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El mundo de la salud y sus
cambios en los Estados Unidos
Bianca Gonzalez, BS, CBCS, MA, CD
La Historia de la Salud de los EEUU
• 1944 el ICD-9 (clasificacion de diagnosticos) fue introducido a los
Estados Unidos
• 1974 el DSM (clasificacion de diagnosticos de la salud mental)
fue introducido a los Estados Unidos
• 2009 Presidente Obama hablo sobre cambios al sistema de salud
que afectaran a muchos por el bien del paciente (?)
• Despues de 30+ anos de uso del ICD-9 y DSM-IV el sistema de
salud va implementar cambio drasticos a los codigos efectivo
– 1 de Octubre 2014
• Cambios se llamaran ICD-10 y DSM-V.
A quien afecta estos cambios?
Oficina del Gerente:
• Implementar polizas y procedimientos para
los nuevos codigos.
•Contratos nuevos- cortar costos porque el
reembolso va a ser menor.
•Plan de entrenamiento para los empleados
A quien afecta estos cambios?
Area Clinica:
• Cambios a los beneficios de
los pacientes van a ser
cortados y en muchos casos
disminuidos grandemente
A quien afecta estos cambios?
Area del Doctor:
• Cambios a documentacion.
Doctores van a tener menos
tiempo para ver a un
paciente pero va a ser
obligado a documentar mas
informacion sobre la salud
pasada, actual, futura y en
detalles, sintomas presentes
que puedan aparecer a
causa del tratamiento.
A quien afecta estos cambios?
Area de Enfermeria:
• Formularios con nuevos
codigos y cambios a
procedimientos
•Menos beneficios
•Tratamientos modificados
•Mas autonomia para
enfermeros y enfermeras.
A quien afecta estos cambios?
Area de Facturacion Medica:
• 50 mil codigos nuevos de
entender y aprender
•Entrenamiento costoso para
todos
•Reembolso de las aseguranzas
van a demorar
A quien afecta estos cambios?
Area de Sistemas de Computacion:
•El dinero mas gastado va a ser en este
departamento. Todos los sistemas de
computacion tienen que ser nuevos,
archivos medicos tienen que ser
electronicos.
*Trabajos y educacion:
Administracion de Informacion de la Salud
(Health Information Management)
Reconociendo los Riesgos
Doctores
Polizas y
Procedimiento
Documentacion y
Codificacion
Ajustos de Riesgo
Decisiones clinicas
Polizas de reembolso
Funcion de facturacion
Integridad de pagos
Aseguranzas
Pagos completos o
incompletos
Fraude y Abuso
Cambio en polizas
Benefeficios nuevos de
Obama Care
Limites en duplicando
codigos
Reconociendo los Riesgos
• Estadisticas del 2011 sobre pacientes con Diabetes
– Total: 25.8 milliones de ninos y adultos en los Estados
Unidos—8.3% de la poblacion tiene diabetes.
– Diagnosticados: 18.8 milliones de personas
– Sin diagnostico: 7.0 milliones de personas
– Prediabeticos: 79 milliones de personas
– Casos nuevos: 1.9 milliones de casos nuevos de pacientes
con menos de 20 anos.
Reconociendo los Riesgos
Costo para el Cuidado Diabetes en el 2011
Billones
$245
$176
$69
Costo Total
Costos Medicos
Costos para prevenir
la enfermedad
Reconociendo los Riesgos
ICD-9:
1. 250.12
Diabeticos con ketoacidosis
2. 434.91
Oclusion cerebral
3. 294.8
Desorden mental
4. 599.0
Infection urinaria
5. 790.5
Enzymas anormales
6. 787.20
Disfagia
» $8,124.00
ICD-10
1. E11.69
Diabeticos tipo II con hiperglycemia
2. E11.65
Diabeticos tipo II con otras
complicaciones
3. I63.50
Infacto cerebral a causa de una arteria
ocluida
4. F06.8
Desorden psicologico
5. N39.0
Infeccion urinaria
6. R74.8
Niveles de enzymas anormales
7. R13.10
Disfagia
» $4,745.00
Reconociendo los Riesgos
Apesar de los cambios que se estan haciendo
para horar dinero, cortar costos el fraude todovia no tiene solucion
.
Fraude usando ICD-9
Fraude usando ICD-10
• Facturando servicios que
no fueron hechos
• Facturando servicios
duplicados
• Falsificando diagnositicos
• Mala representacion de
servicios hechos
• Facturando por servicios
costos-innecesarios
• Facturando servicion que
se van a hacer
• Facturando servicios que no
fueron hechos
• Facturando servicios
duplicados
• Falsificando diagnositicos
• Mala representacion de
servicios hechos
• Facturando por servicios
costos-innecesarios
• Facturando servicios que se
van a hacer
Cambios en la Salud Mental
• Por anos, psicologos, terapistas y especialistas en la salud
mental han usando el DSM-IV para diagnosticar a pacientes con
problemas basados en sintomas. Con el DSM-V los diagnosticos
van hacer basados en el historial del paciente.
