Download informacion de la aseguranza

Jacob Pediatrics PLLC
Fecha: _____________
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: _________________________________________________ Sexo:
M
F
Fecha de Nacimiento: _______________________ Seguro Social # __________-________-_______________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
Teléfono de Casa: ________________________ Correo Electrónico: _________________________________
IFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre: __________________________________Relación del Paciente: ______________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
Teléfono Celular: ______________________ Correo Electrónico: ____________________________________
PERSONA RESPONSABLE
Nombre: _______________________________ Fecha de Nacimiento __________
Seguro Social ______-_____-______
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
Teléfono de Casa: _______________________ Teléfono de Celular __________________________________
Correo Electrónico: _________________________________________________________________________
Nombre del Trabajo: ________________________________________________________________________
Teléfono del Trabajo ________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
Form 101: Patient Information Jul 2013
Jacob Pediatrics PLLC
INFORMACION DE LA ASEGURANZA
Nombre de la Aseguranza _____________________________ Numero de Póliza ________________________
Numero de Grupo __________________________________________________________________________
Persona Asegurada: ______________________________ Relacion de Paciente: _________________________
Seguro Social ______-_____-______ Fecha de Nacimiento __________________________________________
Teléfono de Aseguranza______________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
Telefono de Casa: __________________________ Teléfono Celular _________________________________
Correo Electrónico: _________________________________________________________________________
Nombre del Trabajo: ________________________________________________________________________
Teléfono del Trabajo ________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________Estado___________ Código ________________________
MEDICAID/CHIP INFORMACION
Numero de Miembro_______________________________________________________
Traditional Medicaid
AmeriGroup
Parkland
Molina
Superior
Otro:_________________________________
Por favor de llenar los dos si tiene mas de una aseguranza.
Form 101: Patient Information Jul 2013
Jacob Pediatrics PLLC
HISTORIAL MEDICO
Nombre del Paciente: _______________________
Fecha de Nacimiento______________________
Historia de nacimiento
Peso al nacer
Medida al nacer
Semanas de gestacion
Lugar de nacimiento
Complicaciones del embarazo: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Parto:
Vaginal
Historia de desenrollo
Cesarea
Normal
Complicaciones
Retardado
Internados previos : _________________________________________________________________________
Operaciones previas:_________________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________________
Medicamentos Actuales: ____________________________________________________________________
Historia Familiar: _________________________________________________________________________
Tiene o ha tenido su hijo/a alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?
Si
No
Si
Anemia
Trastorno (hiperactivo) de déficit de atención
Asma
Enfermedades sanguineas/Leukemia
Dolores de pecho
Convulsiones/ataques
Diabetes
Adiccion alas drogas
Sangrar en excesivo
Mucha sed
Se marea o se siente mareado
Tos cronica o tose con frecuencia
Jaquecas (dolores de cabeza) con frecuencia
Soplo en el corazon
Padecimientos del corazon
Otros problemas no mencionados
No
Hemofilia
Hepatitis A, B, C
Tencion alta (alta presion)
Enfermedades del rinon
Enfermedades del higado
Enfermedades del pulmon
Trastornos mentales
Escarlatina
Anemia de celula falciforme
Problemas gastricos o intestinales
Enfermedad del tiroides
Tumores o bultos
Ulceras
Enfermedades Venereos
Perdida de peso
Que yo sepa, he contestado con exactitude las preguntas es este formulario. Entiendo que proveer informacion incorrecta puede ser un peligro para la salud
de mi hijo. Es mi responsabilidad tambien de informar esta clinica de cualquier cambio en la situación médica de mi hijo.
Form 101: Patient Information Jul 2013
Jacob Pediatrics PLLC
Firma de padre/ tutor legal
Fecha
RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DEL PACIENTE
Bienvenidos a JACOB PEDIATRICS, PLLC at Irving, TX- donde el cuidado de sus niños es lo mejor! Muchas grasias
por escojer a Dra. Anita Jacob-Parayil como su proveedora de cuidado primario (PCP). Nuestro personal esta
comprometido a proveerles el major cuidado medico en un ambiente que es profesional, afectuoso y agradable para los
niños. Lo siguiente son nuestras politicas del consultorio. Para servirles major, por favor tome el tiempo de leer y
entenderlas. Si tiene algunas preguntas preguntas, favor de consultar con nuestro personal.
Derechos del Paciente:




Ser tratado con respeto y cortesia
Recivir atencion medica segura y etica
Respetar sus necesidades culturales y espirituales
Mantener en privado su dignidad personal
Responsabilidades del Paciente:



Respetar al personal de la clinica
Respetar el esfuerzo de los cuidadores para atender a otros pacientes
Respetar la propiedad de la clinica
Citas: Es responsabilidad del paciente conserver la cita con la clinica. Le aconsejamos que llegue 10 minutos antes para
completar el papeleo. En dado caso que necesite cancelar la cita, por favor llámenos 24 horas de anticipacion para que su
espacio pueda ser otorgado a otro paciente. Pacientes que esten tarde 15 minutos o pueden aser otra cita o esperar asta
que todos los pacientes con citas ayan sido atendidos. Una vez mas el no presentarse puede resultar en eliminacion de la
clinica.
Aseguranza: Es responsbilidad del paciente el saver los benefios de su aseguranza. Si por alguna razon no podemos
verificar la eligibilidad, beneficios u obtener autorizaciones necesarias, visitas que no sean de emergencia podrian ser
negadas. Para pacientes de Medicaid, una tarjeta vigente de Medicaid tiene que ser presenada en cada visita.
Records Medicos: Records medicos seran directamente enviados a cualquier organizacion que se nos pida libre de costo al
momento de recibir la solicitud de liberacion de historia clinica firmada por el paciente. Records medicos seran liberados
a la organizacion responsable al momento de recibir la solicitud escrita con copia de una identificacion valida con foto con
un cargo de $10.00. Records de vacunas seran liberados libres de cargo al momento de recivir una solicitud escrita de la
organizacion responsable
Pago: Pago necesitara hacerse al momento de otorgarse el servicio. Aceptamos efectivo y tarjetas de credito (Visa y
Master Card solamente).
Ruptura de Servicio: La clinica reserva el derecho de cancelar el servicio a los pacientes en cualquier momento y sin
previo aviso.
Firma de padre/ tutor legal
Form 101: Patient Information Jul 2013
Fecha
Jacob Pediatrics PLLC
AUTORIZACION DE CONSENTIR EN EL TRATAMIENTO DE UN MENOR
Yo, el abajo firmante, padre/madre/tutor legal de
, un menor de edad, autorizo el
personal medico de la Dra. Anita Jacob-Parayil como agente(s) para el abajo firmante de consenter en cualquier
examen de rayos-X, anesthesia, tratamiento medico o quirurjico diagnostic o tratamiento y hospitalizacion que
sean sugeridos o administrados baja la supervision general o especifica de, cualquier medico o cirijano
licenciado bajo las provisiones del Medical Practice Act, del personal medico de cualquier hospital, no importa
si el diagnostic o tratamiento sea proveido en la oficina del dicho doctor(a) o en dicho hospital.
Se entiende que esta autorizacion se da antes de que se de cualquier diagnostic especifico especifico, tratmiento
o hospitalizacion que se require pero se da para proveerle la autoridad y podra dicho(s) agente(s) para su
consentimiento especifico a todo y cualquier diagnostic, tratamiento o hospitalizacion que dichos doctores en su
mayor juicio sugieran. Estas autorizaciones seran validas hasta que su renovacion (por escrito) sea entregada a
dicho(s) agente(s) o hasta que el menor tenga 18 años.
Firma de padre/ tutor legal
Fecha
MEDICAID
CLIENT ACKNOWLEDGEMENT
“Tengo entendido que la Dra.Anita Jacob-Parayil es de opinion que los servicios o items que yo he solicitado tal
vez no esten cubiertos por el Texas Medicaid Assistance Program (Programa de asistencia medica de Texas)
porque tal vez no son razonables y necesarios para mi cuidado medico. Entiendo que el Departamento de Salud
de Texas asu gente de seguro de la salud determinan la necesidad medica de los servicios o items que yo solicito
y recibo. Tambien entiendo que soy responsible de pagar por los servicios o items que solicito y recibo si se
determina que estos servicios o items no son razonables y necesarios para mi cuidadomedico.”
Firma de padre/ tutor legal
Fecha
Firma del padre/madre/tutor legal del paciente, si es
Fecha
Form 101: Patient Information Jul 2013
Jacob Pediatrics PLLC
menor de edad
INFORMACION DE LA FARMACIA
Nombre de la Farmacia:
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Número de Telefono:
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Direccion:
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Contacto(s) por en Caso de Emergencia y su numero de teléfono (que tambien puedan traer su hijo(s) a la cita)
*que tengan identificación con foto*****
Nombre
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Número de teléfono
.
Nombre
.
Número de teléfono
.
Nombre
.
Número de teléfono
.
Por favor liste 3 personas y su número de teléfono a quien podemos darle informacion medica, que no sea usted
* que tengan identificación con foto*****
Nombre
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Número de teléfono
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Nombre
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Número de teléfono
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Nombre
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Número de teléfono
Form 101: Patient Information Jul 2013