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Presentación
Continuidad de Cuidados. Caso Práctico en Paciente Crónico
Desde una perspectiva enfermera
Fecha: 8 Mayo de 2015
¿Que es la Continuidad de Cuidados?
•
Atender a las necesidades del usuario/paciente, que requieren intervención
enfermera en la asistencia sanitaria, sin fragmentación en los diferentes entornos
asistenciales. Trabajando por procesos en un sistema cooperativo integrado por
tres elementos (personas, entornos e información)
Modelo de Comunicación organizativo de los profesionales de los diferentes ámbitos
asistenciales
Atención
Primaria
Atención
Especializada
Servicios
Sociales
La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations define la continuidad de la asistencia como la
adecuación continua de las necesidades del paciente al ámbito y tipo idóneo de servicio médico, de salud o social
¿Qué Objetivos persigue?
General:
 Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles asistenciales y con especial atención a
los grupos de pacientes vulnerables y a sus cuidadores.
Específicos:
 Mejorar la calidad de atención del paciente/cuidador/familia
 Establecer los canales de comunicación necesarios para garantizar la continuidad de cuidados
entre niveles asistenciales
 Normalización de la práctica clínica para disminuir la variabilidad en la praxis
(Homogenización del cuidado)
 Constituirse como instrumento de análisis de calidad y mejora permanente
 Lograr la colaboración activa de los profesionales en la gestión clínica.
 Facilitar la implantación y el funcionamiento de los procesos asistenciales
Continuidad de Cuidados. Requerimientos
• La segmentación de los pacientes
(Pirámide de Kaiser)
SERVICIOS DE SALUD Y
BIENESTAR SOCIAL
• La potenciación de la enfermería
gestora de casos
• Desarrollo de Sistemas de
Seguimiento y Monitorización a
distancia, que permiten mejorar la
interconexión entre pacientes y los
diferentes agentes del sistema.
• Implicación del propio
paciente/cuidadores en el
tratamiento y seguimiento de la
enfermedad. (El Empoderamiento)
AP
AE
CUIDADOS SOCIOSANITARIOS
Pacientes crónicos sin dependencia
Pacientes crónicos con dependencia
Personas con dependencia sin cronicidad
Personas sin cronicidad ni dependencia
SS
Población Diana
(Susceptible de Continuidad)
Grupos de riesgo, frágiles o vulnerables
Pacientes con estancias medias largas, con múltiples reingresos
(descompensaciones frecuentes)
Con alto nivel de dependencia e implicación de diferentes niveles
asistenciales
Con criterios de alto Riesgo: por entorno social o familiar
Con necesidades de Cuidados paliativos
Con necesidades de Cuidados complejos
Población infantil con requerimientos de cuidados especiales
Pacientes portadores de dispositivos y/o aparataje: sondas, catéteres ,
Oxígeno domiciliario, CPAP….
Pacientes con nutrición enteral y/ostomías
Continuidad de Cuidados . Aplicación y Alcance
• Centro de salud
• Centro de día
• Asistencia
Domiciliaria
• ….
Servicios
Sociales
Atención
primaria
PCSS
PCSS
• Centro de Servicios
Sociales
• Ayuda a Domicilio
• Teleasistencia
• Ayuda Social
• Dependencia
• ….
Plataforma Asistencial: INTEGRALIDAD DE
LOS CUIDADOS SOCIOSANITARIOS
• Hospitalización
• Hospital de Día
• Hospitalización a
Domicilio
• Críticos
•…
Atención
especializada
PCSS
Paciente
PCSS
• Información
personalizada y
Seguimiento
PASEMOS A LA PRÁCTICA
Caso Paciente Crónico
SITUACIÓN ACTUAL ASISTENCIAL. Ingresado en A.Especializada
Antonio, es un hombre de 70 años con patologías crónicas como EPOC,
HTA, y Osteoporosis severa (paciente pluripatológico).
Ha permanecido 8 días ingresado en el hospital por reagudización de su
EPOC, pasando actualmente al protocolo de hospitalización domiciliaria.
Sigue el tratamiento en su casa, con control diario de Tensión Arterial y
seguimiento las 24 horas por equipo de hospitalización domiciliaria hasta
que reciba el alta del hospital.
Durante el ingreso en el hospital sufrió aumento en las cifras de Tensión
Arterial, por lo que se monitorizará la Tensión en domicilio y se realizará
controles de seguimiento.
Continuidad de Cuidados. Caso
SITUACIÓN SOCIOSANITARIA
Antonio vive con su hija, ésta trabaja por las mañanas. La familia está
implicada en el cuidado de su familiar.
Necesidades del paciente
Precisa que le asistan, puesto que es una persona con dependencia
parcial por sus patologías crónicas.
Dispone de una cuidadora de ayuda en domicilio, proporcionada por los
Servicios Sociales, que le ayuda y supervisa sus tareas, cuando su hija está
trabajando.
Los servicios sociales de su zona realizan seguimiento del paciente y su
entorno socio-familiar
Continuidad de Cuidados. Caso
ATENCIÓN PRIMARIA
Antonio, recibe el alta de hospitalización domiciliaria siendo la Atención
Primaria la encargada de continuar con el seguimiento de su proceso.
Será visitado en el centro de salud por su enfermera
Mientras tanto, el trabajador social realizará los seguimientos pertinentes.
¿Cómo aplicar ésta visión en un
entorno tecnológico?
DENTRO VIDEO
Adelante Video
Nuestra visión
Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de
dependencia
Nuestra visión
Reorientar los
Sistemas de
Información
para dar
soporte a un
nuevo modelo
organizativo
basado en la
coordinación
sociosanitaria
CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Seguimiento Crónicos
¿Qué APORTA?
PACIENTE
 Vigilancia y control las 24 h del día
Monitorización de su/s patologías Crónicas. Seguridad y
profesionalidad
 Accesibilidad al Servicio de Salud y sus profesionales con herramienta
fácil, sencilla y gráfica
 Personalización del cuidado. Monitorización hecha a medida
Acceso a su historia Sociosanitaria
Visión sobre la evolución de sus procesos (punto de vista del Paciente)
Profesional SOCIO-SANITARIO Y AL ÁMBITO DE CUIDADOS
 Continuidad del Cuidado. Independiente del nivel asistencial que se
encuentre el paciente
 Movilidad en las visitas, y acceso “in situ” a los cuidados del paciente
 Bi direccionalidad en el cuidado y Seguimiento del paciente y el
profesional
Implementación de los equipos Multidisciplinares
Oesía y SACYL están trabajando en el
proyecto de Continuidad de Cuidados entre
Atención Especializada y Atención Primaria
GRACIAS !
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