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Las Fobias Específicas
Guillermo De Freytas Rodríguez
MIR-1 Psiquiatría
7 de Enero de 2009
DEFINICIÓN

Según el DSM-IV: “Miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional
y es desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones
específicos”.

Según la CIE-10 se requiere la presencia de síntomas de ansiedad en
relación con la situación temida o la contemplación de la misma.

En la fobia a la sangre suelen aparecer náuseas y desvanecimiento y no
siempre se da el miedo.

Como consecuencia del estímulo fóbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso al ataque de pánico.

Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es
excesivo o irracional. Este criterio se ha puesto en duda ya que hay
personas que cumplen el resto de criterios para la fobia específica, pero
que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos.
CONCEPTOS GENERALES

Tipos: Animal (serpientes, arañas), ambiental (tormentas, altura),
sangre/inyecciones/heridas (SIH; incluye intervenciones médicas), situacional
(tuneles, ascensores), otro tipo (a adquirir una enfermedad, a los ruidos fuertes).

Tener una fobia especifica aumenta la probabilidad de tener miedos (no
necesariamente fóbicos) de uno o mas de los otros tipos.

Se debe distinguir la fobia a contraer enfermedades (temor a exponerse a una
enfermedad o contraerla) de la hipocondría (preocupación por estar padeciendo
una enfermedad). Se puede considerar la fobia a la enfermedad como una forma
focal de hipocondría (Marks).

La categoría diagnóstica de fobia específica incluye gran número de fobias, las
cuales no comparten necesariamente las mismas características clínicas.

Se considera que la mayoría de las fobias específicas derivan de miedos básicos
propios de la evolución filogenética de la especie humana; por frecuencia:
situacional, ambienta, SIH, animal.

Los ataques de pánico inesperados son más frecuentes en las fobias situacionales.
CONCEPTOS GENERALES

Al encontrarse en la situación temida, la emoción de miedo se asocia a la activación
simpática (taquicardia, palpitaciones, aumento de la TA) y la emoción de asco a la
activación parasimpática (disminución de temperatura y pulso, nauseas).

La mayor parte de las fobias a animales, SIH y ambientales comienzan en la
infancia (antes de los 12 años), a diferencia de las fobias situacionales (Lipsitz y
cols. 2002).

En varones suele haber una importante disminución de las fobias en la
adolescencia. En los adultos el trastorno tiende a ser crónico salvo que se reciba tto.
Cuanto mayor es el número de fobias o miedos específicos menor es la probabilidad
de recuperación (Curtis y cols. 1998).

En EEUU la prevalencia mensual, anual y vital de las fóbias específicas fue de 5.5%,
9% y 11 % respectivamente. En paises europeos la prevalencia anual fue del 3.5% y
la vital del 7.7%.

La mayoria de fóbicos específicos son mujeres (3:1). La fobia a los animales es la
más frecuente entre las mujeres y la fobia a las alturas entre los hombres.

La prevalencia de las fobias específicas no parece variar según el entorno sea rural o
urbano.
CONCEPTOS GENERALES

En comparación con familiares de 1er grado de personas sin trastornos, hay un
mayor riesgo de fobias específicas a lo largo de la vida en los familiares de 1er
grado de los fóbicos específicos que buscan tratamiento.

A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas
psicopatológicos (p.ej: ansiedad generalizada, depresión) asociados a las fobias
específicas son menos frecuentes.

Es probable que la comorbilidad sea mayor en los fóbicos específicos que en
otros tipos de fóbicos.

Cuanto mayor es el número de miedos específicos que un fóbico especifico
tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o más del resto de
trastornos de ansiedad.
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO

Se han propuesto tres modos, no excluyentes, en que las fóbias específicas
pueden ser adquiridas: condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y
transmisión de información.

Probablemente lo menos frecuente (según informes retrospectivos) es la
vivencia de una o más experiencias negativas directas con estímulos con
gran probabilidad de convertirse en fóbicos. Depende de la gravedad y
frecuencia de las experiencias negativas, grado de inhibición latente
(experiencias seguras previas) y exposición post-experiencia negativa.

