Download Caso Clinico

Paciente masculino de 25 años de edad
quien ingresa proveniente de urgencias
tras cursar desde día previo de ingreso
dolor 10/10 en intensidad en hipocondrio
y flanco IZQ de tipo cólico que se irradia
a zona lumbar de mismo lado así como
testículo IZQ. Se acompaña el dolor y
hematuria en diversas ocasiones
refiriendo además pujo, urgencia
urinaria, poliuria y disuria. Niega fiebre
AHF: Padre vivo en aparente buen estado de salud.
Madre en buen estado de salud. Hijo único.
APNP
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con
todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Higiénicos: adecuados. Alimentación: alta en
carbohidratos, grasas. Actividad física: Sedentaria
Tabaquismo negado. Etilismo: 5 negado
Toxicomanías interrogadas y negadas. Zoonosis:
negados Esquema de vacunación: básico
completo Tipo de sangre y RH: desconoce -
APP
Alérgicos: Negados Transfusionales:
negados Quirúrgicos:
Apendicetomía, Colecistectomía,
Amigdalotomía Traumáticos:
Fractura de brazo IZQ Médicos
Negados. Medicamentos: No toma
medicamento alguno de forma
continua.
AHF: Padre vivo en aparente buen estado de salud.
Madre en buen estado de salud. Hijo único.
APNP
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con
todos los servicios intra y extradomiciliarios.
Higiénicos: adecuados. Alimentación: alta en
carbohidratos, grasas. Actividad física: Sedentaria
Tabaquismo negado. Etilismo: 5 negado
Toxicomanías interrogadas y negadas. Zoonosis:
negados Esquema de vacunación: básico
completo Tipo de sangre y RH: desconoce -
EF
Paciente con edad similar a la cronológica en
adecuadas condiciones generales. Normotérmico,
normohidratado, sin facies u olor característicos.
TA: 120/60 mmHg FC: 66 lpm FR: 18 rpm T: 37 °C
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas y
normorreflecticas. Narinas permeables. Cavidad
oral con mucosa adecuadamente hidratada,
tráquea central y desplazable, sin adenomegalias,
pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY.
Cardiopulmonar
Tórax normolineo, simétrico, normo expansible. Ruidos respiratorios
presentes y simétricos en ambos hemitórax, sin agregados. No datos
de dificultad respiratoria o cianosis. No se integra síndrome
pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan
soplos. Choque de la punta en 5° espacio intercostal. S1 único, S2
único. No S3 ni S4.
Abdomino digestivo
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,
depresible y doloroso a palpación profunda en hipogastrio y flanco
IZQ. Timpánico con perístasis presente levemente disminuida. Sin dolor
ni datos de irritación peritoneal. No palpo masas ni visceromegalias.
Giordano (+) bilateral, puntos ureterales bilaterales dolorosos.
Extremidades
Extremidades simétricas, hipotróficas. Sin alteraciones de
movilidad. MPD con coloración adecuada, con buenos
pulsos distales, sensibilidad conservada. Resto de
extremidades, normales, sin datos de edema o enfermedad
vascular.
Neurológico
Glasgow 15 puntos. Consciente, activo, reactivo. Orientado
en 3 planos. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza
muscular simétrica, 5/5 ROT simétricos, 2/4. Respuesta plantar
flexora bilateral. No meníngeos, no cerebelosos, no datos de
HIC. Gnosias y praxias sin alteraciones. Marcha no valorada.
BH
EGO
Rx Abd
SMA-18
TAC
USGrenal
HB 17, HTC 49, 123, LUEC 6.9, 72/19, GLUC 102, bun 22.9,
CRT 1.02, AC URI 5, PT 6.9, alb 4.4 Ca 9.5, P 2.68, na
144, k 3.3.9, cl 109, Bt 1.53, FA 67, TGP 79.4, TGO 48,
DHL 221, col 204, mg 2.
Examen general de orina: color claro, gravedad
especifica 1.003 pH 4.6 K HB (-) proteinas (-) osmlaridad
300 mOsm/L
Sin datos
de litiasis,
sin
alteracione
s
patologica
s
Sin alteraciones
Sin datos
de litiasis,
sin
alteracione
s
patologica
s
Segundo dia intra-hospitalario paciente refiere dolor
precordial que se exacerba con movimiento por lo cual
se toma enzimas cardiacas
CPK.3598
CPK.MB 30
REVISION TEMA

Liberacion de componentes intracelulares
de miocitos lesionados a la cirulacion
sistemica
•Viego testamento 11 (31-35): se
documenta Plaga massiva de
isrealitas resultate posterior a ingesta
de codorniz
•En el mediterraneo las codornizes
se almentan de hemlock durante la
primavera, rabdomiolisis se ah
documentado como consecuancia
de la ingesta de esta,
Hemlock (Conium
maculatum )
Hemlock fue lo que utilizaron para envenenar
a Socrates
electrical
current







