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ITU en la mujer y
en la embarazada
GRM
Octubre 2011
Definición
Invasión de patógenos al urotelio acompañado de
inflamación, puede ser alta o baja.
Se clasifican como complicada o no complicada, en
un rango de cistitis hasta urosepsis y en las
sintomáticas y asintomáticas como lo es la bacteriuria
Complicación común durante la gestación (20%)
Urinary Tract Infections in Women, Med Clin N Am 95 (2011) 27–41
Factores de riesgo
• Uretra corta de la mujer, además de la proximidad a la
vagina y recto
• Periuretral colonización por E.Coli fue encontrada en 46
a 90% de las mujeres , 14 días antes de los síntomas
• En 796 mujeres sexualmente activas observaron
aumento del riesgo relativo de itu, además el uso de
espermicidas, diafragmas y preservativos en el hombre.
• Antibióticos el mes previo y aumenta el riesgo de
resistencia
Factores de riesgo
• Predisposición familiar: Aumento en los receptores para
E Coli
• Estado estrogénico: Estos inducen PH acido y aumentan
los lactobacilos
• POP de sling aumentan la incidencia, 1/3 reportan ITU
los 3 1ros meses.
• Vivir en asilos, aumenta de 2.8% a 8.6 %
• Comorbilidades como anormalidades uro dinámicas,
pobre estado neurológico o funcional
Factores de riesgo
• Cateterización urinaria : Asoc. A altas tasas de
bacteriuria, en el 3 a 6 % en catéter, en 1 a 3 % en
cateterización intermitente, incidencia de 7.7 % de
itu en ptes de UCI
• Gestación en un FR para ITU alta, 25 a 40 % de las
bacteriurias dllan ITU, además si tienen bajo nivel
socioeconómico, anemia, diabetes, indigentes.
Fisiopatología
• Ascenso de bacterias de la vaginal y el recto, gram
negativos y anaerobios
• E Coli es causa en el 85 % , tiene adhesinas tipo
fimbrias y no fimbrias, tipo I y III, P, evaden el
sistema inmune por translocación intracelular
Microbiología
• Enterobacterias: (90%)
•
•
E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
Otros gram negativos:
•
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter.
• Gram positivos:
•
•
Estafilococo saphrophyticus, Estreptococo del grupo B
Otros organismos:
•
Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum
Evaluación
Uroanálisis
• Citoquímico nos da un informe rápido de bacteriuria
y piuria, La presencia de estereasa leucocitaria nos
habla de inflamación y los nitritos son productos de
la reducción del nitrato de la orina
• Importante descartar la presencia de células
epiteliales vaginales
Citoquímico de Orina
Especificidad
Sensibilidad
Esterasas leucocitarias
94 – 98 %
75 – 96 %
Nitritos
95 %
35 – 85 %
No reducen los nitritos:
• Enterococo, Estafilococo saprophyticus,
Acinetobacter
Nitritos falsamente negativos: orina muy diluida
Urocultivo
• Gold estándar
• Su forma de recolección es crucial
• El crecimiento debe ser de 10(5)
• En cistitis puede haber crecimiento de 10 (2-4)
• Cuando se cateteriza el crecimiento de 100UFC o
por punción supra púbica cualquier No de
bacterias indican ITU
Radiológicos
• Indicados en: Reinfección con la misma especie
bacteriana en intervalos cortos de
tiempo, persistencia de la infección a pesar
de adecuado tratamiento dirigido
• Ecografía renal y serie de Rx riñon-ureter vejiga son
los estudios básicos
• En la presencia de masas o abscesos se podría
realizar TAC o RM
Presentación clínica
Bacteriuria Asintomática
• Colonización bacteriana del tracto
urinario bajo sin signos o síntomas
• Cultivo mayor o igual a 105 UFC/mL
de orina
• Un solo uropatógeno
• Progresa a pielonefritis 20 – 40 % (comparado
con 1.8% en controles no bacteriúricas)
• ACOG: tamizar todas las embarazadas
Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician 2006; 74: 985 - 90
Cistitis
• Frecuencia , urgencia y disuria
• Puede ser tratada empíricamente ante la
presencia de síntomas y uroanálisis positivo
• Ante FR de complicación o resistencia realizar
urocultivo
• Diferenciar de uretritis y vaginitis
• 1/3 presentan recurrencia de los síntomas en 1 año
Pielonefritis
• Síntomas de cistitis , dolor en el flanco, leucocitosis,
piuria y síntomas constitucionales o no.
• Siempre HC completa, EF, HLG, urocultivo
• Imágenes a quien persiste febril mas de 72 de
adecuado tto antibiótico, sospecha de urolitiasis u
obstrucción, diabético e inmunosuprimido.
