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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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AUDITORÍA DE
PROCESOS
PROF. DR. FIORAVANTI
VICENTE.
[email protected]
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Conjunto de actividades
mutuamente relacionadas o que
interactúan, las cuales transforman
elementos de entrada en
resultados.
3
Eficacia
CONTROLES(Normas)
Procedimientos
Especificas
Sobre Legislación
Fija Objetivos
ENTRADAS
PROCESO
RECURSOS
Materiales(fisicos)
Personas(RRHH)
Econ-Financ.
Tecnologìa
Información/Formación
SALIDAS
PRODUCTOS
Eficiencia
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LA TEORIA DE SISTEMAS Y EL
PROCESO DE ATENCION MEDICA
LAS INSTITUCIONES DE SALUD SON VISTAS COMO
SISTEMAS ABIERTOS, DONDE:
• La ESTRUCTURA representa las características
estables de los prestadores (“in puts”)
• El PROCESO que incluye el conocimiento,
diagnóstico, tratamiento, utilización, aceptación,
comprensión y cumplimiento en la interrelación
medico – paciente. Todo traducido en Normas.
• Los RESULTADOS expresados como cambios en la
salud atribuibles a la atención (“out comes”)
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ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO
- Relaciones
• ESTRUCTURA / PROCESO: Hora prof. / consulta, Camas /
egreso
• PROCESO / RESULTADO: Consultas / morbilidad,
Egresos / mortalidad
• ESTRUCTURA / RESULTADO: Trombolíticos / IAM
• ESTRUCTURA / PROCESO / RESULTADO: TAC /
Intervención neuroquirúrgica / Morbilidad
EPIDEMIOLOGIA DE LA CALIDAD : ANALIZA LA
DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS EN RELACION A
LAS NECESIDADES y RESULTADOS ESPERADOS
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EXAMEN DEL PROCESO DE ATENCION
• ADECUACION, INTEGRIDAD y MINUCIOSIDAD DE LA
•
•
•
•
•
•
H.Cl., COMO FUENTE DE INFORMACIÓN
EXAMEN FISICO y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
COMPETENCIA EN LA APLICACIÓN TECNICA
MANEJO PREVENTIVO EN SALUD-ENFERMEDAD
COORDINACION y CONTINUIDAD EN LA ATENCION
ACEPTABILIDAD DEL DESTINATARIO
SON ESTIMACIONES MENOS ESTABLES y DEFINITIVAS,
PERO MAS PERTINENTES QUE LA ESTRUCTURA
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Gestión de procesos
• Es la forma de gestionar toda la organización
basándose en los Procesos.
• Entendiendo estos como un conjunto de recursos y
actividades interrelacionados que transforman
elementos de entrada en elementos de salida que
a su vez satisfaga los requerimientos del Paciente.
• Los recursos pueden incluir personas, finanzas,
instalaciones, equipos, técnicas y métodos. Se
nutre de la Estructura. &
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Actuaciones en la Hospitalización
• Estudio y seguimiento de los pacientes en la
unidad.
• Ordenación, planificación y ejecución de
tratamientos y cuidados realizados en la
misma.
• Realización de las altas y/o derivaciones a
otras unidades o instituciones.
• Información al paciente y sus familiares.
• Registro de la actividad y resultados para la
evaluación continuada.&
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Auditoría de Proceso
• Se considera la fase de auditoría más
importante,
teniendo
como
objetivos
principales:
• Evaluar la atención médica propiamente
dicha.
• Evaluar el consumo y la utilización
racional de recursos empleados en la
atención.
• Metodología a aplicar para la auditoría de
proceso:
• Auditoría de terreno.
• Auditoría de facturación del prestador:
es retrospectiva. &
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Auditoría de Proceso
II
• “El proceso resulta de la
interacción entre el paciente y
el equipo médico, exámenes
solicitados, tiempo de espera,
etc.”
• LA CALIDAD ES EL OBJETIVO
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ABORDAJE
• Donabedian sistematiza el abordaje de la
calidad desde el propio campo de la salud,
en contraposición al crecimiento de la
auditoría como estrategia de control de la
utilización y gasto.