Se adquiere más facilmente el miedo a los estímulos que han representado
filogenéticamente una amenaza para la supervivencia de la especie
(preparación biológica). Influirian igualmente factores ontogenéticos (p.ej:
variables socioculturales).

La teoría de la preparación requiere que el estímulo potencialmente fóbico
se asocie al menos una vez a una experiencia aversiva. La adquisición del
miedo será mas fácil si la situación preparada se combina con el tipo de
experiencia que cuadra con las expectativas de peligro en dicha situación
(pertenencia).
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO

Para la explicación no asociativa (Menzies y Clarke, 1995), existen
estimulos evolutivamente prepotentes que generan miedo ante un primer
encuentro, sin requerir aprendizaje asociativo. El miedo se debilita ante
exposiciones repetidas no traumaticas (habituación) y aumenta ante
acontecimientos estresantes (deshabituación).

Las experiencias vicarias se obtienen viendo a otros tener experiencias
negativas o mostrar miedo ante situaciones fóbicas.

Un tercer modo es la transmisión de información amenazante (avisos de
los padres).

Los tres modos interactúan entre si y la aparición de la fobia es más
frecuente cuando se combinan. A ello contribuye la reevaluación o
inflación del estimulo condicional (Davey, De John y Tallis, 1993).

Podría existir una adquisición por asociación errónea o condicionamiento
supersticioso en base a acontecimientos estresantes que no se han sabido
manejar (ejemplo de condicionamiento clásico).
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO

Se requiere la interacción de las experiencias negativas con diversas
condiciones de forma que el sujeto aprende a responder con miedo y
ansiedad desproporcionados y desarrolla una expectativa ansiosa a
encontrarse con la situación fóbica.

La respuesta individual está moderada por factores como las habilidades
de enfrentamiento y el apoyo social.

La vulnerabilidad biológica consiste en una hipersensibilidad
neurobiológica al estrés genéticamente determinada.

La vulnerabilidad psicológica es la sensación de que las situaciones
amenazantes y/o reacciones a las mismas son impredecibles y/o
incontrolables en base a experiencias previas.

Factores de vulnerabilidad: ausencia de experiencias previas de control
situacional, sucesos traumáticos en la infancia, ciertos rasgos de
personalidad (límite, histriónica), abuso/dependencia de alcohol.
GÉNESIS Y MANTENIMIENTO

Otras variables a considerar son la susceptibilidad a la ansiedad y al asco
(miedo a los síntomas de la ansiedad/asco basado en la creencia de que
éstos síntomas tienen consecuencias nocivas).

Todo ello explica la presencia de ansiedad anticipatoria.

La expectativa ansiosa y la percepción de carencia de recursos para
afrontar el miedo, facilitan la evitación conllevando un refuerzo negativo.
Puede existir un refuerzo positivo (obtener atención o cuidados) que ayude
igualmente a mantener la fobia.

Si no se pueden evitar las situaciones temidas puede aparecer un estado de
hipervigilancia.

Si se coincide con la situación temida aumenta la ansiedad, lo que favorece
la aparición de conductas defensivas que ayudan a mantener las
expectativas de peligro (igual que en presencia de errores cognitivos).

Las fobias tienen consecuencias negativas en el devenir del sujeto.
EVALUACIÓN

Es aconsejable realizar una evaluación multimétodo.

Un modelo de ENTREVISTA es la ADIS –IV (Brown, DiNardo, Barlow
1994); dura 1-2 horas y evalua los trastornos de ansiedad, del estado de
ánimo, la hipocontria, el trastorno por somatización, etc.

En gral, debe obtenerse información sobre las situaciones temidas y
evitadas, conductas problemáticas, condicionantes del problema, variables
que mantienen la conducta problemática, interferencia del problema en la
vida diaria, historia y fluctuaciones del problema, intentos realizados de
mejorar el problema y resultados, motivación y expectativas del paciente,
recursos y limitaciones del mismo, otros problemas.

Como CUESTIONARIOS se suelen emplear un inventario gral de miedos,
un cuestionario sobre la fobia específica y el termómetro de miedo, aunque
hay muchos otros.

