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AUDITORIA MEDICA
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA
SALUD PUBLICA II
H.A.C.G. DURAND
Dr. Carlos A. Aguirre Luzi Economía y Gestión de Servicios de SaludAuditoria Medica.
DEFINICIONES
• Auditar: Del Latín, Audire, oír.
• Análisis: Examen cuali-cauntitativo que, mediante técnica
especificas, se hace de cualquier realidad susceptible de
cualquier estudio intelectual, hasta llegar a conocer sus
principios, propiedades y funciones.
• Critico: Examen y juicio acerca de alguien o algo y, en
particular, el que se expresa públicamente.
• Juicio: Opinión, parecer o dictamen.
• Sistemático: Que se ajusta o sigue un sistema.
• Sistema: Conjunto de reglas o principios sobre una materia
racionalmente enlazados entre si.
• Evaluación: Estimar, apreciar, calcular el valor de algo.
• Valor: Cualidad que poseen algunas realidades, consideradas
bienes. Tienen polaridad en cuanto son positivos o negativos, y
jerarquía en cuanto son superiores o inferiores.
• Principio: Norma o idea fundamental que rige el pensamiento
o la conducta.
• Ética: Conjunto de normas morales que rigen la conducta
humana.
• Bioética: Aplicación de la ética a las ciencias de la vida.
• Contexto: Conjunto de circunstancias, ya sea políticas,
históricas, culturales o de cualquier otra índole, en el cual se
considera un hecho a partir del cual se obtiene su significación.
• Entorno: Conjunto de condiciones extrínsecas que necesita un
sistema para funcionar.
AUDITORIA MEDICA-DEFINICION
“Es el análisis critico y sistemático de la calidad
de la atención medica, incluyendo los
procedimientos utilizados para el diagnostico
y tratamiento, el uso de los recursos, y el
desenlace resultante y la calidad de vida de las
personas.”
Secretaria de Estado NHS 1989
DEFINICION II
“ Auditoria Medica es la evaluación, hecha por
los médicos, de la calidad de la atención
medica en todas las ramas de la medicina y
revelada por la documentación clínica”
Virgil Slee (1950)
DEFINICION III
“Auditoria Medica, es el intento de mejorar la
calidad de la atención medica midiendo
rendimiento de los que brindan servicios de
salud en relación con estándares deseados y
mejorando continuamente”
Marinker M. (1990)
DEFINICION IV
“ Auditoria Medica, es el proceso de revisión de
la atención medica identificando deficiencias
que pueden ser remediadas.”
Crombie (1993)
PROPÓSITO
“Es tener la certeza que todos los beneficios del
conocimiento medico se aplican a las
necesidades de los enfermos”
Lembecke (1956)
TIPOS
I. De CUMPLIMIENTO:
“Nivel de observancia de las reglas
preestablecidas”
II. GERENCIAL:
“Cumplimiento de las reglas y la eficacia de las
mismas” (calidad)
TIPOS II
– PROGRAMADA.
– INDUCIDA.
– ALEATORIA.
– DE ESTRUCTURAS.
– DE PRESTACIONES.
– DE RESULTADOS.
– DEL CASO.
– GENERALES.
– INTERNA.
– EXTERNA.
ANTECEDENTES
• 1750 A.C., Código de Hammurabi, se acepta la pena del
Talion ,”Ojo por ojo y diente por diente” y castiga severamente
la negligencia.
• 460.A.C., En el Juramento Hipocrático, señala en uno de sus
párrafos, ”…no practicara la talla vesical quien no sabe
hacerla” aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a
pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda
su extensión.
• Año 1854, durante la guerra de Crimea (Península del mar
Negro) la enfermera inglesa Florence Nightingale, compara la
mortalidad del Hospital Sangari, con la mortalidad del
Hospital de Londres, la cual fue del 42,2%.
• 1910, Abraham Flexner es el autor del “Informe Flexner” Este
informe fue confeccionado a solicitud de la Carnegie
Foundation, quien lo contrató para efectuar un estudio sobre
las Escuelas de Medicina de EEUU y Canadá.
• 1912 el ACS informa que “Se deben crear estándares
mínimos”.
• 1914 E. A. Codman, vinculado al Massachussets General
Hospital, elabora el Informe Codman: “Minimum Standards
for Hospitals”.
