Download Manejo actualizado de las infecciones urinarias

MANEJO ACTUALIZADO DE
LAS INFECCIONES URINARIAS
Laura Sánchez.
Sección de Nefrología.
DEFINICIÓN



Es una de las infecciones bacterianas más
frecuentes, sobre todo en sexo femenino.
50% de mujeres tendrán ITU a lo largo de su vida
Infección urinaria es la colonización y
multiplicación de cualquier microorganismo,
habitualmente bacterias, en el aparato urinario:




Cistitis
Uretritis
Prostatitis
Pielonefritis
DEFINICIÓN
 Bacteriuria:
presencia de bacterias en orina.
 Bacteriuria significativa: ≥ 100.000 UFC/ml
en 2 cultivos consecutivos por micción
espontánea en mujeres (1 cultivo en
hombres), > 1000 UFC/ml por sondaje o
cualquier
cantidad
por
punción
suprapúbica.
 Bacteriuria
asintomática:
bacteriuria
significativa sin síntomas.
 Cistitis: síndrome miccional y piuria.
 Piuria: ≥ 10 leucocitos/campo en orina
centrifugada.
MUESTRA DE ORINA
la de primera hora de la mañana a
mitad del chorro (es más concentrada y las
bacterias se han multiplicado durante la
noche).
 El resto del día la orina es más diluida y
puede disminuir la cuenta de colonias.
 Sospecha de prostatitis: analizar las últimas
gotas de orina tras masaje prostático.
 Enviar de forma inmediata o meter en nevera
a 4ºC (si no, la bacteria sigue proliferando y
aumenta la cuenta bacteriana).
 Ideal
MUESTRA DE ORINA
 La
ITU sin piuria es inusual.
 La piuria asintomática sin bacteriuria puede
ser por: leucocitos vaginales, nefritis
intersticial, nefrolitiasis, tumor uroepitelial.
 La piuria sin bacteriuria y con síndrome
miccional:
Chlamydia,
ureaplasma
urealyticum o tuberculosis.
 Nitritos positivos: indican la existencia de
Enterobacterias que convierten los nitratos
de la orina a nitritos (un test + suele reflejar
≥ 100.000 UFC/ml de Enterobacterias).
 Leucoesterasa: detecta piuria.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Se
debe hacer despistaje y tratamiento en:
 Embarazo
de procedimiento urológico
 Tras 48 horas de retirada de sonda vesical en
mujeres
 Niños con alteraciones del tracto urinario
 Antes
 No
hacer despistaje y tratamiento:
diabéticas (5 veces más ITU)
 Ancianos institucionalizados
 Portadores de sonda vesical
 Pacientes con daño medular
 Trasplantados e inmunodeprimidos
 Mujeres
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Se
produce por ascenso de bacterias
uretrales a vejiga procedentes del área
periuetral, vagina e intestino.
 Es
más frecuente en mujeres y su
prevalencia aumenta con la edad.
 Es más frecuente en gestantes (2-9%),
sondadas (50%), diabéticas (8-17%) e
institucionalizadas (15-50%).
 El estreñimiento predispone a la bacteriuria.
 Las mujeres con BA no tinen aumento de
mortalidad ni deterioro de la función renal.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Germen:
Escherichia coli (80-90%).
 Alteraciones del tracto urinario, cuerpos
extraños o
antimicrobianos repetidos:
Pseudomona
aeruginosa,
enterococo,
estafilococo
coagulasa
negativo
o
estafilococo saprofítico (mujeres).
 La prevalencia de BA aumenta con la edad,
actividad sexual, espermicidas y diafragmas
 Su tratamiento se asocia a un incremento en
la frecuencia de infección sintomática postantimicrobiano
en
premenopaúsicas,
diabéticas,
ancianos,
parapléjicos,
sondados e inmunodeprimidos (HIV).
CISTITIS AGUDA EN MUJERES
coito es el factor de riesgo más
importante en la cistitis no complicada.
 Disuria,
frecuencia miccional, urgencia
