer epitelial de ovario. Según
estos autores, no influye el tipo de cirugía (conservadora vs radical) sobre la
supervivencia en estadios IA o IC .
En opinión de los expertos esta cirugía conservadora debe restringirse a
mujeres con tumores bien diferenciados, encapsulados y sin evidencia de
enfermedad extraováricaxxxvii. Incluso en estos casos, la tasa de recurrencias es
del 15% con una supervivencia del 90%. Los tumores con grado de
diferenciación 3 recurren con más frecuencia a peritoneo, mientras que los de
grado 1 o 2 lo hacen a ovarioxxxviii que tiene mejor pronóstico. Aunque estos
tumores grado 3 tienen peor pronóstico por su mayor probabilidad de recurrir a
peritoneo, la cirugía radical no mejora su pronósticoxxxv,xxxvi.
También hay que descartar patología endometrial en los tumores
endometroides. La cirugía conservadora en estas pacientes consiste en la
realización de citología de lavado peritoneal (o muestra de ascitis), salpingoooforectomía unilateral, inspección y palpación de todo el peritoneo, biopsias
múltiples de peritoneo, omentectomía, linfadenectomía pélvica y para-aórtica.
La linfadenectomía es obligada puesto que entre el 10 y el 25%xxxix,xl de
las mujeres con estadio I tienen afectación ganglionar oculta. No se debe
realizar biopsias al azar en el ovario contralateral puesto que no se han
encontrado metástasisxli, si bien sabemos que en el 3% de mujeres con estadio
I tienen enfermedad oculta en el ovario aparentemente sanoxlii. No hay datos
que apoyen la necesidad de realizar una cirugía radical tras el embarazo pero
podría individiualizarse.
Algunos autoresxliii, han realizado cirugía para preservar la fertilidad en
estadio IIB, IIA y IIIC, con grado 3 de diferenciación. Las pacientes con
estadios superiores al IC o con grado de diferenciación 3 tienen peor
supervivenciaxliii.
9
En ocasiones debemos completar la cirugía con quimioterapiaxliv:
carcinoma seroso de alto grado, indiferenciado, transicional, endometrioide de
alto grado o mujeres con estadio IC. En estas pacientes la pauta será de
paclitaxel con carboplatino. La tasa de curación en estas pacientes de alto
riesgo está entre el 50 y el 60%.
Después de la cirugía para preservar la fertilidad, las pacientes suelen
tener ciclos regulares. Un estudioxliii en el que 19 pacientes deseaban
embarazo después de la cirugía conservadora por cáncer epitelial de ovario, 15
tuvieron un embarazo de las cuales cinco habían sido tratadas con
quimioterapia
(palcitaxel/platinum).
No
se
detectaron
malformaciones
congénitas.
E.- QUIMIOTERAPIA Y FERTILIDAD.
El tratamiento quimioterápico puede afectar a la fertilidad en el eje
hipotálamo-hipofisario-gonadal o bien por su efecto directo en las células
germinales. Hay tres mecanismos que dañan al ovárioxlv:
1.- Toxicidad directa: alquilantes, derivados del platino, antraciclinas.
2.- Toxicidad vascular: antraciclinas, derivados del platino, bevacizumab.
3.- Efectos celulares sobre el citoesqueleto (taxanos), DNA (antraciclinas
y platino), estrés oxidativo (antraciclinas, platino, agentes alquilantes).
En el tratamiento del cáncer de ovario se utilizan los siguientes
protocolos:
-
Cáncer epitelial de ovario estadio IA-IB con G3, IC o II:
ciclofosfamida y derivados del platino.
-
Tumores de células germinales: VAC (Vincristina, Dactinomicina,
Ciclofosfamida), BEP (Bleomicina, Etoposido, Cisplatino).
La toxicidad en las gónadas depende de cada uno de los agentes
empleados. Los agentes se pueden clasificar en:
-
Asociados a daño ovárico: ciclofosfamida.
-
Probablemente dañan al ovario: derivados del platino.
-
Baja probabilidad de daño ovárico: Vincristina.
-
Desconocido: Bleomicina.
10
BIBLIOGRAFÍA
i
Mangili G, Sigismondi C, Gadducci A, Cormio G, Scollo P, Tateo S, et al. Outcome and
risk factors for recurrence in malignant ovarian germ cell tumors: a MITO-9 retrospective study.
