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N11 - Neumonía adquirida en la comunidad Dr. Chacón
J24 de setiembre
11 a.m.
Dr. Chacón
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Existen varias clasificaciones, lo usual es el paciente que vive en su casa, que no está
internado en un hospital, que no tiene factores de riesgo, no tiene SIDA ni ninguna
inmunosupresión. Es la neumonía ‘‘común y silvestre que viene de la calle’’.
Definición
1. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima
pulmonar (a diferencia de infecciones de vías respiratorias superiores, sinusitis, etc.)
2. Asociada a una serie de características clínicas sugestivas y acompañadas de la presencia
de un infiltrado agudo demostrado en la radiografía de tórax.
3. Con o sin datos de laboratorio de apoyo.
4. En un paciente no hospitalizado y que no viva en una casa de cuidado crónico. Ejemplos de
estos son los asilos y otros lugares que frecuentan adultos mayores, donde las personas
entran en contacto con otras personas enfermas, es casi como un paciente hospitalizado.
48 horas después de que uno está en un hospital la flora bacteriana cambia totalmente (la
faringe se llena de otros microorganismos). Entonces no es lo mismo un paciente que se internó
porque tenía colecistitis u otra cosa y 48 hrs después empieza con neumonía. Esa neumonía tiene
factores etiológicos totalmente diferentes a los que vamos a ver.
¿Dónde tratar una neumonía?
No todas las neumonías son iguales. Uno puede tener una neumonía e ir a clases o a
trabajar. Depende mucho del tipo de paciente, del tipo de germen, etc. El sitio inicial de
tratamiento, ambulatorio o internado (ya sea en la UCI o en el salón general) es una de las
decisiones clínicas más importantes cuando se maneja un paciente con NAC, lo cual determina a
menudo la selección y ruta de los agentes antimicrobianos administrados, la intensidad de la
observación médica y el uso de recursos médicos.
Casi todas las decisiones mayores en el manejo de la NAC dependen de la evaluación
inicial de severidad. Ahorita vamos a ver los criterios para tomar la decisión de los antibióticos
(oral, inyectado) y de si lo manejamos:
1. Ambulatorio: le dan los antibióticos en emergencias y lo mandan para la casa.
2. Internado en:
a) Salón general
b) UCI
Para esta valoración inicial en la toma de decisiones usamos escalas. Modelos pronósticos
tales como el Pneumonia PORT Severity Index (PSI), o tablas de severidad de la enfermedad
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tales como el CURB-65, pueden ser usados para determinar el sitio adecuado de manejo del
paciente. Se le da un puntaje al paciente con estas escalas. Dichas escalas deben ser
suplementados por la valoración del médico de factores subjetivos (clínicos):
1. Habilidad de tomar medicamentos orales en forma segura y confiada.
2. Disponibilidad de los recursos de apoyo ambulatorios.
Puede haber problemas con adultos mayores, drogadictos, un niño cuya madre no
entiende, si es de muy lejos, paciente que no tolera la vía oral porque está vomitando, a ese
paciente habría que internarlo. Igual si vive solo o no, y si entiende el tratamiento.
C
U
R
B
65
Confusión
UN
Frecuencia respiratoria
Presión arterial
Edad mayor de 65 años
Etiología
Los gérmenes más frecuentes que causan NAC (recordemos si hablamos de
inmunosuprimidos o nemonía adquiridas en el hospital los gérmenes son totalmente diferentes)
los vamos a dividir en 3: los que causan neumonías más leves, neumonías moderadas y neumonías
severas. Esto es parte de lo que define uno de los 3 lugares en que dijimos se podría manejar el
paciente. El más común en todas es el Streptococcus pneumoniae. Esto deja de enseñanza que
siempre que vamos a tratar una neumonía tenemos que cubrir al S. pneumoniae.
Externo: neumonía leve
Paciente admitido, no UCI:
casos un poco más severos.
Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae
Haemophilus influenzae
C. pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
H. influenzae
Virus respiratorios: Influenza A Legionella species
y B, adenovirus, virus sincicial Aspiración de gérmenes
respiratorio y para influenza
Virus respiratorios
Admitidos (UCI): Neumonía severa
(pronto veremos los criterios)
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus* (puede ser
meticilino o no resistente)
Legionella species: un atípico que
tiende a dar neumonías más severas.
