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Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias
Capitulo 5.
Crisis asmática
Introducción
El asma es una patología
bastante frecuente y debe
conocerse adecuadamente el
manejo tanto en el servicio de
urgencias
como
en
hospitalización, ya que un
adecuado manejo en estos
servicios
disminuye
la
estancia y además conocer
dicha enfermedad y sus
factores asociados de alto
riesgo,
disminuye
la
morbimortalidad
y
los
ingresos a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI).
definirse como un episodio
agudo o subagudo de deterioro
progresivo de la función
pulmonar.
Clasificación
asma
del
Se clasifica en cuatro grandes
grupos:
1. Asma leve intermitente
2. Asma leve persistente
3. Asma
moderada
persistente y
4. Asma grave persistente
Cada uno de ellos se explica
ampliamente en la tabla 1.
Definición
El asma es una enfermedad
pulmonar crónica de tipo
inflamatorio,
que
se
caracteriza por obstrucción
reversible (en la mayoría de
los casos) de la vía aérea. Se
manifiesta
por
hiperreactividad
(hipersecreción, edema y
broncoconstricción) bronquial
a diferentes estímulos propios
de cada paciente.
El estado asmático se define
como la persistencia de
síntomas severos de asma a
pesar de un tratamiento
adecuado.
Los cuadros agudos de
exacerbación de los síntomas
se conocen como crisis
asmáticas, y representan una
causa frecuente de consulta en
los servicios de urgencias. La
crisis
asmática
(también
conocida como asma aguda o
ataque agudo de asma) puede
Manifestaciones
clínicas
Las manifestaciones clínicas
de las crisis asmáticas varían
según su presentación.
Hasta el momento se han
logrado identificar dos tipos
de crisis:
Las crisis asmáticas tipo 1 son
aquellas de progresión lenta,
donde los síntomas asociados
van empeorando en cuestión
de horas o días; generalmente
se asocia con infecciones
respiratorias
virales.
Representan entre el 80% y el
90% del total de las
exacerbaciones agudas de
asma.
Las crisis asmáticas tipo 2 se
caracterizan por un deterioro
grave
de
la
función
respiratoria en unas pocas
horas. Este tipo de crisis se
conoce como asma hiperaguda
y se debe principalmente a
alergenos respiratorios, al
ejercicio o a situaciones de
estrés. Curiosamente este
grupo de pacientes tienden a
responder más rápidamente al
tratamiento instaurado.
Sin embargo, ambas pueden ir
o no acompañadas de disnea,
tos, sibilancias, sensación de
opresión en el pecho, como
síntomas únicos o en cualquier
combinación.
Igualmente existen algunos
datos que pueden predecir un
porcentaje
alto
de
complicaciones y la necesidad
de un traslado a un servicio de
urgencias:
• Antecedentes de
hospitalización en UCI, con
necesidad de intubación
orotraqueal y ventilación
mecánica por alguna crisis
previa.
• Empleo de músculos
accesorios.
• Frecuencia respiratoria >
30 x min
• Frecuencia cardiaca > 120
x min
• Saturación de oxígeno <
90%
• Enfermedad psiquiátrica o
problemas psicosociales.
• Falta de mejoría o
empeoramiento con el
tratamiento en casa después
de dos a cuatro horas.
Diagnostico
Una vez instaurado el
diagnostico de crisis asmática,
es necesario clasificarla en
cuatro opciones posibles:
Leve, moderada, severa o falla
respiratoria inminente, todas
ellas denotan un mayor
compromiso de la vía aérea
del paciente y por ende
conlleva
mayor
morbimortalidad.
Como en toda patología, la
base diagnostica se sustenta en
una excelente historia clínica
y un detallado examen físico,
haciendo especial énfasis en el
sistema cardiorrespiratorio.
Tratamiento
Cuidados
de
enfermería:
Control de signos vitales que
incluyan:
frecuencia
respiratoria,
frecuencia
cardiaca,
pulsoximetría,
presión arterial, temperatura.
Vigilancia
del
estado
neurológico: recordar que la
hipoxemia puede producir
inquietud e irritabilidad o
también
agotamiento
o
pasividad. Avisar si está
alterado el estado neurológico.
Vigilar sobre tolerancia a la
vía oral y estado de
hidratación del paciente.
Vigilar la perfusión periférica
y la diuresis.
Administración
de
los
medicamentos según esquema
(ver más adelante).
