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"Nuevas opciones de tratamiento en
enfermedades pulmonares crónicas de
alto impacto sanitario "
Simposio Boehringer Ingelheim
Gabriela Tabaj, Eduardo Schiavi y
Eduardo Giugno
¿Dónde se prescribe la asociación
LABA+LAMA en la EPOC?
Eduardo Schiavi
Director del Hospital de Rehabilitación
Respiratoria María Ferrer
Nintedanib en Fibrosis Pulmonar
Idiopática: nuevo paradigma en el
tratamiento
Gabriela Tabaj
Médica Neumonóloga Universitaria
Médica del Hospital Cetrángolo
Coordinadora Sección Enfermedades
Intersticiales de la AAMR
¿Podrían los anticolinérgicos satisfacer
las necesidades del asma no
controlada?
Eduardo R. Giugno
Director del Hospital Cetrángolo
Profesor Regular Adjunto de Neumonología.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Objetivo del tratamiento del asma
Control
¿Todos logran el control?
Al menos 40% de los pacientes asmáticos
permanecen sintomáticos a pesar de la
opciones de tratamiento actuales y pueden
presentar exacerbaciones
Bateman ED, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170 (8): 836-44.
Nivel de control de los síntomas
asmáticos
Dominios de control del asma
Control
de los
síntomas
Riesgos futuros de
Resultados adversos
Un alto nivel de control actual mejora
la estabilidad y reduce el riesgo de exacerbaciones
Definidos por
Definidos por
Síntomas
Uso de medicación
de rescate
Inestabilidad /
empeoramiento
Exacerbaciones
Limitación de la
actividad
Función pulmonar
Acelerada
pérdida de
función pulmonar
Efectos secundarios
de la medicación
Evaluación a corto plazo (semanas)
Evaluación a largo plazo (meses y años)
GINA 2014
Taylor DR, et al. Eur Respir J. 2008;32:545–554.
¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y
el asma severa?
GINA 2014, Box 2-4
Ver paciente utilizando su
inhalador. Discutir la adherencia y
los obstáculos para utilizar
Comparar la técnica de inhalación con el
dispositivo específico, y corregir errores.
Rechequear frecuentemente..
Confirmar el diagnóstico
de asma
Si la función pulmonar normal durante los
síntomas considerar dosis de ICS y la repetición
de la función pulmonar después de 2-3 semanas
Eliminar los factores de
riesgo potenciales. Evaluar y
manejar comorbilidades
Chequear factores de riesgo, inductores
como tabaquismo,betabloqueantes, AINEs.
Chequear comorbilidades
Considerar el tratamiento
step up
Considerar el step up hasta el siguiente nivel
de tratamiento. Utilizar la toma de
decisiones compartida y balancear riesgos y
beneficios
Derivar a un especialista
o centro de referencia
Si el asma permanece no controlado luego de 3-6
meses en el paso 4 de tratamiento, derivar a un
experto o centro de referencia si los síntomas son
severos o hay dudas diagnósticas
© Global Initiative for Asthma
Asma grave
Requiere tratamiento con corticoides
inhalados a dosis altas (ICS), además de un
segundo controlador (y / o corticosteroides
sistémicos) para evitar que se convierta en
"incontrolada" o que quede "incontrolada" a
pesar de esta terapia''
Ciclo del manejo del asma basado en el control
Diagnóstico
Control de los síntomas & factores
de riesgo
Técnica inhalatoria &
adherencia
Preferencias del paciente
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos adversos
Satisfacción
Función pulmonar
Medicación para el asma
Estrategias no farmacológicas
Tratar factores de riesgo modificables
NEW!
GINA 2014, Box 3-2
© Global Initiative for Asthma
Ciclo del manejo del asma basado en el
control
En los pacientes con asma mal controlada a pesar de la utilización de
los glucocorticoides inhalados y LABA, la adición de Tiotropio
aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación
grave y mostró broncodilatación sostenida.
Tiotropio en el tratamiento del asma Step up (TALC)
PEF matinal
PEF vespertino
FEV1 (L) Pre BD
Días de control
(14 días)
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Conclusiones Tiotropio como tratamiento
escalonado del asma leve-moderada (TALC)
El Tiotropio fue mejor que duplicar la dosis de
ICS para:
PEF matinal
PEF vespertino
% de días de asma controlada
Scores de los síntomas diarios
No inferior a Salmeterol
Tiotropio agregado a ICS/LABA en
asma severa: Primo TinA- asthma
Respuesta FEV1 todo el
tiempo
Reducción del riesgo
21%
Conclusiones
El Tiotropio Respimat® añadido a ICS + LABA mostró:
Mejora significativa en la función pulmonar
Reducción del riesgo de 21% para una exacerbación
grave del asma,
Reducción del riesgo de 31% de empeoramiento del
asma,
68% tienen más probabilidades de mejorar el control
del asma,
Un perfil de seguridad similar al placebo.
Manejo escalonado –componentes adicionales:
Añadir(Add on) o intensificar (subiendo el escalón)
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)
© Global Initiative for Asthma
¿Cuándo el asma no se controla en pasos 3y 4?
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
© Global Initiative for Asthma
La propuesta es nivel más alto de cuidado y/o
tratamiento complementario (add on)
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asthma
¿Lugar de los LAMA?
Low dose ICS +
LABA or LAMA
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
Medium high
ICS + LABA
and/or LAMA
© Global Initiative for Asthma
Manejo del asma severo

Optimize dose of ICS/LABA
 Complete resistance to ICS is rare
 Consider therapeutic trial of higher dose

Consider low dose maintenance oral corticosteroids
 Monitor for and manage side-effects, including osteoporosis

Add-on treatments without phenotyping
 Theophylline, LTRA – limited benefit
 Tiotropium – not yet approved for asthma by a major regulator

Phenotype-guided treatment
 Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid dose
 Severe allergic asthma: suggest add-on anti-IgE treatment (omalizumab)
 Aspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA

Non-pharmacological interventions
 Consider bronchial thermoplasty for selected patients
 Comprehensive adherence-promoting program

For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014
GINA 2014, Box 3-14 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Conclusiones
El Tiotropio Respimat® como complemento de la terapia es eficaz
en pacientes de asma con diferentes niveles de gravedad y podría
ser utilizado en pacientes no controlados con asma en los pasos 2,
4.3 y 5
El efecto positivo de Tiotropio Respimat® observado en estos
estudios se observaron en los resultados funcionales. Se requieren
más estudios que evalúen el efecto de los riesgos futuros
(exacerbaciones de asma)
El Tiotropio Respimat® como complemento a ICS ± LABA es seguro
dentro de este rango de pacientes con asma
Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187:A4217
Resumen
El tratamiento adicional es una buena opción cuando el asma no está
controlada con el tratamiento standard
A pesar de esta variedad de opciones terapéuticas, al menos el 40% de los
pacientes con asma tienen la enfermedad mal controlada
Pensar en Tiotropio como una alternativa eficaz y segura en el tatamiento
del asma
La heterogeneidad del asma es cada vez más , se avanza en la fenotipificación
como paso intermedio hacia la medicina personalizaday debe ser
confrontado con la medicina personalizada
Muchas gracias