Bacilos gramnegativos
H . influenzae
Gérmenes atípicos (dan neumonía que se comportan un poco diferente):
a) Mycoplasma pneumoniae
b) Chlamydophila pneumoniae
c) Legionella species
Recordemos que algunos virus nos pueden causar neumonía: cuadros sépticos importantes,
infiltrado pulmonar y alteración de exámenes de laboratorio.
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Historia clínica usual
 Cuadro clínico agudo.
 Principales síntomas:
Dolor torácico: a
menudo pleurítico.
Tos


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
Disnea
Fiebre
Escalofríos
Lla pleura que duele
es la parietal, esta se
puede irritar con la
inflamación del
parénquima y causar
el dolor.
Signos y síntomas en el adulto mayor a menudo son larvados: cambio en el estado mental,
anorexia, deterioro funcional, caídas, pérdida de peso, taquipnea.
La población de adulto mayor cada vez más aumenta. Les van a traer el viejito de 80 años que
los síntomas son que dejó de comer, está un poco desorientado y no ha tenido fiebre ni tos
pero aun así lo que tiene es una neumonía. Entonces en el adulto mayor los síntomas son muy
diferentes y siempre son difíciles de valorar, como los chiquitos.
A veces tenemos pacientes mayores que se presentan con dolores abdominales. Las
neumonías de lóbulos inferiores lo pueden causar por el dolor pleurítico. Ha pasado que el
paciente viene, creen que es un abdomen agudo, le abren el abdomen y no tenía nada. Le
hacen la placa de tórax y tenía neumonía. Entonces el paciente termina con una laparotomía y
lo que tenía era algo pulmonar.
Interrogar acerca de enfermedades co- existentes: pueden cambiar la severidad del cuadro.
Historia social: Factores epidemiológicos de riesgo.
a) Historia de fumado (puede tener EPOC asociado): neumonía es más común en fumadores. En
estos es común el H. influenza, Pseudomonas, Legionella.
b) Exposiciones a animales, viajes (por la historia de epidemias, según el lugar es totalmente
diferente: USA, África, oriente, etc.).
c) Exposición a animales: mascotas, veterinarios.
d) Animales infectados, pulgas.
e) Aves, murciélagos, conejos.
f) Pacientes alcohólicos: pueden hacer una neumonía por aspiración, en donde los gérmenes son
diferentes (usualmente anaerobios).
g) Paciente que se presenta con absceso pulmonar: pensar en gramnegativos y anaerobios.
h) Pacientes con VIH: en etapas tempranas de la infección posiblemente los gérmenes sean los
mismos. Aun así recordemos que en el paciente inmunosuprimidos el rango de gérmenes
puede ser diferente.
i) Cruceros y exposición a sistemas de aire acondicionado nuevo: Legionella es importante
porque el reservorio es el agua.
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j) Uso de drogas.
k) Obstrucción endobronquial: cambia la flora.
Tenerlos siempre en cuenta, en especial cuando el cuadro ya se sale y la neumonía es un poco más
severa.
Examen físico
1. Fiebre
2. Taquipnea
3. Campos pulmonares: se pueden encontrar matidez, a la auscultación: crépitos, soplo tubario,
en caso de derrame pleural (es una complicación) disminución del murmullo vesicular.
Diagnóstico
 Diagnóstico se debe sospechar basado en la presentación clínica, incluyendo tos, esputo,
dificultad respiratoria (ruidos respiratorios anormales, crépitos), o fiebre.
 Radiografía de tórax u otra imagen con un infiltrado.
 Cada país tiene sus normas y van a variar entre ellas. Si tomamos como ejemplo las normas
británicas, cuando uno tiene una sospecha clínica, crépitos y fiebre, usted puede hacer el
diagnóstico incluso sin una Rx. Usualmente aquí pedimos que el paciente tenga una Rx y que
tenga un infiltrado en esa Rx.
Diagnóstico diferencial
 Exacerbación de EPOC, bronquiectasias (y que el paciente venga infectado).
 Inhalación de cuerpo extraño: puede tener tos y consecuentemente a la obstrucción podría
hacer una neumonía.
 Embolia pulmonar: se manifiesta con disnea.