• Identificó la calidad en: lo técnico-científico,
la interrelación médico-paciente y
beneficiario-sistema, y la satisfacción del
paciente y prestador.&
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LA TRIADA de
Donabedian
• Centra la evaluación en los desempeños
desde tres clásicos enfoques :
• Estructura
• Proceso
• Resultados
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ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS
PARA ORDENAR EL PROCESO
1. OBJETIVIDAD (Criterios escritos con exactitud y
detallismo para evitar diversas interpretaciones)
2. POSIBILIDAD DE COMPROBACION (Sus fundamentos
deben poder comprobarse. Ej. Documentación de
respaldo)
3. UNIFORMIDAD (Independencia de la importancia del
Hospital, de la idoneidad del médico o de la condición
socio-económica del paciente)
4. ESPECIFICIDAD (Para cada patología u operación)
5. PERTINENCIA (Con la evaluación de resultados)
6. ACEPTABILIDAD (Calidad consensuada).&
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CRITERIOS PARA SELECCIONAR
CARACTERISTICAS ESENCIALES EN
LA EVALUACION DEL PROCESO
• ORDENACION DE LOS DATOS EN
CLASIFICACIONES
• VERIFICACION DE LAS
DECLARACIONES ASENTADAS EN EL
REGISTRO CLINICO (Ej. Informes de
estudios, Enfermería-registro, epicrisis,
etc)
• DETERMINACION DE LA EXACTITUD
DE LOS DIAGNOSTICOS.&
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CRITERIOS PARA SELECCIONAR
CARACTERISTICAS ESENCIALES
EN LA EVALUACION DEL PROCESO
COMPARACION DE LOS DATOS VERIFICABLES CON
LOS CRITERIOS CONSIDERADOS IMPORTANTES,
para:
•
•
•
•
•
•
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO
JUSTIFICAR LA CIRUGIA
ADMINISTRAR ANTIBIOTICOTERAPIA NECESARIA
DETERMINAR LA NECESIDAD DE LA INTERNACION
DETERMINAR SI SE PODIA HABER EVITADO LA MUERTE
JUSTIFICAR LA DURACION DE LA HOSPITALIZACION
COMPARACION DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
LOS CRITERIOS, CON UN GRADO NORMAL DE
CUMPLIMIENTO BASADO EN HOSPITALES DE
MERITO RECONOCIDO.&
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PROCESO
Las actividades que constituyen la
atención médica, incluyendo el
diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y educación del
paciente; en general llevadas a
cabo por personal profesional,
aunque también incluyen otras
contribuciones a la atención, en
particular los del paciente y su
familia.&
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PROCESO II
• Representa las distintas actividades
involucradas en la producción de la
atención medica.
• Es el hecho de llevar la tarea a
cabo, producción, rendimiento; es
decir, el cuidado de la salud en sí
mismo.&
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PROCESO III
• Cualquier modelo: staff o línea son
efectivos para llevar a cabo el
objetivo de control sobre el acto
médico, su calidad y su costo
• El valor, la significación y la
confiabilidad de un control de
gestión, está dado por la calidad y
la cantidad de buena información
disponible.&
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PROCESO IV
• El análisis de una gestión del acto mèdico
comprende:
•
•
•
•
•
•
•
A)Convenios y contratos (NN)
B)Licitaciones y/o adjudicaciones
C)Autorizaciones de las prácticas
D)Auditoría ambulatoria
E)Auditoría de terreno (H.C)
F)Auditoría de facturación
También podemos hacer el control por
prestador,afiliado, patología,etc. &
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Programación de los
Procesos
• Identificación de los procesos
(información horizontal – personal clave)
• Normas de procedimiento-manual de
procedimientos
• Flujogramas (gráfico con símbolos)
• Elaboración de normas (protocolos de
at. médica por patología, algoritmos,
normatización de prácticas).&
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GUIAS de EVALUACION
•
•
•
UTILIZADAS CUANDO NO HAY UN ENTE
INSTITUCIONAL DE ACREDITACION RECONOCIDO
SE EMPLEAN POR CUENTA Y ORDEN DE CADA
CONTRATANTE ó PRESTATARIO
EL PROCEDIMIENTO ES EL SIGUIENTE:
*EL PRESTADOR, MEDIANTE UN FORMULARIO
TIPO, SOLICITA SU INCORPORACION AL
SISTEMA, DETALLANDO LAS PRESTACIONES QUE
OFRECE
*EL PEDIDO SE TRASLADA A LA AUDITORIA, Y
EL JEFE DESIGNA EL EQUIPO QUE CUMPLIRA LA
TAREA DE EVALUACION A TALES EFECTOS SE
UTILIZA UN GUIA “AD HOC” DEL PROPIO
CONTRATANTE, COMO MODELO.&
22
RECORDAR
• El Médico Auditor debe adoptar y
conocer el criterio epidemiológico,
que le permitirá emitir juicios de
valor o evaluación en la secuencia:
• PRESTADOR
• PRESTACION
• BENEFICIARIO.&
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RECORDAR II
• EL MEDICO AUDITOR DEBE
CONOCER LAS TENDENCIAS DE
CADA UNO DE LOS PRESTADORES
(Profile), PARA DETECTAR CON
MAYOR FACILIDAD LOS DESVIOS
QUE SE PRODUZCAN Y PODER ASI
INFLUIR CON PRECISIÓN EN SU
CORRECCIÓN.
