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DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN GESTANTES Y PUÉRPERAS Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable (ESNANS) Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. INTRODUCCIÓN • El embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. • La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) en cantidad suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación. • En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos. • Ante esta preocupación el Ministerio de Salud, elaboró la directiva sanitaria para la prevención y control de la anemia por deficiencia de hierro en gestantes y puérperas. I. FINALIDAD Contribuir a la mejora del estado de salud de las gestantes y puérperas, reduciendo la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y prevenir la anemia en el recién nacido. II. OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GENERAL Estandarizar criterios técnicos para prevención y control de la anemia en gestantes y puérperas. 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Definir procedimientos para el cumplimiento del esquema de suplementación con hierro y acido fólico en gestantes y puérperas. Establecer procedimientos operativos para brindar tratamiento de la anemia. V. DISPOSICIONES GENERALES - El personal de la salud que brinda atención integral a la gestante y puérpera podrá indicar hierro y ácido fólico en dosis de prevención. • El médico indicará hierro en dosis de tratamiento. • Si en el EE.SS no cuenta con este profesional darle solo dosis preventivas. VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS • Las U.E son responsables de garantizar los RR.HH, infraestructura, equipos, material médico y de laboratorio, material educativo comunicacional e insumos. • El IGSS, DIRESAs, GERESAs a través de la DIREMID son responsables de garantizar el abastecimiento de tabletas de sulfato ferroso y ácido fólico. VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS • Toda gestante deberá recibir consejería nutricional cada vez que acude al EE.SS para su control prenatal. • Toda gestante recibirá por lo menos 2 sesiones demostrativas para la preparación de alimentos por un personal capacitado. 6.5 DOSAJE DE HEMOGLOBINA Para determinar el valor de la hemoglobina se utilizará únicamente métodos directos como la espectrofotometría y el hemoglobinómetro. El dosaje de hemoglobina debe solicitarse obligatoriamente en el I trimestre de gestación • En lugares ubicados a > 1000 m.s.n.m, se hará el ajuste de la hemoglobina observada, estará a cargo del responsable de la atención. (laboratorio NO) • Se registrará en la historia clínica el tiempo de permanencia en el lugar donde se realizará la prueba. Si la permanencia es < 3 meses se tomará en cuenta la altura del lugar donde proviene la gestante. RANGOS DE REFERENCIA PARA EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA EN GESTANTES Y PUERPERAS (HASTA 1000 m.s.n.m) Nivel de hemoglobina Normalidad Anemia Gestantes > 11,0 g/dl < 11,0 g/dl Puérperas > 12,0 g/dl < 12,0 g/dl DOSAJE DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES SIN ANEMIA (Hg > 11 g/dl) N° EDAD GESTACIONAL Dosaje 1er. Durante el primer control prenatal 2do. Entre la semana 25 y 28 de gestación. 3er. Entre la semana 37 y 40 (antes del parto) A los 30 días post parto (término de la 4to. suplementación) FUENTE: Organización Mundial de la Salud, 2007 DOSAJE DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES CON ANEMIA (Hb < 11 g/dl.) GRADO DE ANEMIA DOSAJES DE HEMOGLOBINA Cada 4 semanas hasta que la Anemia Leve Hb. alcance valores de 11 Hb.: 10,0 - 10,9 mg mg/dl a más (valores ajustados a los 1000 msnm). 1. Un primer dosaje a las 2 semanas de iniciado el tratamiento. 2. Luego cada cuatro Anemia Moderada semanas hasta que la Hb. Hb.: 7,0 - 9,9 mg alcance valores de 11 mg/dl a más (valores ajustados a los 1000 msnm). FUENTE: Organización Mundial de la Salud, 2007 6.6 SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ACIDO FÓLICO ETAPA Preconcepción MICRO ETAPAMICRO NUTRIENTES NUTRIENTES Pre1 mg. de concepción ácido 1 mg. de ácido fólico fólico 500 ug. de ácido fólico 500 ug. de ácido fólico Gestación CANTIDAD CANTIDAD 1 tableta diaria 1 tableta diaria 1 tableta diaria 1 tableta diaria 60 mg de hierro 60 mg de hierro 1 tableta diaria + elemental +elemental 400 1 tableta diaria 400 ug. de Gestación ug. de ácido fólico ácido fólico 120 mg de He 120 mg de elemental + 800 He elemental 2 tabletas diarias ug. de ácido 2 tabletas diarias + 800 ug. de fólico ácido fólico Puerperio 60 mg de hierro elemental + 400 60 mg de ug. de ácido hierro fólico Puerperio 1 tableta diaria 1 tableta diaria elemental + 400 ug. de Fuente: D.S 069 - Elaboradoácido por lafólico ESNANS. PRODUCTO A TIEMPO UTILIZAR A UTILIZAR PRODUCTO TIEMPO Tres meses antes Ácido fólico del embarazo. Tres meses antes del Ácido fólico Durante las embarazo. primeras 13 Ácido fólico Durante semanas de las primeras Ácido fólico 13 semanas de gestación. gestación. Sulfato ferroso/ Ácido fólico A partir de la Sulfato o ferroso/ Ácido fólico semana 14 de de la semana A partir Hierro o gestación. 