• En paciente estable se puede dar tto ambulatorio
con control de urocultivo al terminar antibiótico
Pielonefritis en el embarazo
Trimestres:
• Primero: 4%
• Segundo y tercer trimestre: 67%
• Pos parto: 27%
• Riñón derecho: 50 %
• Riñón izquierdo: 25 %
• Bilateral:
25 %
UTI no resulta
• Síntomas y bacteriuria persisten a pesar de tto AB
• Recultivar y buscar causas anatómicas de la
persistencia de los síntomas
• Usualmente es por resistencia o mala dosificación
• Cultivar directamente, ecografía y creatinina
• Si los síntomas persisten con urocultivo – realizar
cistoscopia
Tratamiento
• Cochrane tiene meta análisis donde mostro que es
igual de efectivo dar tto por 3 días, que regímenes
mas largos en ITU no complicada
• Para ITU complicada debe ser por 7 a 10 días
TTO Pielonefritis
• TMP-SMX: Resistencia hasta del 30 % en algunas
regiones de E.U
• Efectivo contra estafilococo, esreptococo y
enterobacterias
• Excelente penetración tisular
• 800/160, 2 veces al día por 14 días
TTO Pielonefritis
• Fluoroquinolonas : Resistencia hasta del 20 %
• Tienen espectro amplio, eliminación urinaria y alta
penetrancia al tejido renal
• Efectivo contra Estafilococos Aureus y
saprophyticos, enterobacterias incluyendo
Pseudomona
• En lugares donde las resistencia sea menor a 10 %
se puede usar ciprofloxacino 500 mg 2v/d
TTO Pielonefritis
Profilaxis :
Para pacientes con reinfecciones síntomaticas
Con urocultivo negativo
Dosis diaria de nitrofurantoina, cefalexina o TMPSMX por 6 meses y reiniciar si hay una nueva
infección
• Profilaxis poscoital en mujeres que lo asocian a este
evento o por periodos de mayor fcia coital
•
•
•
•
Tratamiento en el embarazo
Tratamiento de la Bacteriuria Asintomática y
cistitis
Antibiótico
Dosis
Clase
Cefalexina
500 mgs c/6 horas V.O.
B
Nitrofurantoína
macrocristales
100 mgs c/6 horas V.O.
B
Nitrofurantoína
monohidrato
100 mgs c/12 horas V.O.
B
Amoxicilina
500 mgs c/6 horas V.O.
B
500 mgs c/12 horas V.O.
B
500 mgs c/6 horas V.O.
B
Amoxicilina –
Clavulanato
Ampicilina
Fosfomicina
3 gr V.O. D.U.
B
Urol Clin N Am 34; 2007: 35 - 42
Tratamiento de la pielonefritis en el
embarazo
• Tratamiento antibiótico IV: hasta
que la paciente esté afebril por 48
horas y mejoren los síntomas
• Urocultivo 1 semana después de
completar el tratamiento
• Profilaxis antibiótica por el resto de
la gestación y hasta 4 – 6 semanas
pos parto
Tratamiento Antibiótico
Antibiótico
Precauciones
Betalactámicos
• Disminuyen su concentración plasmática 50%
• Incremento en resistencia de E.Coli
Nitrofurantoína
• Pobre actividad contra: proteus, klebsiella, enterobacter y
pseudomona
• Anemia hemolítica fetal por deficiencia de G6PDH en la
madre (0.0004%)
Aminoglicósidos
Riesgo teórico de ototoxicidad y nefrotoxicidad fetal
Sulfonamidas
Riesgo teórico de defectos del tubo neural,
hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus
Trimetoprim
Riesgo teórico de defectos del tubo neural (efecto inhibitorio
sobre el metabolismo de los folatos)
Urology 2.010; 76(2): 453 – 60
Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57
Tratamiento Antibiótico
Antibiótico
Contraindicaciones
Fluoroquinolonas
Altera el desarrollo del
cartílago fetal
Eritromicina
Puede causar colestásis
materna
Cloranfenicol
Síndrome del niño gris
Tetraciclina
Puede causar defectos
óseos y de los dientes
Urology 2.010; 76(2): 453 – 60 Eur J Clin Invest 2.008; 38 (S2): 50 - 57
Tratamiento de la Pielonefritis
Antibiótico
Dosis
Clase
F.D.A
Ceftriaxona
2 g IV c/24 horas
B
Ampicilina-sulbactam
3 g IV c/6 horas
B
Piperacilina
4 g IV c/8 horas
B
Aztreonam **
1 g IV c/8 – 12 horas
B
Ticarcilina – Clavulanato
3.1 g IV c/6 horas
Imipenem – Cilastatina
250 – 500 mg IV c/6 – 8 horas
C
Piperacilina – Tazobactam*
3.375 g IV c/6 – 12 horas
B
* Esquema recomendado si se sospecha Enterococo
** Puede ser usado si hay alergia a los Beta Lactámicos
Drugs 2.010; 70 (13):1.643 – 55
Seguimiento
• Urocultivo mensual
• Profilaxis por el resto del embarazo
• Pacientes con antecedente de ITU o anomalias del
tracto urinario , la tamización debe ser repetida en
cada trimestre.
Gracias