 Cáncer pulmón: contemplarlo siempre en tabaquistas. Puede debutar como una infección.
 FPI (Fibrosis pulmonar idiopática)
 Menos comunes:
o Vasculitis
o Edema Pulmonar
Exámenes
 Como dijimos hay normas de países que no contemplan ni siquiera hacer una Rx.
 La idea de los exámenes, cuando se hacen, es encontrar la causa. Principalmente en
neumonías de cierta severidad uno trata de aislar el germen.
 Los exámenes diagnósticos deben hacerse para gérmenes específicos que alterarían
significativamente las decisiones de manejo empírico de pacientes con NAC, cuando la
presencia de tales patógenos se sospecha con base a claves clínicas o epidemiológicas (de lo
contrario ya sabemos cuáles son los principales gérmenes que van a causar las neumonías).
 Si uno se pone a hacerle esputos y hemocultivos a todo el mundo se gastaría mucho dinero y
así no es como se maneja.
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A los infectólogos les gusta que uno haga el diagnóstico etiológico, cultivar todo antes de dar
el antibiótico. Si uno está en una zona muy larga y no puede, tiene que empezar el tx.
Opcionales para pacientes externos: neumonías leves. Normalmente no tomamos cultivos, les
damos seguimiento a ver cómo evolucionan.
Un abordaje agresivo con exámenes diagnósticos está justificado en pacientes con NAC severa.
Radiografía de tórax (u otro tipo de imagen es requerido junto al cuadro clínico para el
diagnóstico de NAC).
Oximetría pulso: nos puede decidir si el paciente se interna o no, sin que los gases sean
necesarios.
En neumonía severa (SOLO SEVERA):
o Hemocultivo, cultivo esputo pre tratamiento. Si el paciente viene chocado
inmediatamente se cultiva.
o Hemograma completo con plaquetas.
o Procalcitonina: puede ayudar en decisión de dar o no antibióticos y días de antibióticos.
o Toracocentesis diagnóstica si hay derrame pleural. Se aspira el líquido pleural y se observa
si es un exudado o un trasudado (usualmente las neumonías con trasudados).
o Antígenos orina (sugieren algunos patógenos): antígenos urinarios para Legionella
pneumophila serogrupo 1 y Streptococcus pneumoniae deben ser considerados para NAC
severa.
o Otros estudios invasivos incluyendo esputo inducido, broncoscopía, lavado
broncoalveolar, aspirado con aguja no están indicados de rutina pero pueden ser
apropiados para tomar muestra en caso de neumonías severas o gérmenes específicos.
Pacientes inmunosuprimidos, trasplantados, usualmente queremos saber cuál es el
germen que lo está causando.
Escalas de Severidad
a) CURB-65: usada por los ingleses.
Figura 1. Escala de CURB-65.
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Por c/ rubro se asigna 1 punto. Ojo con la mortalidad en el cuadro según el puntaje obtenido.
Paciente con un 0 es de bajo riesgo y tiene una mortalidad de 0,6%.
CURB-65 de 4 ó 5: posibilidad de que el paciente se nos muera del 27%.
CURB-65 de 3,4 o 5: hay que internarlo.
CURB-65 de 0 ó 1: manejo ambulatorio.
Alguien quiso simplificarlo más quitándole la U para que no haya criterios de laboratorio, solo
clínicos y con solo esos 4 criterios se llama CRB-65 (ver en figura 1).
Paciente confundido.
Nitrógeno ureico aumentado.
Taquipnea.
Hipotensión.
Mayor de 65 años.
CURB 65 de 4 o 5. Se interna y hay que considerar
UCI.
No está confundido.
Nitrógeno normal.
No está taquipneico.
Presión normal.
Joven
CURB-65 de 0. No lo vamos a internar. Puede tomar
tx ambulatorio.
b) PSI: Esta es la de los gringos.
Figura 2. Escala de PSI.
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Ahí va sumando puntos según los factores (no los voy a volver a escribir).
Al final de cuentas nos da una escala que da si es más de 50, 70, de 70 a 90, 90 a 130 y más de
130 puntos. Eso da a su vez un riesgo que puede ser I, II, III, IV o V.
I y II se manejan externos.
III, IV y V los internamos igual que con el anterior.