En el Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Wolpe y Lang, 1977) se
valoran 108 estimulos potencialmente ansiógenos de 1 a 5 según el grado de
perturbación que producen.
EVALUACIÓN

En las Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos (Cutshall y Watson,
2004) se evalúa la respuesta de miedo ante una diversidad de situaciones
mediante 46 items valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de
acuerdo con ellos.

El Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 1979), es un cuestionario de
22 ítems que mide el nivel de evitación de la fobia, nivel de evitación de 15
situaciones, escala de ansiedad-depresión (respecto a problemas no fóbicos
comunes en pacientes fóbicos) y síntomas fóbicos. Además puede estudiar
situaciones evitadas y sentimientos de la escala ansiedad-depresión.

El Inventario de Conductas-Objetivo es un cuestionario individualizado
que especifica 5 conductas que el paciente desea realizar normalmente y
que mejorarian significativamente su vida cotidiana (según grado de
dificultad, grado de evitación y miedo que producen).

En la Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas se indaga en la
ansiedad que generan diversas situaciones y el grado de evitación. Junto
con el anterior, se emplea en la planificación del tratamiento.
EVALUACIÓN



El Termómetro del Miedo (Walk, 1956) se emplea en uno o varios momentos a
lo largo de los tests de evitación o aproximación conductual para evaluar la
ansiedad media/máxima (requiere entrenamiento).
El Cuestionario de Discapacidad de Sheehan evalúa la disfunción producida en
el trabajo, vida social, vida familiar, estrés percibido y apoyo social del sujeto.
El Cuestionario de Interferencia valora la interferencia de los problemas en la
vida en gral o áreas específicas.

Otros: de claustrofia, acrofobia, miedo a volar, evitación médica, en niños, etc.

Los AUTORREGISTROS se emplean poco en las fobias específicas.
Inicialmente pueden aumentar los miedos, pero solo temporalmente (forma de
exposición).

La OBSERVACIÓN por el terapeuta es poco factible. Se pueden emplear tests
de evitación o aproximación conductual a la situación (artificialmente). Se
miden la intensidad y tiempo tolerados.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Los tratamientos más investigados y eficaces son las exposiciones in vivo
(EV) a las situaciones temidas y el modelo participante (modelado + EV).

El modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al
menos en niños, puede contribuir a que se mantengan los resultados.

La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, la valencia afectiva
negativa del estímulo fóbico y la emoción de asco (con las arañas). El asco
disminuye más lentamente que el miedo, pero la susceptibilidad al asco no
se modifica.

En fóbicos a las arañas, la EV no se ha potenciado por la adicción de un
componente especificamente dirigido al asco.

Explicaciones a la eficacia de la exposición: extinción de respuestas
condicionadas de ansiedad, habituación al estimulo temido,
endurecimiento (disminución de la transmisión noradrenérgica en el
cerebro), aumento de las expectativas de autoeficacia y mejora, reducción
de interpretaciones amenazantes y procesamientos emocionales favorables.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El modelado simbólico (filmado) puede ser beneficioso para preparar la
intervención médica, pero es ineficaz en pacientes veteranos ya que puede
sensibilizarlos.

La exposición imaginal, la desensibilización sistemática y la
desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares han
resultado eficaces, aunque en menor medida que la EV.

Los modelos imaginales deben ser completados con práctica en la vida real
para evitar generalizaciones. Son especialmente útiles cuando se quiere
trabajar con cualquier situación, hay miedo excesivo a las consecuencias,
existe una gran ansiedad o las fobias implican situaciones inaceptables.

Se han planteado alternativas como la exposición mediante realidad virtual
(ERV), ayudas audiovisuales, etc.

La ERV permite trabajar en un entorno controlado pero puede implicar
dificultades de adaptación por parte del paciente.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

La ERV debe ser distinguida de otras formas de tto en que se emplean
ordenadores: exposición vicaria asistida por ordenador, exposición a las
situaciones temidas presentadas en ordenador, terapia aplicada mediente
internet.

La combinación de exposición con estrategias de afrontamiento ha sido
poco estudiada. Su empleo puede reducir el número de rechazos y
abandonos del tto, y disminuir el tiempo necesario de exposición.