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RECORDAR III
• PARA UNA BUENA AUDITORIA DE LA
METODOLOGÍA DEL PROCESO DEBERÁN
CONSIDERARSE Y RELACIONARSE
TODAS LAS VARIABLES CUANTICUALITATIVAS DE CADA ACTO MÉDICO,
QUE SE REALIZARÁ MEDIANTE LA
CRÍTICA OBSERVACION DE LA
DOCUMENTACIÓN PERTINENTE (PUEDE
SER NECESARIO HASTA CONTACTARSE
CON EL BENEFICIARIO PARA TENER LA
INFORMACIÓN COMPLETA, EN ESPECIAL
EN AUDITORIA DE TERRENO)
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EN INTERNACION
• DOCUMENTO PRINCIPAL H.C.
 Ver real necesidad de la internación
 Coherencia entre el examen clínico-semiológico y el
diagnóstico
 Procedimientos de diagnóstico efectuados y su correlación
con el ex. Clínico
 Si los procedimientos terapéuticos son acertados
 Coherencia entre lo realizado y diagnóstico de egreso,
(otras: Anat. Patol, Informes TAC, RNM, Necropsia,
etc)
 Si la facturación es acorde a la H.C. &
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SESION de HISTORIAS
CLINICAS
•
•
•
•
•
REVISION PERIODICA DE H.Cl. CON DEVOLUCION DE LAS
DEFICIENTES AL MEDICO RESPONSABLE
SESIONES SEMANALES CON PARTICIPACION DE LOS MEDICOS, RESIDENTES y UN INVESTIGADOR DEL ARCHIVO,
ANALIZANDO LOS PACIENTES A 4 SEMANAS DEL INICIO
ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS QUE DEBIA INCLUIR PARA
CONSIDERAR QUE LA ATENCION INICIAL ERA DE CALIDAD
ESTABLECIMIENTO DE TASAS DE OMISION (DE DETERMINACIONES DE RUTINA QUE SE DEBEN OBTENER DE TODOS
LOS PACIENTES. Ej. peso) e INCIDENCIAS (ANOMALIAS NO
INVESTIGADAS. Ej. Elevación de la tensión diastólica).
FICHA CONFECCIONADA POR EL ARCHIVERO. &
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EVALUACION DE HISTORIAS
CLINICAS
EVALUACION DE:
• LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE ATENCION PREVENTIVA (PEDIATRIA, MEDICINA GRAL. Y OBSTETRICIA)
• DEL MANEJO DE 10 CASOS DE DETERMINADAS ENFERMEDADES A PARTIR DE LAS FICHAS CLINICAS Y DE LA
DISCUSION CON EL MEDICO
• CADA CASO ESTUDIADO TENIA UN PUNTAJE IDEAL DE
100 (30 PARA LA FICHA CLINICA, 40 PARA EL MANEJO
DIAGNOSTICO Y 30 PARA EL TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO). &
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EVALUACION DE HISTORIAS
CLINICAS
CLASIFICACION DE LA H.Cl.(CCOP)
• BUENA: COMPLETA
• REGULAR: SOLO INCLUYE LA AFECCION PRINCIPAL Y
LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• DEFICIENTE: INCLUYE SOLO LA AFECCION PRINCIPAL
O NADA.&
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EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS
PUNTOS EVALUADOS:
•
FICHAS (HISTORIA, EX. FISICO, EVOLUCION, ORDEN Y
JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO TENTATIVO REGISTRADO)
•
MANEJO DEL DIAGNOSTICO (TIEMPO PARA LOS PROCEDI
MIENTOS, ESTUDIOS E INTERCONSULTAS Y DIAGNOSTICO)
•
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO (TERAPIA, ESTUDIOS Y
CONSULTAS DE SEGUIMIENTO, Y MANEJO GENERAL)
•
61% O MAS, ACEPTABLE; 45% O MENOS, DEFICIENTE. &
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INFORME
El INFORME final de la AUDITORIA DE
PROCESO, NOS REVELARÁ SI LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA,
según el desarrollo del proceso
diagnóstico-terapéutico que nos
proporciona la H.C. es correcta.