fooddrugs of
antipsychot
related
addiction
ics and
causes
antidepress
electrical
toxins
endocrine
ants
excessive muscle activity
current
causes
hyponatre
fish (Haff
caffeine
amitriptylin
(2)
seizures,mechanical
especially
status
epilepticus
delirium
tremens
m
insects
En cardioversion
Mexico:
abuso
de
alcohol
efecto
direct
dee alcohol
mia
disease)
– 6 hypothyroidism
heroin
overexertion
(more
likely
to lead tothyrotoxicosis
rhabdomyolysis
in
high
voltage
snakes
sobre
miocito
hypernatre
case
cocaine
amoxapine
(1,2)
and
compression
crush injury
patientstrauma
with sickle
cell
disease)marathon
runningdoxepine
injury
case
report
of
diabetic
mia
reports
methadone
motor
vehicle
accidents
untrained
athletes
lightning
strike
massive
honey
ketoacidosis
hypokalemi
case
amphetami
fluoxetine
Lesion
por
aplastamiento,
cirugias
prolongadas
durante
third
degree
burns
heat dissipation
impairment
bee
nonketotic
a
reports
of
ne
ecstasy
fluphenazin
litotomia
en
en decubito
lateral,
pacientes
con
immobilization
due
to prolonged
amphetamine
overdose
tetanus
low-intensity
body
envenomationhyperosmolar
hypophosp(gluteo)
wild(MDMA)
De
obresidad
morbida,
deportes
de
contacto,
confinement
or
surgery
without
position
building hatemiainduced
mushroom syndrome
lysergic
haloperidol
quemaduras,
fisicoculturismo
change rhabdomyolysis hyperaldosteron
hypocalce intoxication acid
lithium
physical
torture
and
abuse
Compromiso
vascular
–
sindrome
compartimental
,
in an as cause of ism
mia
diethylamid protriptyline
lightning adolescent
strike (with
trauma)
embolo y subsecuente
reperfusion
can
hyperosmot rhabdomyo
e (LSD)
phenelzine
(1,2)
ischemia/occlusion
be found
ic
lysis in
can be
perphenazi
thromboembolism
hipertermia, vecuronio
prolongado
Pediatrics
2006
conditions
found
in N
ne
vasculitis
Alteraciones eletroliticas
Jan;117(1):231
Engl J Med
promethiazi
pressure
necrosis
Farmacos (HMGCoA red) 2001 Sep
ne
tourniquet
Infecciones-Legionella, strep,
influenza, HIV
13;345(11):7
chlorproma
surgical vessel clamping
98
zine
loxapine
promazine
Horas de
isquemia
0
Cambios
hitologicos no
permamnetnes
Necrois
Muscula
2
4
Cambios
irreversibles
anatomicos y
funcionales
6
intracelular
extracelular
Ca++
compresion
Activacion de proteasa
isquemia
Flujo interior Ca++, Na+ y fluidos
Degrada membrana
celular
Activacion de nucleasa
Attraction of
PMN’s
Produccion ATP disminuida
Flujo intracelulard de Ca++
aumentado
Perioxidacion lipidica
Lisis celular

85% de los casos se asocia a lesion traumatica.
› Lesiones importantes, traumaticas, , Indice de mortalidad
asocia da de hasta 20%

Lesiones ortopedicas multiples

Lesiones por aplastamiento en cualquier parte de
el cuerpo (eg: mano)

Presion sobre extremidad por tiempo prolongado

Cirugia prolongada

Orina obscura

Clinica: dolor, fatiga muscular,orina
obscura

Hipovolemia, choque

Alteraciones electroliticas : ↑K+, ↓ Ca++
(sequestrado en tejido lesionado),
acidemia poterior a reperfusion

“Sindrome por
aplastamiento”documenta
do por primera ves en
bombardeo
londinensedurante WWII: 5
pacientes quienes fueron
aplastados presentaron
multiples lesiones por
aplastamiento y orina
obscura

Murieron tiempo despues
por insuficiencia renal.
•5-35% de pacientes con rabdomiolisis desarollan IRA
•Mortalidad de 3-50%
CONTRIBUYE:
Not reabsorbed
Binds TammHorsfell proteins
•Deshidratacion(hipovolem
ia)
•Aciduria
•Vasocontrsiccion renal
•Toxicidad inducina por
grupo Heme-hacia ceulas
tubulares
Myoglobin – 1-3% of
wet mm weight

CPK

Mioglobulina serica


Ca++
EGO-mioglobinuria

›
›
›
›
›
Correlacion con severidad de rabdo
Normal 145-260 U/L
Niveles elevan en 24h
>5000 correlaciona con IRA
#’s 100,000’s no raro
› 2-3 h
› Excreta en bilis
uric acid
crystals
› Dipstick (+) para hemoglobina,
› Microscopy: sin RBC’s
Otras medidas: anidrasa carbonica
III, aldolasa
(+) for blood
Algoritmo para
prevenir IRA
Malinoski, et al. (2004)

Liquidos
› Inicio temprano
 Musculo lesionado jala grandes cantidades
de iquido
 Hasta 10L/dia
 Idealmente NS con 100mmol/L bicarbonato
 Previenes precipitacion tubular
 Reduce riesgo de hipercalemia de celulas
musculares dañadas
 Corriges acidemia
 10ml/h 15% manitol
 Vasodilatador renal
 Combate radicales libres
› Diuresis obligada dentro de 6 hrs de
admision

Dialisis –
› intermitente vs
continua

Estudios realizados posterior
a terremotos, golpizas
severas, desastres naturales
› Spitak terremoto del 1988
en Armenia 600 requirieron
dialisis
› Marmara terremoto
enTurkia 1999 n=462
dialisis, 19% mortalidad
› 1995 International Society
of Nephrology crearon
Disaster Relief Task Force
para prev/tratar IRA por
lesiones-aplastamiento
The causes of death in 50 patients with the crush
syndrome following the Hanshin–Awaji Earthquake.
Deaths from hypovolemia and hyperkalemia were the
most common in the early period, while sepsis leading to
multiple organ failure was responsible for most of the late
deaths