Las técnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en la mayoria de las
fobias específicas, con las posibles excepciones de la claustrofobia y la
fobia a las alturas (Kamphuis y Telch, 2000).

La tensión aplicada (Öst y Stener, 1987) es una técnica especialmente
pensada para el tto de la fobia SIH, teniendo en cuenta su patrón de
respuesta difásica.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Las técnicas de libertad emocional (Wells y cols. 2003) asocian la
estimulación de puntos corporales y frases de autoaceptación para
abordar todos los aspectos que producian miedo y baja la ansiedad.

Los niños y adolescentes responden mejor a los procedimientos
basados en la exposición en vivo.

Un 84% de los fóbicos específicos tratados mejora de un modo
clínicamente significativo.

El tto conductual reduce significativamente la ansiedad, conductas
de evitación y cogniciones negativas, aunque si existen varias fobias
se da poca generalización a aquellas no tratadas.

Un 8% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada.

El 68% de los pacientes tratados pueden considerarse
moderadamente o muy recuperados.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Las ganancias logradas suelen mantenerse en seguimientos de hasta 4 años (en
este periodo no se suele requerir tto adicional).

El porcentaje de recaidas es bajo (4%), aunque se ha calculado en base a muy
pocos estudios.

No hay estudios que determinen las variables predictoras estables de los
resultados del tto de forma fehaciente.

Las variables que han predicho el retorno del miedo de forma no consistente
son: distracción durante la exposición, reducción rápida del miedo durante la
exposición, depresión, ritmo cardiaco inicial elevado, exposición masiva, poca
variación de los estimulos fóbicos y tendencua a asociar excesivamente
estimulos temidos y resultados aversivos (Antony y Barlow, 2002).

Las fobias específicas suelen ser más fáciles de tratar que la agorafobia y fobias
sociales, pero puede haber excepciones como la claustrofobia y la fobia a
conducir.

Es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola
sesión con ciertas fobias específicas y dadas determinadas condiciones.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Se debe acordar con el paciente la conceptualización del trastorno y el tto a
aplicar, que debe ser justificado y descrito.

La exposición es un programa sistemático y estructurado que requiere un
esfuerzo continuado y que implica tolerar cierto grado de ansiedad y malestar.

La exposición será gradual, en base a las circunstancias y progresos. Se avisará
al paciente de que no hará nada que no desee y que las situaciones que parecen
de gran dificultad serán mas sencillas cuando progrese.

Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y mayor número
de abandonos. Una exposición demasiado graduada conlleva un progreso lento
y desánimo del paciente.

Conviene tener al inicio del tto una idea de las situaciones a trabajar; la
jerarquía de exposición puede elaborarse desde el principio o por partes al
avanzar (preferible).

Los pasos deben ser específicos. Se incluirán todas las situaciones
temidas/evitadas, una muestra representativa de las mismas o aquellas que
sean significativas para el paciente.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Al elaborar los pasos hay que tener claros los factores que influyen en el
miedo/evitación.

La exposición debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares y
contextos y con diversos estímulos temidos para facilitar la generalización
y prevenir el retorno del miedo (Antony y Barlow, 2002).

Es normal y útil experimentar ansiedad durante la práctica. La ansiedad no
debe alcanzar niveles que interfieran con el procesamiento emocional de
las señales de miedo o con la actuación.

Si la ansiedad es excesiva, pueden emplearse las técnicas de afrontamiento
aprendidas. El fin es manejar la ansiedad, no eliminarla.

Ante la presencia de ansiedad anticipatoria tal que evite la práctica, se
emplearán igualmente estrategias de afrontamiento.

El paciente tiene que reconocer los síntomas de ansiedad para no rumiar
sobre ellos y asociarlos a catastrofismos, sino aceptarlos y afrontarlos.
EXPOSICIÓN EN VIVO

El sujeto debe concentrarse en la actividad a la que se expone. Las
estrategias distractorias pueden no ser perjudiciales si se aplican
ocasionalmente.

No es la distracción per se la que interfiere con la reducción del miedo,
sino el grado en que la tarea distractora reduce los recursos atencionales
disponibles para el proceso cognitivo durante la exposición.