A fin de cuentas son un montón de factores y es bueno saber que las 2 escalas existen pero
esta es más difícil de memorizar y manejar. A pesar de eso está de moda, todos los residentes
la usan y todo el mundo la anda en el celular.
En esta escala se incluye el estado mental del paciente el cual se evalúa con la siguiente clave:
Figura 3. Examen mental abreviado para la escala PSI.
Criterios para NAC severa
¿Qué es lo que llamamos una neumonía severa?
Criterios mayores
1. Shock
séptico
que
requiere vasopresores.
2. Insuficiencia Respiratoria
que requiere intubación y
ventilación mecánica.
Criterios menores
1. Taquipneico: Frecuencia respiratoria ≥30 resp/min.
2. Índice respiratorio bajo (relación entre lo que le estamos dando
de oxígeno y lo que tiene el paciente): PaO2/FiO2 ≤ 250.
3. Rx: Infiltrados multilobares
4. Confusión/ desorientación
5. Uremia (UN ≥ 20 mg /dL)
6. Trombocitopenia (plaquetas <100.000 cells /mm3
7. Leucopenia WBC < 4000 cells/ mmm3: durante los procesos
infecciosos normalmente los leucos aumentan. En gérmenes
atípicos o cuadros muy severos los leucos pueden bajar.
8. Hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos
(sueros).
9. Hipotermia (temp. corporal < 36 C) en lugar de febrícula.
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Manejo
 La primera dosis de tratamiento para el paciente hospitalizado debe ser dada en el servicio de
emergencias (IV o intramuscular) tan pronto como el diagnóstico de NAC es hecho (no esperar
los cultivos). La evidencia dice que entre antes empiece uno el tx es mejor.
 La terapia empírica para los pacientes externos debe contemplar:
a) Si el paciente es previamente sano y no ha usado antibióticos en los tres meses previos
(va a variar la flora bacteriana del paciente).
b) Si existen comorbilidades y si se ha usado antibióticos en los tres meses previos.
c) Si pertenece a una región con una alta tasa de infección con S. pneumoniae resistente a
los macrólidos (todos los hospitales tienen un estudio de la sensibilidad de sus
gérmenes al tx porque nunca es igual en los diferentes lugares). En ciertas ciudades la
resistencia a antibióticos de los gérmenes es muy alta.
 La terapia empírica para pacientes admitidos debe contemplar:
a) En salones de medicina, si el paciente ha usado antimicrobianos en los últimos tres
meses.
b) En UCI: Existe posibilidad de Pseudomonas o CA_MRSA?
c) Alergia beta lactámicos.
Sitio del tratamiento
 La primera decisión de manejo después de hacer el diagnóstico consiste en decidir donde se
manejará el paciente, ambulatorio o admitido en el salón o en UCI.
 La decisión del sitio es importante ya que el costo del manejo admitido es 25 veces mayor que
el de un paciente ambulatorio. Recordemos que cada paciente que está acostado en una cama
vale 1 millón de pesos por día (en UCI vale 5 veces eso).
 Esto toma importancia en tanto el paciente con bajo riesgo de mortalidad que se maneja de
manera ambulatoria es capaz de regresar a sus actividades normales más rápidamente y es la
manera preferida de tratamiento de los pacientes. Lo ideal es lo ambulatorio.
 La hospitalización también aumenta los eventos tromboembólicos y la súper infección por
gérmenes más resistentes o bacterias hospitalarias resistentes (estas son complicaciones
inherentes a la hospitalización).
 Se ha demostrado que las escalas de severidad de la enfermedad tales como el criterio CURB65 o un modelo pronóstico tal como el PSI puede ser usado para identificar pacientes con
neumonía que pueden ser candidatos para manejo ambulatorio .
 El PSI estratifica a los pacientes en cinco categorías de riesgo de mortalidad. Se ha sugerido
que las clases I y II debería ser tratadas ambulatoriamente, clase III pueden requerir una
pequeña hospitalización en una sala de cuidado agudo y clases IV y V deben ser manejados
internados.
 Internamiento a la UCI se recomienda para pacientes que se presentan con 1 criterio mayor o
tres criterios menores para NAC severa
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Tratamiento
Según la guía que uno lea esto va a variar, si es gringa, europea o latinoamericana es muy
diferente. Depende de lo que esté causando las neumonías en cada país y de la resistencia al
tratamiento de los gérmenes en ese país.