• 1917 el ACS elabora el “Programa de Estándares
Hospitalarios”, evaluando en 1919 que de 692 hospitales, sólo
89 (13 %) cumplen con estándares aceptables.
• 1918 la ACS puso en práctica un programa de estructuración
orgánica hospitalaria, incluyendo normas y una forma de
auditoría periódica para la acreditación.
• 1927 George Ward escribe “Seguimiento- Indicadores”, donde
narra la experiencia de 8 años en el Hospital de Mujeres de
Nueva York y compara las tasas de infección y mortalidad en
el post- operatorio de cada uno de los cirujanos del staff.
• 1928 Tomas Ponton publica “Contabilidad Médica” en el
Boletín del Congreso Americano de Cirujanos; basándose en
los procedimientos empleados en la contabilidad financiera.
En la admisión de los pacientes el riesgo era “Bueno, regular
o malo” y al alta “Mejorado” o “No Mejorado”.
• 1942 en Inglaterra se hizo el “Plan Beveridge”, crea el
Sistema Nacional de Salud Publica. (NHS)
• 1950 R.S. Myers (ACS) y V.N.Slee (PAS) comienzan un estudio
piloto, redactando el informe “Método Estadístico” en 1955.
• 1950 la ACS toma cinco estándares (minimum Standard
revisión triend) y se obtiene un resultado con el 50% de los
hospitales aprobados.
• 1951 la Joint Commission of Accreditation of Health
Organization (JCAHO) crea la Comisión Mixta de
Acreditación de Organizaciones de Salud.
• 1960 el Seguro Social Mexicano “Programa de evolución de
Calidad en Salud”.
• 1965 en España, "Acreditación de Hospitales”.
• 1966, el Dr. Avedis Donabedian (1919-2000), Introduce los
conceptos de Estructura-Proceso-Resultado. Escribe sobre la
evaluación de la calidad de la atención médica y de los
sistemas sanitarios.
• 1970 la JCAHO elabora The Acreditation Manual for
Hospitals. En Brasil la Universidad de San Pablo, comienza
con el Programa de Garantía de Calidad.
• 1971 hasta 1975, en Venezuela se comienza a hablar de
Calidad de la Atención Medica, en el Instituto Superior de
Administración de Salud (IESA).
• 1979 en Inglaterra la Real Comisión para el Servicio Nacional
de Salud (NHS) sugiere que debía facilitarse la auditoría en los
centros asistenciales y hacer arreglos para que ésta se efectúe.
• 1983 en Canadá el gobierno exige:”Programas de Garantías
de Calidad”. En Colombia, se emite el Documento de Garantía
de Calidad en Salud.
• 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de
Calidad en la Atención Médica- ISQUA.
• 1989 en Inglaterra se elabora “Trabajando para los pacientes”,
se considera que la auditoría es responsabilidad contractual.
Posteriormente esta se hizo en forma voluntaria.
• 1988 la Organización Panamericana de la Salud aumenta los
esfuerzos mutuos de cooperación técnica entre los países
miembros, para transformar los Sistemas Nacionales de Salud.
ANTECEDENTES EN LA ARGENTINA
• 1970 con la ley de Obras Sociales 18.610. Ese mismo año, se
hacen las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se
crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.
• 1973 se funda SADAM y en 1975 se realiza el 1° Congreso
Argentino de Auditoría Médica.
• 1989, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89 en el
Art. 5, reconoce a la Auditoria Medica como una disciplina no
asistencial y factible de ser especialidad.
• 1998, en la provincia de Córdoba, el Consejo Medico, por
Resol. 091/98. Reconoce a la Auditoria Medica como
especialidad. La Universidad Blas Pascal, comienza con el
Titulo de Especialista en Auditoria Medica.
ESTRATEGIAS DE LA AUDITORIA
MEDICA
1. Mejorar la calidad de los servicios médicos.
2. Minimizar riesgos.
3. Orientar los servicios hacia las necesidades de salud.
4. Mejora los sistemas de información.
5. Impulsar de forma constante, la cultura de la calidad de la
atención medica y de los servicios de salud.