Si en una situación el sujeto no experimenta ansiedad se deben cambiar las
circunstancias. Lo útil es aprender a hacer frente a dicha ansiedad.

Por lo general una exposición funciona mejor cuando se aplica de forma
continua o prolongada que cuando se aplica durante breves periodos con
interrupciones.

El paciente debe intentar permanecer en la situación hasta que ocurra una
reducción sustancial de la ansiedad subjetiva, desaparezca el posible deseo
de escapar y no haya signos manifiestos de malestar.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Si no se pueden emplear sesiones largas o repetidas de EV, se establecerá una
jerarquía de situaciones temidas en función de los logros progresivos e
independientemente de la reducción de ansiedad.

Se recomienda que, de ser posible, la exposición se lleve a cabo sin escapar de
la situación. Sin embargo se contemplará la posibilidad de un escape temporal.

Habitualmente, cada paso de la jerarquía se repite más de una vez hasta
conseguir dos prácticas consecutivas con niveles mínimos de ansiedad o
reducción rápida.

Otra opción es centrarse en la confianza del sujeto para afrontar la siguiente
etapa. En ocasiones el conformarse con haber manejado bien la situación una
vez esconde un miedo a un posible fracaso si dicha situación se repite.

El avance implica eliminar gradualmente conductas defensivas (practicar solo
con ciertos perros, portar objetos que den confianza).

Las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles ante niveles de
ansiedad excesiva pero se pueden convertir en conductas defensivas.
EXPOSICIÓN EN VIVO

En la práctica clínica se suelen asociar actividades de AEV y EV en presencia
del terapeuta. Los pacientes que más y mejor cumplen con las tareas de AEV
mejoran más.

Si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas) se
producen un mayor numero de abandonos del tto y un mayor porcentaje de
recaidas.

Algunos terapeutas recomiendan la realización de AEV, aunque en ocasiones la
exposición asistida por el terapeuta es claramente más eficaz (al menos en las
fobias a los animales y a las alturas).

Se aconseja que el terapeuta acompañe al paciente cuando éste no se atreva a
comenzar la AEV, se quede bloqueado en un punto del tto, cumpla con la AEV
pero su ansiedad no se reduzca.

Pueden colaborar otras personas significativas en la aplicación del tto global.
No deben presentar la misma fobia que el paciente y deberán tolerar el
malestar que éste presentará durante la exposición. Tendrán que ser
entrenados.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Las actividades de la AEV son fundamentales en la EV, pero resultan mas
amenazanes que las realizadas en compañia; deben ser acordadas previamente
y plantear las posibles dificultades previstas durante la ejecución.

Es recomendable completar un autorregistro para revisar las actividades de la
EV. Las experiencias son discutidas al inicio de la siguiente sesión y el
paciente recibe retroalimentación y reforzamiento.

Se comentarán con el paciente las conclusiones que se extraen para lograr una
habituación a la ansiedad y someter a prueba las predicciones a cerca de las
consecuencias temidas.

El individuo tendrá que pensar en los beneficios de cada práctica antes de
realizarla, fijarse en el progreso y no menospreciar los logros conseguidos.

Al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en la que se afronta la
situación temida a pesar del miedo.

Hay que avisar al paciente de que el progreso no será lineal.
EXPOSICIÓN EN VIVO

La práctica gradual hace improbable la ocurrencia de ataques de pánico,
aunque pueden aparecer, especialmente ante interpretaciones catastróficas.

No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos
atemorizantes.

Si se tiene un ataque de pánico hay que intentar permanecer en la situación
hasta que disminuya, o alejarse lo menos posible, tranquilizarse, pensar en lo
que le ha llevado al escape y que se puede hacer al respecto y volver lo antes
posible.

Una vez terminada la experiencia hay que pensar en lo que se ha aprendido.

Es importante una adecuada relación terapeutica (cordialidad, empatía, clima
de confianza, por parte del terapeuta).

Si el paciente se apoya en la toma de medicación (p.ej: bzds) deberá plantearse
el abandono gradual de la misma cuando aprenda a controlar la ansiedad.
EXPOSICIÓN EN VIVO

La EV es más eficaz que otras intervenciones pero requerirá ser
completada frecuentemente con otros procedimientos, teniendo en cuenta
que conviene no dar mas apoyo del conveniente ni menos de lo necesario.