14 de gestación. Hierro polimaltosado/ polimaltosado/ Ácido fólico Ácido fólico Sulfato ferroso/ Sulfato ferroso/ Ácido fólico Gestantes que inician Gestantes que Ácido fólico o su atención prenatal inician su atención o Hierro polimaltosado/ después de la Hierro prenatal después Ácido fólico semana 32. polimaltosado/ de la semana 32. Ácido fólico Sulfato ferroso/Ácido fólico Sulfato o Hasta los 30 días ferroso/Ácido Hierro polimaltosado/ después del parto. fólico Ácido fólico Hasta los 30 días o después del parto. Hierro polimaltosado/ Ácido fólico SUPLEMENTACIÓN La indicación de hierro CONSEJERIA NUTRICIONAL y ácido fólico se INTOLERANCIA A LA SUPLEMENTACIÓN acompaña de Es brindada por el consejería nutricional : nutricionista y/o Iniciar con 30 mg de Consejería nutricional profesional Hierro y aumentar en el marco de la capacitado. gradualmente. atención integral de la Si la adherencia no es salud de la gestante y adecuada o presentan puérpera reacciones adversas usar el HIERRO POLIMALTOSADO. 6.7 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO. de grado Severo Anemia Anemia de grado Moderado Anemia de grado Leve NIVEL DE HEMOGLOBINA Gestantes: Hb 10.0 10.9 g/dl Puérperas: Hb 11.0 11.9 g/dl Gestantes: Hb 7.0 – 9.9 g/dl Puérperas: Hb 8.0- 10.9 g/dl Gestantes: Hb < 7.0 g/dl Puérperas: Hb < 8.0 g/dl DOSIS 120 mg de hierro elemental y 800 µg de ácido fólico por día. PRODUCTO A UTILIZAR Sulfato ferroso/Ácido fólico o Hierro polimaltosado/Ácido fólico Hierro polimaltosado/Ácido fólico Referir a un establecimiento de mayor complejidad que brinde atención especializada (hematología y/o ginecología) Consideraciones para el tratamiento • El tratamiento asociado a antibióticos como: Quinolonas, ciclinas, L-tiroxina, levodopa, inhibidores de la bomba de protones y antiácidos (Aluminio, Zinc) disminuye su absorción a nivel digestivo. • La combinación de suplementos de hierro con ácido ascórbico puede conducir al aumento de la tasa de efectos secundarios, por la liberación de altas dosis de hierro a nivel gastrointestinal. 6.8 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO. • Informar que la suplementación con ACIDO FOLICO antes de la concepción y durante las 13 semanas de embarazo: Reduce el riesgo de tener un bebé con defectos en el tubo neural (espina bífida, anencefalia) • Todas las mujeres deberán recibir consejería sobre la alimentación durante el embarazo y el puerperio, priorizando el consumo de alimentos de origen animal ricos en hierro heminico. 6.8.1 SEGUIMIENTO A LA SUPLEMENTACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO. • El equipo de atención integral que atiende a la gestante en la suplementación y tratamiento de la anemia (Médico, obstetra, nutricionista, técnico y otros) es el responsable del monitoreo a nivel INTRAMURAL y EXTRAMURAL, para lo cual utilizará la «Ficha de seguimiento a gestantes en tratamiento y suplementación con ácido fólico» EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD • Todo personal de la salud que atienda a una gestante o puérpera en el EE.SS debe MONITOREAR LA ADHERENCIA AL CONSUMO EN EL HOGAR • 1ra VISITA: Al mes de iniciada la suplementación con Hierro y ácido fólico. • 2da VISITA: A los 2 meses de iniciada la suplementación o cuando no acuden a sus citas. • 3ra VISITA: A los 4 meses o cuando no acuden a sus citas. • Se recomienda visitar a la puérpera las 1ras dos semanas. EN LA COMUNIDAD • Los A.C.S realizarán el seguimiento al consumo de suplementos hierro y alimentos de origen animal , a través de sesiones demostrativas de preparación de alimentos. EN LA COMUNIDAD • 1.- Consumo del suplemento o tratamiento con hierro en horarios adecuados. • 3.- Prácticas adecuadas de almacenamiento y conservación del suplemento •2.-Frecuencia y consumo de alimentos de origen animal ricos en hierro. Se promoverá la participación activa de la familia. Incluidos la pareja, padres, suegros. Se usará la ficha de visita (Anexo 9) El personal de salud: medico, obstetra, nutricionista u otro personal de la salud) VERIFICARÁ: • 4.- Ocurrencia de efectos adversos. • 5.- Práctica de lavado de manos FLUJOGRAMA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO EN GESTANTES Y PUÉRPERAS SUPLEMENTACIÓN DE MUJERES EN EDAD FERTIL PUÉRPERAS PRE - GESTANTES GESTANTES SUPLEMENTAR TRES MESES ANTES DE LA GESTACIÓN SUPLEMENTAR HASTA 1 MES DESDE DESPUÉS DEL PARTO ¿CUANTAS SEMANAS DE GESTACIÓN TIENE? DOSIS: 1 TABLETA DIARIA DE 1mg de Ac. Fólico < DE 13 SEMANAS DOSIS: 1 TABLETA DIARIA DE 500 ug de ácido fólico DOSIS: 1 TABLETA DIARIA DE 60 mg de hierro elemental + 400 ug. de ácido fólico A PARTIR DE 14 SEMANAS INICIAN SU SUMPLEMENTACIÓN DESPUES DE LAS 32 SEMANAS DOSIS: 1 TABLETA DIARIA 60 mg de hierro elemental + 400 ug. de ácido fólico DOSIS: 1 TABLETA DIARIA 120 mg de He elemental + 800 ug. de ácido fólico FUENTE: Directiva Sanitaria N° 069-MINSA/DGSP.V.01. Tabla 4. Elaboración propia. ESNANS