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INFORME
EL INFORME DEBE CONTAR COMO MINIMO CON LOS
SIGUIENTES DATOS:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y HABILITACION
CARACTERISTICAS FISICAS DEL EDIFICIO
CAPACIDAD INSTALADA
ACTIVIDADES NORMALES DEL PRESTADOR
ENUMERACION DETALLADA DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA
IDENTIDAD Y CURRICULUM DEL CUERPO PROFESIONAL Y TECNICO, CON TITULO HABILITANTE E INSCRIPCION EN LA
Seg.Social
NORMAS DE PROCEDIMIENTO PROFESIONALES Y TECN.
ADMIN.
INDICADORES Y TASAS PARA EVALUAR LA CALIDAD
CONCLUSION SOBRE LA APTITUD, O NO, PARA ACREDITAR.&
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INFORME DE
AUDITORIA
 REFERENCIA
 INTRODUCCION
 TEXTO
* INFORME (objetivo, metodología, recursos)
* DICTAMEN (opinión técnica)
 CONCLUSIONES
 REQUISITOS
* DIRIGIDO AL Superior inmediato
* FIRMADO al pie y a la derecha de la última página
* FOLIADO e inicialado en todas las páginas
* FECHA y presentado con una o más copias.&
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ELEMENTOS DE TRABAJO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
REGIMEN DE PRESTACIONES
REGIMEN DE AFILIACION
ORDENES DE ATENCION, RECETARIOS
NOMENCLADORES
CONTRATOS, CONVENIO, LICITACIONES
NORMAS DE FACTURACION
HISTORIA CLINICA
FICHAS CLINICAS
RESUMENES DE EGRESOS (EPICRISIS).&
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ELEMENTOS DE TRABAJO
II
•
•
•
•
INFORMES DE HOSPITALIZACION
NORMAS DE TRABAJO
NORMAS PARA REINTEGROS
FACTURACIONES
* SANATORIALES
* FEDERACIONES
* INDIVIDUALES
* POR MODULOS
* FEE FOR SERVICES
* CÁPITAS. &
35
PORQUÈ BUSCAR LA
CALIDAD DEL PROCESO?
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PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD
• En el campo de la salud se utilizan habitualmente
cuatro palabras con las que se pretende enmarcar
el accionar sanitario. Estas son: EQUIDAD,
EFECTIVIDAD, EFICACIA y EFICIENCIA. Cuando la
prestación de servicios se realiza con equidad, se
da más a quién más necesita garantizando la
accesibilidad; con eficacia, esto es con
metodologías y tecnologías adecuadas; con
efectividad, esto es alcanzando cobertura e
impacto adecuados; y con eficiencia, esto es con
rendimiento y costos acordes. Podríamos decir que
esto constituye calidad de los Servicios de Salud
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PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD
• creado por Resolución Secretarial 432/92 y refrendado
por el Decreto 1424/97.
• de
aplicación
obligatoria
en
todos
los
establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA
NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA
NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSSJP, en los
establecimientos
incorporados
al
REGISTRO
NACIONAL
DE
HOSPITALES
PUBLICOS
DE
AUTOGESTION, así como en los establecimientos
dependientes
de
las
distintas
Jurisdicciones
provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
y las entidades del Sector Salud que adhieran al
mismo.&
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PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD
Señala la importancia del desarrollo
de los procesos y fundamentalmente
la importancia en los servicios de la
satisfacción
y
la
opinión
del
paciente o usuario, es decir, del
ciudadano.
En síntesis, pensar más en cuáles
son las necesidades de la gente y
menos en lo que deseamos ofrecer.
En otras palabras pensar más en la
demanda que en la oferta de
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servicios.
PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD
1.
2.
3.
4.
"calidad" no es sinónimo de lujo o de
complejidad. Por el contrario, la calidad
debe ser la misma en todos los niveles
de atención.
no constituye un término absoluto sino
que supone un proceso de mejoramiento
continuo.
es
una
cualidad
objetivable
y
mensurable.
Por último no depende de un grupo de
personas sino que involucra a toda la
organización.
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PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD
El
objetivo
es
normatizar
las
actividades
vinculadas
con
el
accionar sanitario con el fin de
asegurar la calidad de los servicios
y de las prestaciones que se brindan
a la población y de proponer las
medidas necesarias para garantizar
su calidad. Así el Estado asume un
rol protagónico e irrenunciable
como garante de la salud de la
41
población
PERO RECORDAR
SIEMPRE QUE…..
42
• LA HISTORIA CLINICA ES
EL Registro documental
más importante del
proceso de atención de
las personas
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FIN AUDITORIA DE
PROCESO
45
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN
46