Se recurre a la provisión de información y corrección de creencias erróneas,
entrenamiento en habilidades para manejar lo temido, entrenamiento en
estrategias para manejar el miedo o sus síntomas, autoinstrucciones,
reestructuración cognitiva, etc.

La relajación aplicada y la respiración controlada pueden ser útiles cuando
en el patrón fóbico de respuesta predomina el componente fisiológico.

El modelado participante se ha mostrado especialmente útil en las fobias
de tipo animal y ambientales. Incluye el modelado manifiesto más la
participación o práctica de cada paso de la jerarquía por parte del sujeto.

En niños pequeños se aplicarán las técnicas en un contexto lúdico.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Se realizarán reforzamientos de las conductas de exposición, exposiciones con
la posibilidad de controlar el estímulo temido y reforzamiento diferencial de
tasas bajas.

Al planificar el programa de intervención se tendrán en cuenta las
características y circustancias del paciente. Sin embargo, no siempre un tto
individualizado es más eficaz; el exceso de flexibilidad puede ser perjudicial.

No está claro que adaptar el tto al perfil de respuesta del sujeto (motor,
autónomo, cognitivo) dé mejores resultados que no hacerlo. En caso necesario
se recomienda completar la EV con un procedimiento dirigido al sistema de
respuesta dominante.

Según el modelo de Schulte (1996), se pueden complementar la
individualización y estandarización del tto haciendo un dx clínico inicial y
aplicar el tto directamente si existe un modelo explicativo y de tto para el
trastorno identificado; en caso contrario habrá que identificar las variables a
modificar y factores mantenedores.
EXPOSICIÓN EN VIVO

Es importante preparar al sujeto para posibles recaidas, aunque no son
frecuentes.

Se incluye: recordatorio de problemas y resultados obtenidos con el tto, énfasis
en seguir practicando la exposición, presentación de la ansiedad como una
reacción normal, distinción entre contratiempo y recaida parcial/total,
identificar factores favorecedores de una posible recaida, acuerdo con el
paciente para que siga practicando los siguientes 6 meses.
TRATAMIENTO EN UNA SESIÓN

La mayoria de las fobias específicas pueden tratarse en una sola sesión de
hasta 3 horas, con excepción de la fobia a conducir (Öst, 1989).

En 2 estudios controlados con fóbicos SIH y claustrofóbicos, el tto intensivo en
una sesión fue igual de eficaz que 5 sesiones de 1 hora de EV, tanto en el
postratamiento como en seguimientos a 1 año.

Los requisitos son presentar una fobia monosintomática no conectada con
otros problemas, estar motivado para tolerar un alto grado de ansiedad, no
obtener consecuencias positivas de la fobia y ausencia de consecuencias
negativas esperadas tras superar la fobia.

Si el objetivo no se consigue en una obsesión pueden indicarse más sesiones.

La meta es manejar las situaciones temidas de un modo normal, aunque el
terapeuta persigue un sobreaprendizaje (no se comparte ésta meta con el
paciente al principio).
TRATAMIENTO EN UNA SESIÓN

El tratamiento se justificará ante el paciente como método para llegar a
controlar la ansiedad secundaria a las situaciones temidas y ver que dichas
consecuencias no ocurren.

El tto en una sesión es solo el comienzo. El paciente debe exponerse por su
cuenta a las situaciones temidas para mantener o aumentar los efectos de la
terapia.


Los pacientes pueden experimetar el tto a posteriori como algo irreal. Para
luchar contra ésto se pueden grabar las sesiones y proyectarlas posteriormente.
Terminada la sesión se discute la necesidad de no escapar de las situaciones
fóbicas y aprovechar las oportunidades que se tengan para practicar y
aumentar la confianza en uno mismo.
CASOS ESPECIALES DE TTO

FOBIA A VOLAR EN AVIÓN: La exposición sistemática en vivo en poco
factible. Se recurre a la desensibilización sistemática o a la exposición imaginal
con o sin estrategias de afrontamiento, seguida de cierta EV y complementada
con cierta información básica sobre el funcionamiento de los aviones. Otros
abordajes son el empleo de realidad virtual o la exposición asistida por Pc.