Dieta: Si el paciente no tiene
una
falla
respiratoria
inminente, el síndrome de
dificultad respiratoria no es
severo y el estado neurológico
del paciente esta conservado
se recomienda instaurar la vía
oral, inicialmente con dieta
líquida y posteriormente se
incluirán alimentos de mayor
consistencia de acuerdo con el
departamento de nutrición.
Líquidos
endovenosos
y
medicación: La mayoría de los
pacientes asmáticos al ingreso
tienen algún
grado
de
deshidratación, pues estos
pacientes tienen pérdidas
insensibles aumentadas y no
toleran adecuadamente la vía
oral.
En
el
paciente
deshidratado se recomienda
corrección
de
la
deshidratación con un bolo de
10-20 ml/kg de cristaloides. Si
clínicamente el paciente tiene
contraindicado el inicio de la
vía oral por riesgo inminente
de falla respiratoria, se
recomienda la instauración de
unos líquidos que contengan
1.5 veces el mantenimiento
para su peso y edad con
solución 40-30 preparada en
dextrosa al 5%.
El tratamiento incluye dos
tipos de medidas:
1. Medidas generales y
2. Medidas especificas.
1. Medidas generales
Oxigenoterapia: En el estado
asmático el modo inicial
recomendado es la máscara
con
reservorio
de
no
reinhalación, la cual debe
instaurarse
tempranamente
para garantizar una saturación
de oxígeno de más del 95%.
De acuerdo a la evolución, la
administración de oxígeno
puede
modificarse
para
aportar una menor FiO2 y de
una forma más cómoda para el
paciente. Siempre que se
administra
oxígeno
debe
valorarse la respuesta a este
evaluando la pulsoximetría y
el esfuerzo respiratorio.
Estabilización hemodinámica:
En el estado asmático pueden
presentarse hipotensión y
arritmias
cardíacas.
Se
recomienda la instauración
precoz de un bolo de
cristaloides de 10-20ml/kg, el
manejo juicioso del volumen
tidal
y
la
frecuencia
respiratoria en los pacientes
intubados y el monitoreo
cardíaco estricto para la
detección precoz de las
arritmias
y
el
manejo
adecuado según el tipo.
Hidratación: Ya se mencionó
anteriormente.
2. Medidas específicas
Broncodilatadores:
Pueden
administrarse de diferentes
formas:
Inhalador de dosis medida:
Son la primera línea de
terapia. En menores de tres
años debe usarse una cámara
espaciadora.
La
dosis
recomendada es de 4- 8 puff
de salbutamol cada 20
minutos en casos severos.
Otros esquemas recomiendan
1 puff por cada 3kg de peso
con un máximo de 12 puff.
Debe hacerse un monitoreo
continuo del estado clínico, de
la pulsoximetría y de la
respuesta clínica.
Micronebulización
de
2
agonistas:
No
requieren
participación
activa
del
paciente. Se deben usar
siempre oxígeno al 100% y
con flujos de 6-8lt/min. Las
dosis recomendadas son:
Salbutamol (5 mg/cc) 0.15
mg/kg cada 20 minutos
(mínimo 2.5 mg, máximo
5mg), luego se continúa según
la evolución. Terbutalina (10
mg/cc) La dosis recomendada
es de 0.5 a 1 gota/kg de peso
cada 20 minutos. Mínimo 0,6,
máximo
2
cc.
Debe
monitorizarse clínicamente al
paciente y con pulsoximetría.
La continuidad del tratamiento
se hará de acuerdo con la
respuesta obtenida.
Agentes anticolinérgicos: En
crisis asmáticas moderadas y
severas se recomienda su uso.
El
medicamento
más
recomendado es el bromuro de
ipatropio,
su
efecto
broncodilatador no es tan
grande como el de los β2
cuando se usan solos, pero al
emplearlos conjuntamente con
β2 se ha demostrado una
mejor
respuesta
broncodilatadora y reducción
de los costos y de las tasas de
hospitalización, tanto en niños
como en adultos.
El tratamiento recomendado
es 4 inhalaciones de bromuro
de ipratropio cada 10 a 20
minutos, o 40 gotas de la
solución
para
nebulizar
diluidas en 4 ml de solución
salina cada 20 minutos.
Corticoesteroides:
Siempre
deben utilizarse en crisis
asmática moderada y severa y
en el estado asmático. La vía
de administración siempre
debe ser sistémica, bien sea
oral o venosa de acuerdo a la
tolerancia a la vía oral. Las
dosis recomendadas son:
metilprednisolona 1 mg/kg
cada
seis
horas
IV.