Tratamiento paciente ambulatorio
1. Paciente previamente sano, que no ha usado
antibiótico en los 3 meses previos.
Macrólido
ó
Doxiciclina
*Cubren bien S. pneumoniae y los principales gérmenes
atípicos (Micoplasma y Chlamydophila).
2. Presencia de comorbilidades: tales como enfermedad
cardiaca, pulmonar, hepática o renal crónicas, DM,
alcoholismo,
neoplasias,
asplenia,
condiciones
inmunosupresoras
incluyendo
drogas
inmuno
supresoras, o uso de antibióticos en los tres meses
previos (en este caso usar un antibiótico de una clase
diferente).
Quinolina respiratoria (moxiflacina, levofloxacina 750)
ó
Beta lactámico (penicilina) + macrólido
Pacientes admitidos, no en UCI
Fluoroquinolona respiratoria
ó
Beta lactámico + Macrólido
*Usualmente
tienen
una
cefalosporina y un macrólido.
Pacientes admitidos, UCI
Le dan con todo:
Azitromicina + Beta lactámico
(Cefotaxime, Ceftriaxone, o
ampicilina sulbactam)
ó
Quinolona respiratoria.
*Pacientes alérgicos a la
penicilina considerar una
fluoroquinolona respiratoria.
*También se usa carbapenémico con un macrólido.
Recordemos que si nos vamos de una vez con el
antibiótico más fuerte van a empezar a hacerces
comunes las resistencias a antibióticos en el área de
salud. Usualmente los usamos directamente cuando se
sabe que se vive en una zona con una resistencia a
antibióticos diferente.
3. En áreas de alta tasa (>25%) de infección con
Streptococcus pneumoniae con resistencia de alto nivel
a (MIC≥16ug/mL), considerar agente indicado arriba en
punto 2 aún para pacientes sin comorbilidades. Sería =
Quinolina respiratoria (moxiflacina, levofloxacina 750)
ó
Beta lactámico (penicilina) + macrólido
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Consideraciones especiales
 Si Pseudomonas es una posibilidad (gram(-) que lo complica todo y hace todo más severo):
a) Beta lactámico antineumococo, anti Pseudomonas (Piperacilina tazobactam,
cefepime, imipenem o meropenem) + ciprofloxacina o levofloxacina 750 mg o
b) Beta lactámico anterior + un aminoglicósido y azitromicina.
c) Beta lactámico anterior + un aminoglicósido y una fluoroquinolona antineumococo.
Pacientes en riesgo de tener pseudomonas
Pacientes que han recibido antibióticos anteriormente.

Paciente con algún grado de inmunosupresión.
Si Staphylococcus aureus meticilino resistente es una consideración:
a) Agregar vancomicina o
b) Linezolid
Criterios de egreso
 Pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (sea ambulatorio o ingrasado),
para su egreso deben estar afebriles por 48-72 horas, y no deben tener más de un signo de
inestabilidad clínica asociado a la neumonía antes de suspender la terapia (si hay hipotensión,
deshidratación o requiriendo oxígeno).
 Hay gente que lo da por 7 días pero mínimo tiene que ser 5 días en una neumonía.
 Mayor duración del tratamiento (10, 14, 21 días) puede ser necesario si la terapia inicial no era
activa contra el patógeno identificado (terapia inicial no efectiva), empiema, derrame pleural,
o si está complicado por infección extrapulmonar tal como meningitis o endocarditis o está
asociado a bacteremia.
Diagnóstico diferencial en emergencias
La diferencia se establece clínicamente al hacer la historia, y como el paciente llega a emergencias,
hacemos estudios de rutina que nos ayudan al diagnóstico (Radiografía).
Ejemplo:
Neumonía
Tuberculosis
Cuadro muy agudo, hoy está bien y mañana le Usualmente es un cuadro más crónico. Tos de
cuesta respirar, está con 40◦ C de fiebre, tos… hace 2-3 meses, ha perdido peso, hace fiebre
Eso sí recordemos tener cuidados con los en la tarde, etc.
viejitos que dan cuadros muy atípicos.
Radiografía: infiltrado más tipo consolidado, Radiografía: infiltrado hacia los ápices.
bien delimitado.
Transcrito por Beatriz Rojas.
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