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Tema 4. Terapias y técnicas de
exposición
Fundamentos teóricos
El uso de la exposición supone poner al individuo en
contacto con el estímulo temido, con el objetivo de
producir la habituación al estímulo, la extinción de
la respuesta de miedo y así proveer oportunidades
de establecer nuevas asociaciones, es decir, de
facilitar un nuevo aprendizaje en relación con el
estímulo temido
Elemento terapéutico nuclear de los problemas
relacionados con los desórdenes de ansiedad
Intervenciones en dos casos: ansiedad y personas con
conductas de evitación o escape
Requiere de una evaluación conductual minuciosa.
Primeras teorías conductuales
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Teoría bifactorial de Mowrer (1947, 1960).
Condicionamiento clásico (adquisición del
miedo) y operante (mantenimiento).
Comprensión de la relación entre miedo y
evitación.
Una crítica importante radica en la falta de
sincronía entre los tres componentes de miedo:
subjetivo, fisiológico y conductual.
La inhibición recíproca supone que la exposición
repetida al estímulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la
respuesta de ansiedad (relajación) llevaría a la
disminución o eliminación del miedo.
Habituación
Mecanismo de acción de la exposición.
 Implicaciones: exposición prolongada, el contacto con el
estímulo tras un tiempo supone la reinstalación de la
respuesta de miedo, la deshabituación por la reaparición del
estímulo temido es transitoria.
Extinción
Promover un nuevo aprendizaje, “de seguridad”, sin eliminar el
de peligro, sino pasando a competir entre ellos en cuanto a
su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (
sensación de seguridad).
Para que se convierta en un patrón consolidado se requiere de
un esfuerzo activo y prolongado, así como de creatividad
colaborativa.
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Mecanismos de extinción del aprendizaje
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Extinción del aprendizaje, tanto a nivel cognitivo como
emocional.
Reducción de la activación autonómica (ausencia de arousal
activación fisiológica).
La exposición facilitaría así el cambio en las
representaciones emocionales centrales que controlan las
respuestas conductuales y fisiológicas.
Cambios cognitivos: papel de las expectativas y la
autoeficacia.
EJ. Agorafobia en centro comercial, se desconfirman las
expectativas negativas de desmayo ni ataque de pánico.
La evidencia confluye en un nuevo aprendizaje asociativo
mediaría en la relación entre exposición y reducción del
miedo, sin que todavía a día de hoy pueda establecerse una
relación clara inequívoca entre las tres variables: exposición,
nuevo aprendizaje y reducción del miedo.
Tipos de exposición
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Exposición en vivo:
Mejores resultados que la exposición en imaginación o que
la Desensibilización sistemática.
Consiste en tomar contacto directo con la situación o
estímulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en
contacto desde el principio con situaciones productoras de
un alto nivel de ansiedad, en este caso se denomina
“inundación”.
Se pretende reducir la ansiedad a la mitad o hasta alcanzar
un nivel de 2 en una escala de ansiedad de 0 a 8.
Exposición simulada. Se utiliza en problemas de ansiedad
social.
Exposición simbólica
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Representaciones mentales, visuales, estímulos físicos
auditivos o mediante programas informáticos de generación
de realidad virtual.
Interés en situaciones con dificultad para acceder y
manipular (miedo a volar, fobia a tormentas, etc.)
Pueden considerarse como importantes en una fase inicial.
Inducen cambios consistentes con alcance poco amplios.
Uso frecuente en los trastornos de estrés postraumático
(TEPT).
-Pistas que se presentan durante la exposición siguen
el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones
estímulo, b) proposiciones de respuesta y c) proposiciones
de significado
-Terapia prolongada de exposición muy eficaz en este
trastorno.
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Exposición a través de realidad virtual. Los
datos obtenidos parecen apoyar que esta técnica
es tan eficaz como la exposición en vivo (fobia a
volar, a las arañas, claustrofobia, etc.)
Exposición en grupo. Planificación y evaluación
de las sesiones de exposición en un contexto
grupal, manteniendo la ejecución de la propia
exposición de forma individual.
Efectos motivacionales a la hora de ejecutar las
tareas individuales de exposición.
Factores moduladores de los resultados de
la exposición
Exposición indirecta: utilización del modelado. No suficiente.
 Gradiente de exposición. Se aconseja decantarse por una
exposición gradual que conlleve menor malestar por el
paciente.
 Espaciamiento entre sesiones y duración
-Una única sesión para producir una extinción casi total de
la respuesta de ansiedad. Las condiciones (pág. 209)
-Exposición masiva (fases iniciales del tratamiento) mejores
resultados que la espaciada (consolidación del aprendizaje)
aunque ésta lleva asociada una probabilidad de recaídas
menor.