Int J Gynecol Cancer 2011;21:1414-21.
ii
Gershenson DM. Management of ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol. 2007;
25:2938-43.
iii
Jimerson GK, Woodruff JD. Ovarian extraembryonal teratoma I. Endodermal sinus
tumor. Am J of Obst and Gynecol 1977;127:73-79.
iv
Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. En: Kurman RJ, editor. Blaustein’s
pathology of the female genital tract. 3º ed. Nueva York: Springer; 1987. 659-721.
v
Lai CH, Chang TC, Hsueh S, et al. Outcome and prognostic factors in ovarian germ
cell malignancies. Gynecol Oncol 2005; 96:784-791.
vi
Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, Agarwal R, Holden L, McNeish I et al.Malignant
ovarian germ cell tumors: Identification of novel prognostic markers and long-term outcome
after multimodality treatment. J Clin Oncol 2006; 24:4862-4866.
vii
Kurman RJ, Norris HJ. Malignant germ cell tumors of the ovary. Hum Pathol 1977;
8:551-564.
viii
Beiner ME, Gotlieb WH, Korach Y, Shrim A, Stockheim D, Segal Y et al.Cystectomy
for immature teratoma of the ovary. Gynecol Oncol 2004; 93:381-384.
ix
Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, Cushing B, London W, Schlatter M et al.Outcome
and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents:
An intergroup study. J Pediatr Surg 2004; 39:424-429.
x
Mangili G, Scarfone G, Gadducci A, Sigismondi C, Ferrandina G, Scibilia G, et al. Is
adjuvant chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma (IT)? A multicentre
Italian trial in ovarian cancer (MITO-9). Gynecol Oncol 2010;119:48-52.
xi
Brown J, Shvartsman HS, Deavers MT, Ramondetta LM, Burke TW, Munsell MF, et
al. The activity of taxanes compared with bleomycin, etoposide, and cisplatin in the treatment of
sex cord-stromal ovarian tumors. Gynecol Oncol. 2005;97:489-96.
xii
Kang H, Kim TJ, Kim WY, Choi CH, Lee JW, Kim BG, et al. Outcome and
reproductive function after cumulative high-dose combination chemotherapy with bleomycin,
etoposide and cisplatin (BEP) for patients with ovarian endodermal sinus tumor. Gynecol Oncol.
2008 ;111:106-10.
xiii
Lee IH, Choi CH, Hong DG, Song JY, Kim YJ, Kim KT, et al. Clinicopathologic
characteristics of granulosa cell tumors of the ovary: a multicenter retrospective study. J
Gynecol Oncol. 2011;22:188-95.
xiv
Zhang M, Cheung MK, Shin JY, Kapp DS, Husain A, Teng NN, et al. Prognostic
factors responsible for survival in sex cord stromal tumors of the ovary--an analysis of 376
women. Gynecol Oncol. 2007;104:396-400.
xv
Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol. 2003;
21:1180-9.
xvi
Schneider DT, Calaminus G, Wessalowski R, Pathmanathan R, Selle B, Sternschulte
W, et al. Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents. J Clin Oncol. 2003;
21:2357-63.
xvii
Pautier P, Gutierrez-Bonnaire M, Rey A, Sillet-Bach I, Chevreau C, Kerbrat P, et al.
Combination of bleomycin, etoposide, and cisplatin for the treatment of advanced ovarian
granulosa cell tumors. Int J Gynecol Cancer. 2008; 18:446-52
xviii
Kurman RJ, Trimble CL: The behavior of serous tumors of low malignant potential:
are they ever malignant? Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 120-7.
11
xix
Scully RE, Young RH, Clement PB. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads,
fallopian tube, and broad ligamento. En Rosai J Sobin LH eds. Atlas of tumor pathology 3 ed,
vol 23. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology 1998.
xx
Nam JH. Borderline ovarian tumors and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;
22:227-234.
xxi
Kane A, Uzan C, Gouy S, Pautier P, Duvillard P, Morice P. Fertility results and
outcomes alter pure laparoscopic Management of advanced-stage serous borderline tumors of
the ovary. Fertil Steril 2010; 94:2891-2894.
xxii
Laurent I, Uzan C, Gouy S, Pautier P, Duvillard P, Morice P. Results alter
conservative treatment of serous borderline tumors of the ovary with a micropapillary pattern.
