Download INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

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La presencia de fiebre, dolor lumbar,
polaquiuria, disuria, orina fétida, turbia, que
se acompaña de piuria, bacteriuria, hematuria
y albuminuria, son los ingredientes clínicos
de un cuadro que se puede etiquetar como
típico de infección de las vías urinarias.
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Una característica de la infección urinaria es
que sus manifestaciones clínicas pueden ser
mínimas o inexistentes en un gran numero de
casos y sólo la presencia de bacteriuria con
más de 100 mil colonias por mililitro es
capaz de establecer el diagnóstico.
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L as bacterias son responsables de la
infección urinaria.
E. coli (80%)
Klebsiella en sus distintas variedades, así
como Proteus, Enterobacter, Pseudomonas o
enterococos (15%)
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La infección por E. coli generalmente ocurre
con vías urinarias intactas y permeables que
no han sido instrumentados, ni tratados con
agentes antimicrobianos.
En cambio pacientes que han sido
permanentemente tratados o que han
sometidos a procedimientos urológicos los
gérmenes responsables son:
Proteus, Pseudomonas o enterococos.
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El numero de infecciones urinarias por
estafilococos es muy pequeña, además el
staphylococcus aureus debe ser identificado
varias veces y en cantidades significativas
para establecer el diagnostico; en todos estos
casos se debe de sospechar la existencia de
un foco primario de infección en otra parte
del cuerpo (osteomielitis o abscesos).
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Las vías mas frecuentes por donde penetran
las bacterias al tracto urinario son:
La vía ascendente
La vía hematogena
La vía linfática
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La vía ascendente se acepta como la más
común y la entrada es por la uretra.
En el hombre la longitud de la uretra y las
propiedades antibacterianas del liquido
prostático evitan en gran medida la invasión
por este camino.
En la mujer, lo corto de la uretra y la gran
incidencia de infecciones al momento del
matrimonio, sugiere la participación de esta
vía uretral ascendente en la patogenia de la
infección.
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Otro mecanismo de entrada de las bacterias
es la existencia del llamado reflujo
vesicouretral, este reflujo ocurre cuando la
presión de la orina aumenta bruscamente en
la vejiga, durante la tos y la orina refluye
hacia la uretra, la caída de la presión en la
vejiga, hace regresar la orina de la uretra a la
vejiga y con ella se arrastran las bacterias
alejadas en el canal uretral.
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Las Pseudomonas es el germen común en la
orina de pacientes que han sido
instrumentados de las vías urinarias.
La infección urinaria contraída en hospitales
es generalmente por Proteus, Enterobacter y
distintos enterococos.
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Las infecciones asintomáticas en la próstata
del hombre y en las glándulas parauretrales
de la mujer, son frecuentes de infecciones
urinarias recurrentes. La infección del riñón a
través de la vía sanguínea es poco común
pero debe sospecharse
en presencia de
infección urinaria por estafilococo.
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El embarazo se a considerado como una
causa que favorece la presencia de bacteriuria
y de prematuridad, pero ninguno de estos
dos hallazgos se ha podido demostrar
claramente.
La edad también parece favorecer la
presencia de infecciones urinarias, a más
edad mas infecciones.
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Las infecciones urinarias son más graves en
los diabéticos ya que favorecen la acidosis y
el coma, así como la aparición de necrosis
papilar, una forma aguda de pielonefritis que
puede poner en peligro la vida.
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La obstrucción de las vías urinarias en
presencia de infección parenquimatosa renal
puede dar lugar a septicemias graves, en
cambio, en ausencia la infección se confina al
propio riñón
En presencia de infección y de obstrucción
completa renal, la conducta debe ser elimina
la oclusión antes de que sea demasiado
tarde.
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Por el contrario cuando la obstrucción es
parcial, la conducta puede y debe ser más
expectante y realmente valorar si la
reparación del daño va ser útil ya que el acto
quirúrgico puede dañar tejidos ya de suyo
susceptibles a la proliferación bacteriana y
favorecer aún más la diseminación de la
infección.
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En el ambiente fisiológico de la medula y la
papila hay factores que favorecen el
crecimiento bacteriano y otros que lo
bloquean. Algunos de estos factores actúan
directamente en la bacteria y otros en los
mecanismos de defensa del hospedero.
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Así por ejemplo la acidificación urinaria con
metionina y acido ascórbico en cantidades
suficientes son capaces de mejorar a
pacientes con bacteriuria crónica. Cuando el
ph se encuentra alrededor de 5 el crecimiento
bacteriano disminuye y aun cuando la
infección no cura, si mejora la
sintomatología.
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En general la infección urinaria en cualquier
parte del sistema urinario es capaz de
producir cambios significativos en la orina.
Estos cambios pueden detectarse con
métodos bacteriológicos y análisis rutinarios
de la orina.
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El cultivo de orina recolectada de una micción
media, en condiciones de esterilidad y en
sujetos sanos, o no cultiva o contiene 1,000 o
menos organismos por mililitro de orina.
Kass encontró que 100,000 o más
organismos por mililitro de orina en 95% de
los casos era diagnóstico de infección
urinaria y seleccionó este número de
gérmenes como el de bacteriuria significativa
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Una buena muestra de orina es aquella que
contiene flora del tracto urinario pero que
haya evitado estar contaminada con bacterias
de la uretra, genitales externos y perine.
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La observación bajo el microscopio de la
orina no teñida y centrifugada que muestre
más de 20 bacterias por campo a seco fuerte
es sugestiva de bacteriuria significativa.