Apoyo durante la exposición: participación del terapeuta o de un
coterapeuta como elemento de seguridad que habrá que
desvanecer.
Conductas de seguridad: establecer la función de cada caso. No
siempre es negativo.
Activación del miedo y reducción durante la exposición. Activación
moderada del miedo y una duración prolongada, elementos
esenciales para el éxito.
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Procedimientos de aplicación
Indicaciones de forma general con adaptaciones a los casos
concretos.
 Importante conseguir una relación terapéutica de confianza.
 El terapeuta conceptualiza el problema. Identificación del estímulo,
consecuencias temidas, conductas de escape y desencadenantes
de la ansiedad.
 Objetivos más frecuentes en una terapia de exposición: pág. 214.
Planificación de sesiones de exposición efectivas: períodos largos más
efectivas, masivas (duración 90-120 minutos).
Atención sobre el contexto externo y en algunos casos sobre las
sensaciones internas, animar a los pacientes a practicar la
exposición en una variedad de situaciones, autoexposición más
potente que la dirigida, muy útiles las autoinstrucciones de
afrontamiento adaptativo, etc.
Importante combinar con técnicas cognitivas como la reatribución de
síntomas u otros procedimientos de reestructuración cognitiva.
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Minimización de factores que inhiben el
éxito del tratamiento de exposición
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Funcionamiento inconsciente y automático
que se convierte en factores de
mantenimiento o neutralización de la
ansiedad.
Algunos factores muy frecuentes (pág.
217)
Fobia social
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Los ejercicios de exposición en vivo pueden
controlarse en la consulta con exposición simulada o
en situaciones reales entre sesiones
Proceso de jerarquización de situaciones ansiógenas
comenzando con las que producen menos malestar,
representándolas en consulta el número de veces y
duración necesaria, que permita eliminar el malestar
que generan
Su efectividad es mejor si van con reestructuración
cognitiva dada la importancia del núcleo cognitivo en
la ansiedad social y el miedo a la evaluación negativa
Estructura de una sesión pag. 219
Trastorno por angustia y agorafobia: exposición en
vivo y procedimiento de exposición interoceptiva.
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La exposición limitada en el tiempo no es
efectiva y puede ser incluso perjudicial por lo
que se debe diseñar con dos objetivos:
– desmentir expectativas catastrofistas y
cogniciones erróneas, y
– extinguir respuestas emocionales
condicionadas a situaciones externas y
contextos como en el caso de la exposición en
vivo, y a sensaciones somáticas en el caso de
la exposición interoceptiva.
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Exposición en vivo Se refiere a la confrontación
sistemática y repetida de contextos ansiógenos
(puentes, supermercados, transporte público,
cines,...) que son evitados por los afectados de
agorafobia. Se han de eliminar las conductas de
seguridad
Procedimiento de exposición interoceptiva
Entre los objetivos de la TCC aplicada a los trastornos
de angustia está la de desensibilizar al paciente de
los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques
de pánico y reestructurar las interpretaciones
catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas
asociadas.
Componente básico que ha mostrado mayor
efectividad que otros tanto aislada como en
combinación con otras técnicas. Esta simula los
síntomas de ataque de pánico para que el paciente
pueda experimentarlos en contexto controlado.
1 minuto con ejercicios mimetizan los síntomas más
comunes y temidos. Pag 222
Trastorno de estrés postraumático
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-Terapia prolongada de exposición para el TEPT.
Psicoeducación sobre respuestas comunes al
trauma.
Entrenamiento en respiración, dirigido a
conseguir una forma de respirar que induzca calma.
Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos
que el paciente evita debido a la ansiedad que
produce el trauma.
Exposición prolongada en imaginación a los
recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando el
recuerdo de la experiencia traumática en la
imaginación.
-Procedimiento de exposición en imaginación
Trastorno obsesivo-compulsivo
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El procedimiento de exposición con prevención de
respuesta es actualmente una de las técnicas más útiles para
el tratamiento de este problema
El TOC es la presencia de pensamientos y/o imágenes de
carácter obsesivo que provocan una gran cantidad de ansiedad
debido a las consecuencias que el paciente teme que sucedan a
causa de su aparición tratando de eliminarlas mediante rituales
conductuales y/o cognitivos (compulsiones) que pretenden
escapar o evitar el surgimiento de las temidas consecuencias
Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que
as convierte en el recurso de afrontamiento del contenido
obsesivo. Ej. Pag 228
La exposición consistirá:
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– exposición sistemática a las situaciones que provocan el
pensamiento obsesivo y a las propias obsesiones,
– previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escape o
evitación de la situación o del contenido.