Ann Surg Oncol 2008; 15:3561-3566.
xxiii
Song T, Choi CH, Lee YY, Kim TJ, Lee JW, Bae DS et al. Oncologic and
reproductive outcomes of cystectomy compared with oophorectomy as a treatment for
borderline ovarian tumours. Human Reprod 2011; 26: 2008-2014.
xxiv
De Iaco P, Ferrero A, Rosati F, Melpignano M, Biglia N, Rolla M, De Aloysio D,
Sismondi P. Behaviour of ovarian tumors of low malignant potential treated with conservative
surgery. EJSO 2009; 35:643-648.
xxv
Palomba S, Falbo A, Del Negro S, Rocca M, Russo T, Cariati F, Annunziata G,
Tolino A, Tagliaferri P, Zullo F. Ultra-conservative fertility-sparing strategy for bilateral borderline
ovarian tumours: an 11 –year follow up. Hum Reprod 2010;25:1966-1972.
xxvi
Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Surgical management of
borderline ovarian tumors: role of fertility-sparing surgery. Gynecol Oncol 2009;113:75-82.
xxvii
Morice P, Uzan C, Fauvet R, Gouy S, Duvillard P, Darai E. Borderline ovarian
tumour: pathological diagnostic dilemma and risk factors for invasive or lethal recurrence.
Lancet Oncol 2012; 13:e103-e115.
xxviii
Uzan C, Dufeu-Lefebvre M, Fauvent R, Gouy S, Duvillard P, Darai E et al.
Management and prognosis of clear cell borderline ovarian tumor. Int J Gynecol Cancer 2012;
22:993-999.
xxix
Uzan C, Berretta R, Rolla M, Gouy S, Fauvet R, Darai E, Duvillard P, Morice P.
Management and prognosis of endometrioid borderline tumors of the ovary. Surgical Oncology
2012; 21:178-184.
xxx
Romeo M, Pons F, Barretina P, Radua J. Incomplete staging surgery as a mayor
predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol 2013;11:13.
xxxi
Fain-Kahn V, Poirot C, Uzan C, Prades M, Gouy S, Genestie C, Duvillard P, Morice
P. Feasibility of ovarian cryopreservation in borderline ovarian tumours. Hum Reprod 2009;
24:850-855.
xxxii
Daraï E, Fauvet R, Uzan C, Gouy S, Duvillard P, Morice P. Fertility and borderline
ovarian tumor: a systematic review of conservative Management, risk of recurrence and
alternative options. Hum Reprod Update 2012; 0:1-16.
xxxiii
Morice P, Leblanc E, Rey A, Baron M, Querleu D, Blanchot J et al. Conservative
treatment in epithelial ovarian cancer: results of a multicentre study of the CDCLCC (Groupe
des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer) and SFOG (Societe Francaise
d’Oncologie Gynecologique). Hum Reprod 2005; 20:1379-1385.
xxxiv
Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procederes for patients with
gynecologic malignances. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:804-814.
xxxv
Kajiyama H, Shibata K, Mizuno M, Umezu T, Suzuki S, Nawa A, Kawai M,
Nagasaka T, Kikkawa F. Long-term survival of young women receiving fertility-sparing surgery
for ovarian cancer in comparison with those undergoing radical surgery. Br J Cancer 2011;
105:1288-1294.
12
xxxvi
Wright JD, Shah M, Mathew L, Burke WM, Culhane J, Goldman N et al. Fertility
preservation in young women withe epithelial ovarian cancer. Cancer 2009; 115:4118-4126.
xxxvii
Salani R, Bristow RE. Surgical Management of epithelial ovarian cancer. Clin Obst
Gynecol 2012; 55:75-95.
xxxviii
Fruscio R, Corso S, Ceppi L, Garavaglia D, Garbi A, Floriani I et al. Conservative
Management of early-stage epithelial ovarian cancer: results of a large retrospective series. Ann
Oncol 2013; 24:138-144.
xxxix
Cass I, Li AJ, Runowicz CD, Fields AL, Goldberg GL, Leuchter RS et al. Pattern of
lymph node metastases in clinically unilateral stage I invasive epithelial ovarian carcinomas.
Gynecol Oncol 2001; 80:56-61.
xl
Burgahardt E, Girardi F, Lahousen M, Tamussino K, Stettner H. Patterns of pelvic and
paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer. Gyncolo Oncol 1991; 40:103-106.
xli
Morice P, Wicart-Poque F, Rey A, El Hassan J, Pautier P, LHommé C et al. Results
of conservative treatment in epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2001; 92:2412-2418.
xlii
Benjamin I, Morgan MA, Rubin SC. Occult bilateral involvement in stage I epithelial
ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72: 288-291.
xliii
Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, KimYM, Kim YK, Nam JH. Outcomes of fertilitysparing surgery for invasive epithelial ovarian cancer: oncologic safety and reproductive
outcomes. Gynecol Oncol 2008; 110:345-353.
xliv
Gershenson DM. Treatment of ovarian cancer in young women. Clin Obste Gynecol
2012;55:65-74.
xlv
Ben-Aharon I, Shalgi R. What lies behing chemotherapy-induced ovarian toxicity?
Reproduction 2012; 144:153-163.
13