Hidrocortisona 5 mg/kg IV
cada seis horas. Prednisona: 1
mg/kg VO cada 24 horas. La
duración
del
tratamiento
depende de la respuesta
alcanzada.
No se recomienda el uso de
dexametasona o betametasona.
No se recomienda el uso de
esteroides inhalados en el
tratamiento de crisis asmática
ni estado asmático.
Nebulización continua: Puede
hacerse con un aditivo
especial, colocando un tubo en
T al nebulizador convencional
que quedará conectado entre
la fuente de oxigeno y el
nebulizador.
La
rama
accesoria quedará conectada a
una bomba de infusión con la
solución
broncodilatadora
preparada así: salbutamol
0,5mg/kg/hora diluido en
suero salino para mantener
una velocidad de infusión de
12 ml/hora. Otra forma es
nebulizando al paciente cada
10 minutos.
Broncodilatadores sistémicos:
No son terapia de primera
línea y deben usarse cuando la
respuesta
con
la
vía
inhalatoria o nebulizada no es
la adecuada. Tienen el riesgo
de producir efectos colaterales
sistémicos como arritmias.
Terbutalina: bolo inicial de
10mcgr/kg, para pasar en 30
minutos, seguida por una
infusión continua de 01
mcgr/kg/min.
Puede
aumentarse la dosis según
respuesta y según presencia de
efectos colaterales hasta un
máximo de 30mcgr/kg/min.
Las dosis de salbutamol son
similares. Estos pacientes
requieren monitoreo de signos
vitales y electrocardiográfico
continuo,
vigilancia
del
balance
de
líquidos,
evaluación frecuente de los
gases sanguíneos y los
electrolitos. En pacientes con
cuadros clínicos muy severos
en quienes se prevé una
intubación
inminente
se
recomienda previo a esta el
uso de adrenalina subcutánea
a dosis de 0.01mg/kg cada 20
minutos por tres dosis de una
solución de 1/1000.
Xantinas:
Los
dos
medicamentos de este grupo
que más se utilizan son la
aminofilina
(para
uso
parenteral) y la teofilina (por
vía oral). Sin embargo, la
adición
de
aminofilina
endovenosa en el paciente con
crisis asmática que ya viene
recibiendo 2 agonistas no
confiere ningún beneficio
significativo
y,
por
el
contrario,
aumenta
la
incidencia de efectos adversos
como
temblor,
náuseas,
ansiedad y taquiarritmias. Su
uso es cada vez menos
frecuente, y por su alta
incidencia de efectos adversos
sólo
se
emplea
como
alternativa en el paciente con
crisis graves que no responden
al tratamiento usual. La
aminofilina viene en ampollas
de 240 mg (1 cc = 24 mg); el
bolo inicial es de 6 mg/kg para
pasar en 30 minutos, seguido
de una infusión continua a 0.5
mg/kg/hora.
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Tabla 1. Clasificación del Asma
Cuadro clinico**
Leve intermitente*
Síntomas 2 días por
semana
Leve persistente
Síntomas 2 veces por
semana, aunque 1 vez
por día
Las exacerbaciones
pueden alterar las
actividades diarias
Moderada persistente
Síntomas diarios
Grave persistente
Síntomas continuos
Asintomático y FEM
Limitaciones en la
Exacerbaciones 2
normal entre las
actividad fisica
veces por semana
exacerbaciones
Exacerbaciones breves
Las exacerbaciones
(de escasas horas a
Exacerbaciones
pueden afectar la
días); la intensidad
frecuentes
actividad diaria
puede variar
Síntomas nocturnos
Síntomas nocturnos 2
Síntomas nocturnos 2
Síntomas nocturnos 1
frecuentes
veces al mes
veces al mes
vez por semana
VEF1 o FEM 80% del
VEF1 o FEM 80% del
VEF1 o FEM 60-80% VEF1 o FEM 60% del
teorico
teorico
del teorico
teorico
Función pulmonar
Variabilidad del FEM
Variabilidad del FEM
Variabilidad del FEM
Variabilidad del FEM
20-30%
20%
30%
30%
*Algunos pacientes con asma intermitente pueden presentar crisis potencialmente letales separadas por periodos asintomaticos largos y
con funcion pulmonar normal
** En cualquier grado pueden presentarse exacerbaciones leves, moderadas o graves.
FEM (l/seg): Flujo espiratorio maximo
VEF1 (ml): Volumen espiratorio maximo en el primer segundo