• En el DSM-5, los trastornos que se identifican generalmente en la
niñez y la infancia (por ejemplo, trastornos del desarrollo
neurológico) se presentarán ante los trastornos normalmente se
identifican en la edad adulta (por ejemplo, trastornos de sueño y
disfunciones sexuales). A excepción de ciertas circunstancias
únicas, los médicos serán capaces de utilizar la edad del cliente
para reducir el campo de posibles trastornos que el cliente puede
estar experimentando (Asociación Americana de Psiquiatría,
2011).
Cambios en la Salud Mental
• Además de la nueva estructura orgánica de la DSM-5, se han
producido cambios en el critera diagnóstico. Ciertos trastornos
han sido re-categorizadas, mientras que otros trastornos han
permanecido en la misma categoría, pero tuvo cambios criterios
específicos, tales como escalas refinados. Otros trastornos se
han añadido, y otros se han retirado. A lo largo de este proceso,
el Grupo de Trabajo del DSM-5 ha presionado fuertemente para
contabilizar multicultural, racial y de género influye en los
diagnósticos, así como incluyendo "medidas de evaluación
dimensional. Estas medidas permitirían a los médicos a evaluar
no sólo el síntoma, pero su gravedad y los síndromes
potencialmente transversales que se superponen con otros
diagnósticos.
Cambios en la Salud Mental
• La nueva categoría de trastornos del espectro autista en realidad
abarcará varios trastornos actualmente diferenciados, como el
síndrome de Asperger, el trastorno degenerativo infantil y el
trastorno generalizado del desarrollo (no especificado). En la
terminología específica, el DSM-5 se sustituirá "retraso mental"
con "discapacidad intelectual", que seguirá a la terminología
utilizada en otras disciplinas y el ICD-10. (APA, 2011)
Reconociendo los Beneficios
Doctores
polizas y
Procedimiento
Aseguranzas
Documentacion y
Codificacion
Ajustos de Riesgo
Pagos completos o
incompletos
Decisiones clinicas
polizas de reembolso
Fraude y Abuso
Funcion de facturacion
Integridad de pagos
Cambio en polizas
Benefeficios nuevos de
Obama Care
Limites en duplicando
codigos
Reconociendo los Beneficios
Doctores
Documentacion y
Codificacion
Doctores van a tener que documentar mas. A pesar del
tiempo limitado como todo va ser electronico no va a ver
opcion. Los sistemas no van a permitir que un doctor termine
una consulta sin documentar lo que requiere el gobierno.
Decisiones clinicas
Decisiones clinicas van hacer hechas con mas cuidado. Si,
hay limitaciones de tiempo, pero los sistemas electronicos
van asistir con diagnosticos posibiles para ayudar al doctor.
Funcion de facturacion
Tiempos atras cualquier persona con experiencia podia
facturar. Ahora la educacion y entrenamiento para facturar
va a ser una necesidad y no una opcion.
Reconociendo los Beneficios
polizas y
Procedimiento
Ajustos de Riesgo
Los riesgos van hacer menos. La polizas que antes eran un
sugerencia ahora van hacer una necesidad importante.
polizas de reembolso
Cada oficina medica tendra en orden todos los contratos y
arreglos economicos con las aseguranzas al dia. En el
pasado las aseguranzas no le pagaban mas al doctor si su
contrato no estaba al dia. Con los cambios de sistemas
electronicos el reembolso sera una cifra fija y de acuerdo
con el contrato.
Integridad de pagos
Como mencionado en las polizas de reembolso- las
aseguranzas van a hacer responsables por reembolsar con
integridad, o sea al dia con el contrato.
Reconociendo los Beneficios
Aseguranzas
Pagos completos o
incompletos
En el pasado las aseguranzas pagaban basado en
numberos que no estaban fijos, con los cambios de ICD-10 y
cambios de Obama Care aunque el pago sea menos van a
hacer correctos la primera vez.
Fraude y Abuso
El fraude podra disminur y el abuso podra ser que no pare,
pero sin duda los sistemas electronicos van hacer el proceso
de cometer fraude mas dificiles.
En Fin
• Si algo positivo viene de estos cambios es que:
– Mas trabajo para entrenadores del sistema nuevo de salud.
– Mas trabajo para tecnicos de computacion dentro y fuera de
los Estados Unidos
– Todas las personas tendran seguro
• Habriendo mas puertas para enfermeras
• Tecnicos de la Salud
• Contadores
• Profesionales en computacion