Cuando se comiencen a realizar viajes en avión, se pueden permitir conductas
defensivas (ir acompañado, escuchar música, leer) que se deben dejar tras
varios vuelos.

FOBIA SIH: Un leve miedo a la sangre es normal; sólo se consideran fóbicos
SIH a un 2-3 % de los sujetos que lo presentan. Es más frecuente en mujeres y
la edad media de inicio es a los 9 años. Puede conducir a la evitación de
conductas médicas importantes para la salud del paciente.

La mayoria de los fóbicos a la sangre también lo son a las inyecciones, pero
solo una minoria de éstos últimos lo son a la sangre (Öst, 1992).
CASOS ESPECIALES DE TTO

La fobia SIH se da en el 27-70% de los familiares de primer grado de los
pacientes, un porcentaje superior al observado en otras fobias específicas y
trastornos de ansiedad, lo que sugiere la importancia de factores genéticos.

Tipicamente se da un patrón de respuesta difásica consistente en la aparición
de taquicardia y HTA ante el estímulo temido, seguida en breve por una
bradicardia e hipotensión que puede conducir al desmayo (sólo ocurre ante el
estímulo de sangre).

El desmayo podría explicarse como una adecuación fisiológica a una situación
que requiere restricción física o en la que no hay respuestas alternativas
eficaces a la inmovilidad, como una respuesta adaptativa evolutiva en
circustancias en las que la inmovilidad implicaria menos riesgo de daño
adicional que la huida o como reacción contraproducente eliminada
progresivamente de la especie (los depredadores acabarian con el sujeto que se
desmayase).
CASOS ESPECIALES DE TTO

En la fobia SIH son frecuentes el mareo, sudor, palidez, náuseas y
desvanecimiento. El miedo y la ansiedad faltan en muchos sujetos, pero la
anticipación del desmayo puede producir ansiedad.

Los pacientes que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se
desmayan y ademas presentan una mayor perturbación y disfunción en
situaciones estresantes.

Para evitar el desmayo se realizan técnicas como tumbarse, bajar la cabeza
hasta las rodillas estando sentado, inducir tensión muscular y producir
respuestas de enfado a través de la imaginación.

En situaciones en que se pueda exponer a sangre o heridas no se aconseja el
uso de la relajación ya que se puede favorecer la disminución de la presión
sanguínea y el desmayo subsecuente.

La tensión aplicada (Öst y Stener, 1987) está pensada especialmente para el tto
de la fobia SIH. Incluye la tensión de grupos musculares y exposición a los
estímulos fóbicos.
CASOS ESPECIALES DE TTO

CLAUSTROFOBIA: Dada su similitud con el trastorno de pánico con
agorafobia, conviene explorar la posible existencia de ataques de pánico
inesperados (fuera de situaciones claustrofóbicas).

Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son frecuentes. Para
manejarlos, se puede emplear restructuración cognitiva, respiración controlada
y exposición interoceptiva.

FOBIA A LAS ALTURAS: Cuando hay miedo a las sensaciones
experimentadas en las situaciones temidas (p.ej: equilibrio inestable) se debe
descartar una causa médica y seguir practicando, asegurando que las
sensaciones se irán reduciendo. El miedo al impulso a saltar o ser empujado
desde un sitio alto se controla con reestructuración cognitiva y con EV.

FOBIA A CONDUCIR: Es importante asegurarse de que el sujeto posee las
habilidades necesarias para conducir. Cuando exista temor a que las
sensaciones a experimentar perturben la capacidad de conducción con
seguridad se recomedará seguir con la EV y realizar exposición interoceptiva.
CASOS ESPECIALES DE TTO

Si hay miedo a ser el objeto del enfado o critica de otros conductores, conviene
que la EV incluya la comision de pequeños errores a propósito, sin llegar a
hacer nada peligroso (tardar en acelerar al ponerse en verde el semaforo,
conducir muy despacio).