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Las muestras de orina deben ser sembradas
en los primeros 30 minutos de obtenidas y en
medios adecuados para bacilos
gramnegativos.
Si los signos de infección persisten, los
cultivos son negativos, sobre todo en
presencia de piuria o de hematuria en el
sedimento urinario; se debe de investigar
Mycobacterium tuberculosis u organismo
anaerobios.
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Algunos pacientes (15%) solicitan ayuda
medica por que se sienten mal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Con gran frecuencia el paciente consulta por
cansancio persistente o por cuadros gripales,
pese a no tener síntomas como son tos o
catarro. Otro tipo de paciente es el niño que
empieza a tener enuresis después de estar
bien entrenado, o la paciente con dolor o
sensación de cansancio lumbar.
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En otras ocasiones el diagnóstico es obvio, el
enfermo se queja de molestias urinarias
(disuria, polaquiuria, tenesmo vesical), el
dolor a la micción puede ser muy intenso,
además se puede acompañar de hematuria
total.
El dolor puede localizarse en el abdomen y
confundirse con cuadros de colecistitis o
apendicitis aguda. La temperatura puede
variar desde normal hasta los 40° C, con
calofrió, temblor y sudoración o sin estos.
La sospecha de IVU se confirma mediante:
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Examen al microscopio de una muestra de
orina o del sedimento obtenido por
centrifugación de ésta
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Urocultivo
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a)
b)
c)
d)
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El urocultivo es una prueba imprescindible
para:
Establecer el diagnóstico de certeza de IVU
Identificar el agente causal
Conocer su sensibilidad a los antibióticos
Confirmar la curación bacteriológica.
Se realiza con una muestra de orina de la
primera micción de la mañana o, en su defecto,
con una muestra que haya permanecido en la
vejiga, como mínimo, 4 h.
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El resultado se expresa en forma de UFC/mL
de orina. Cada colonia representa al menos
una bacteria en la orina original. Se requieren
24-48 h más para identificar el germen y
conocer el antibiograma.
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En la mujer asintomática, un recuento
superior a 10 5 UFC/mL corresponde, en el
80% de los casos, a una bacteriuria
significativa.
Un segundo cultivo positivo para el mismo
germen eleva a un 95% la probabilidad de
bacteriuria significativa
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En el hombre, la obtención de la orina es
menos susceptible de una contaminación, y
un recuento único de 10 4 UFC/mL debe
considerarse significativo
En pacientes con síndrome cistítico y
leucocituria se considera significativo el
hallazgo de un microrganismo en cultivo
puro en recuentos superiores a 102 UFC/mL.
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Detecta la presencia de nitritos en orina.
La mayoría de los microrganismos, con
excepción de Enterococcus, S. saprophyticus,
Acinetobacter, Candida spp y algunas
Pseudomonas spp reducen los nitratos
urinarios a nitritos.
se realiza con orina de la primera micción de la
mañana.
Un resultado positivo indica bacteriuria
significativa en el 90% de los casos.
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A.
B.
Las exploraciones radiológicas con contraste
(pielografía y cistografía retrógrada) permiten
descartar:
La existencia de anomalías urológicas
responsables de la infección, en especial
retención posmiccional o reflujo
vesicoureteral
Posibles complicaciones de la infección,
como la formación de abscesos, litiasis,
pionefrosis, cicatrices de pielonefritis
crónica o necrosis papilar
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Diagnóstico diferencial del síndrome cistítico.
Si el paciente presenta urgencia miccional,
incontinencia o polaquiuria, el diagnóstico de
cistitis es muy probable.
El problema diagnóstico se plantea cuando el
síntoma principal es la disuria.
En el varón, el diagnóstico diferencial debe
incluir la uretritis y la prostatitis.
La disuria en la mujer puede proceder de una
cistitis, una uretritis o una infección
ginecológica (vulvovaginitis y/o cervicitis).
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a)
b)
c)
d)
e)
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El tratamiento puede realizarse con
Fluoroquinolona
La asociación de amoxicilina con ácido
clavulánico
Sulfamicilina
Fosfomicina trometamol
Cefalosporina de segunda o tercera
generación
Administrada por vía oral durante 3-5 días.
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Si el paciente ha realizado un tratamiento
correcto y las molestias persisten, es
conveniente practicar un examen del
sedimento de orina. Un sedimento normal
indica que probablemente la causa de la
disuria es una vaginitis o la irritación uretral
producida por traumatismos o por agentes
químicos.
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La mejoría clínica de una infección urinaria no
significa que el paciente esté curado, puesto
que la bacteriuria puede persistir en ausencia
de síntomas. El resultado del tratamiento de
la IVU sólo puede establecerse mediante un
urocultivo de control después del tratamiento.
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La recurrencia de una infección urinaria se
presenta según dos modelos de patogenia y
pronóstico distintos, conocidos como recidiva y
reinfección. Las recidivas representan el 20% de
las recurrencias. Por lo general ocurren en el
curso de las 2-4 semanas siguientes a la
aparente curación.
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
La profilaxis de la IVU en pacientes sondados
incluye:
La colocación de un equipo estéril con la
máxima asepsia posible
El lavado de las manos cada vez que deba
manipularse la sonda
Mantener el drenaje cerrado y la sonda
Permeable
Fijar el catéter para evitar traumatismos, e)
evitar
Irrigaciones
Mantener siempre la bolsa de drenaje por
debajo del nivel de la vejiga
No cambiar la sonda, excepto en caso de
obstrucción.