OBJETIVO DE LA AUDITORIA MEDICA
“Mejorar la racionalidad del proceso de toma
de decisiones”
Basados en:
1. La INTUICION.
2. La EXPERIENCIA.
3. El METODO CIENTIFICO.
DISEÑO DE LA AUDITORIA MEDICA
1. Selección de un tópico para auditar.
2. Delinear objetivos específicos.
3. Definir criterios y estándares.
4. Recoger datos.
5. Análisis de datos y comparación de estándares.
6. Acuerdo e implementación del cambio.
RESPONSABILIDADES DEL MEDICO
AUDITOR.
1- Defensa de la salud física/psíquica del paciente.
2- El cuidado de los fondos de la entidad que le encarga la
ejecución de la auditoria.
3- Procurar la mejor utilización del dinero destinado a las
prestaciones buscando siempre el mayor beneficio para el
paciente así como el bienestar y una justa remuneración
del profesional.
AREAS DE COMPETENCIA DEL AUDITOR
Legal - Económico - Social
• PACIENTE: Desde lo legal, el consentimiento Informado.
En lo social, que esta solo.
• FAMILIA: Desde lo legal, no esta informada. En lo social,
no se ocupa.
• PRESTADOR: Desde lo legal, no cumple el contrato. En lo
económico, sobre presta o sobre factura.
• SEGURO DE SALUD: Desde lo legal, no cumple con la
legislación. En lo económico, no cubre prestaciones.
• COLEGA: Desde lo legal, Art. 84 del Cód.. Penal. En lo
económico, diferenciales, medicamentos, prótesis. En lo
social, no es ético.
• AUDITOR: Desde lo legal, no realiza la auditoria de
terreno. En lo económico, no informa de las prestaciones.
TAREAS HABITUALES DEL AUDITOR
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Cumplimiento de los contratos.
Control de las prestaciones.
Uso de los recursos.
Análisis de los procesos.
Evaluación de la calidad.
Genera y registra información.
Elabora Normas.
Coordina tareas especificas.
Elabora informes y dictámenes.
Asiste a la justicia cuando es requerido.
HERRAMIENTAS DEL AUDITOR
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Contratos, convenios y locaciones.
Régimen de afiliación.
Régimen de prestaciones.
Nomencladores médicos.
Nomencladores farmacéuticos.
Ordenes de atención y recetarios.
Fichas Medicas.
Historia Clínicas.
Informes de hospitalización.
Normas de facturación.
Informes de auditorias Internas, de terreno.
Protocolos, normas, legislaciones, estadísticas.
“El pesimista se queja del viento, el
optimista espera que cambie, y el
realista ajusta las velas.”
Lucio Séneca.
NORMAS
DEFINICION I
“ Regla que se debe seguir o que se deben
ajustar las conductas, tareas, actividades y
que se han gestado fundamentalmente a través
del consenso de expertos y revisión
bibliográfica y no necesariamente valorando
adecuadamente el nivel de evidencia científica.
Se debe diferenciar aquellas que son de
cumplimiento obligatorio de aquellas que no
lo son.”
DEFINICIONES
“ Es el lenguaje común que permite el
entendimiento entre las partes. Permite
establecer un orden.”
“Es una regla directa para la acción que
establece un deber.”
“Regla a la que se deben ajustar las acciones.”
CARACTERISTICAS
• INDICATIVAS
• ADECUADAS A LA REALIDAD
• DINAMICAS, CONSTANTE EVOLUCION Y
ADECUACION “VIVAS”
REQUISITOS
1. EXPLICITAS
2. CONSENSUADAS
3. CLARAS
VENTAJAS
• ESTABLECE REQUISITOS MINIMOS.
• FAVORECE EL PROCESOS DEL AUDITORIA.
• SIRVE PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LAS
PRESTACIONES.
• CONTRIBUYE A LA EDUCACION CONTINUA.
• HOMOGENEIDAD EN LA APLICACIÓN DE
CRITERIOS.
PROPOSITO
“PAUTAR TECNICAS O PROCEDIMEINTOS,
ESTABLECER PARAMETROS, PARA LA
TOMA DE DESICIONES.”
TIPOS
1.
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DE PROCEDIMIENTO.
3.
DE TRABAJO O CONTRACTUALES.
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DE ACREDITACION-HABILITACION.
5.
6.
DE ATENCION.
DE COBERTURA.
DE AUDITORIA PROPIAMNETE DICHA.
7.
ETICO JURIDICO.
“Quienes buscan la verdad merecen el castigo de
encontrarla”
Rusiñol, Santiago.
Muchas Gracias!!!