FOBIA A ATRAGANTARSE/VOMITAR: Puede emplearse la reestructuración
cognitiva y la exposición interoceptiva. Se debe alentar al consumo de
alimentos que el paciente rechaza por temor a atragantarse o vomitar.
TRATAMIENTO MÉDICO

Ha sido poco investigado en las fobias específicas.

Los betabloqueantes pueden reducir los síntomas somáticos pero no actúan
sobre el miedo o la ansiedad.

La paroxetina ha demostrado ser mejor que placebo en el control de la
ansiedad, no asi la imipramina. Una alternativa adecuada es el escitalopram.

En fóbicos dentales, el tto psicológico y con midazolam reducen la ansiedad
respecto a pacientes no tratados. Los pacientes medicados recayeron, mientras
que los tratados psicológicamente mantuvo la mejoría al menos durante 2
meses.

En general, se cree que los fármacos no son de ayuda en el tto de las fóbias
específicas y que las benzodiacepinas pueden interferir incluso con la eficacia
de la exposición (más claramente a mayor dosis y duración del tto).
CONCLUSIONES

Es necesaria una mayor investigación relativa a las fobias específicas en
general y algunos tipos en particular.

Muchos fóbicos específicos no buscan tto porque sus fobias condicionan poco
su vida diaria o porque desconocen que existe un tto eficaz.
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Las intervenciones cognitivas parecen de escasa importancia en el tto de fobias
específicas, aunque dicha conclusión se extrae de un número muy limitado de
estudios.
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Una intervención cognitiva tiene efectos diferentes si se aplica en la
tranquilidad de la consulta o durante las situaciones temidas; es básico integrar
las técnicas cognitivas con la exposición.
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La exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas) es una
técnica que merece ser investigada en el tto de la claustrofobia.
CASO CLÍNICO
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Mujer de 42 años, casada hace 15 años y sin niños, presenta desde hace años una
fobia a tragar.
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Desde hace 6 meses solo come alimentos fluidos, principalmente gachas de cereales
y yogur, lo que le ha provocado una pérdida sustancial de peso; además, dado su
problema, no puede comer fuera de casa ni con otra gente, salvo su marido.
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Presenta problemas de hiperventilación que mantienen una influencia recíproca con
el miedo a tragar: bajo estrés, la paciente hiperventila y coge bocanadas de aire, lo
que conduce a una inmovilidad total de los músculos pectorales; intenta relajarse
tragando saliva, pero al hacer ésto toma cantidades extra de aire, lo que desemboca
en ataques de tos y sensación de opresión intensa.
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Informa de problemas de baja asertividad en su trabajo de secretaria/coordinadora
y de problemas maritales. La falta de asertividad parece ser el problema principal
pero la fobia a tragar ha llegado a ser funcionalmente autónoma. De acuerdo con la
paciente se decide empezar por éste último problema.
CASO CLÍNICO
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El tto consiste en EV (comer alimentos problemáticos en orden de dificultad),
prevención de respuesta (no toser, escupir o beber agua) y terapia cognitiva
centrada en el miedo a atragantarse.
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La paciente comienza haciendo autoexposición, pero tras unas pocas sesiones la
exposición se lleva a cabo en presencia del terapeuta en casa de la paciente por 2
razones: para introducir el comer delante de otros y para poder aplicar la prevención
de respuesta más efectivamente.
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Tras 8 sesiones, puede comer todo tipo de panes, simples o rellenos, y comidas
calientes si las toma lentamente; las espinacas y otros alimentos de la parte alta de
la jerarquía siguen siendo problemáticos. A partir de la 12 sesión, come sin el
terapeuta pero delante de otras personas.
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Queda claro que hay una relación entre el nivel general de estrés ocasionado por sus
problemas laborales y maritales y los problemas para tragar. El tto empieza a
dirigirse gradualmente hacia las fuentes de estrés y se centra totalmente en éstas
tras 4 sesiones más.
CASO CLÍNICO
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Los problemas de falta de asertividad y maritales son tratados a lo largo de 15
sesiones mediante terapia cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales.
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Al final, se constata la desaparición del miedo a tragar y una mejora sustancial de la
asertividad.
Gracias