miccional, dolor suprapúbico, hematuria.
 La uretritis y vaginitis también causan
disuria pero no frecuencia y urgencia
miccional (flujo vaginal, prurito, dispareunia)
 El
 Practicamente
siempre hay piuria.
 La hematuria no predice complicación.
 La hematuria descarta uretritis o vaginitis.
CISTITIS AGUDA EN MUJERES
elección: Septrin forte: 1-0-1 3-7 días
(igual efectividad)
 De segunda elección: quinolona 3-7 días o
nitrofurantoina 100 mg/12 h 5 días (creciente
resistencia a quinolonas)
 Amoxicilina-clavulánico no es eficaz 3 días.
 Dosis única de fosfomicina menos efectiva
que ciprofloxacino o Septrin
 Se desaconseja la hidratación porque diluye
la orina y puede reducir la concentración
urinaria de antimicrobianos
 NO hacer cultivo post-tratamiento en mujer
asintomática (no se trata la BA)
 De
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
predisponen a HTA o nefropatía.
 Frecuente en mujeres con tracto urinario
normal. Son uropatógenos de la flora rectal.
 Es más frecuente la reinfección (tras 2
semanas de completar el tratamiento) que la
recidiva.
 No se asocia con micción pre-postcoital,
aseo personal, tampones, contraceptivos
orales o uso de pantis.
 Se asocia a incontinencia, cistocele o
residuo postmiccional.
 NO
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
FACTORES
PREDISPONENTES
GENÉTICOS
MADRE CON ITU
FRECUENCIA COITO
ESPERMICIDAS
CAMBIO PAREJA
1ª RELACIÓN <15 a.
CONDÓN ESPERMICIDA
ANTIBIÓTICO
PREVIO
(↓ lactobacilos)
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN:
 NO usar espermicidas, sobre todo
asociados a diafragmas.
 Vaciar la vejiga tras el coito (no
demostrado).
 Zumo de arándanos (300 ml diarios o
cápsulas): inhibe la adherencia de
uropatógenos a células uroepiteliales.
 Crema
de estrógenos vaginal en
postmenopaúsicas:
aumenta
los
lactobacilos y reduce la colonización
vaginal de E. coli (menor incidencia de
ITU).
ITU. RECURRENTE EN MUJERES
PROFILAXIS (muy efectiva 95%):
 Indicación: ≥ 2 ITU sintomáticas en 6 meses
o ≥ 3 en 1 año.
 Se debe erradicar la ITU previa con cultivo
negativo tras 1-2 semanas del tratamiento.
 Tipos:
 Continua
6-12
meses.
Septrin
0-0-1,
nitrofurantoina 50 mg en dosis única nocturna.
 Postcoital.
Septrin, nitrofurantoina 50 mg,
cefalexina 250 mg, quinolonas (norfloxacina 200
mg).
EMBARAZO
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
 2-9%, sobre todo multíparas
 la dilatación ureteral del embarazo, facilita el
ascenso de bacterias de vejiga a riñón
(>40% de BA progresa a pielonefritis)
  riesgo: nacimiento prematuro, bajo peso,
mortalidad perinatal
 Screening 12-16 semanas. Re-screening
solo en mujeres de riesgo
 Tratar cualquier cultivo positivo, repetir tras
1 semana y mensualmente hasta el parto
EMBARAZO
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
 Recomendado:
 Nitrofurantoína
100 mg/12 h 5-7 días (Furantoina
50 mg ®)
 Cefpodoxima 100 mg/12 h 3-7 d (Otreon 100 ®)
 Amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 h 3-7 d
 Fosfomicina 3 gramos dosis única (Monurol ® )

Profilaxis: cuando hay BA persistente tras ≥
2 ciclos de tratamiento:
 Nitrofurantína
50-100 mg at bedtime
 Cefalexina 250-500 mg at bedtime
EMBARAZO
CISTITIS AGUDA:
Tratamiento igual que en BA.
 Se puede dar trimetoprim-sulfametoxazol en
el 2º trimestre (Septrin 160/800 forte 1-0-1 ®).
 Evitar quinolonas.
 Profilaxis:

si hay ITU recurrente.
 en diabetes se hace profilaxis tras la 1ª ITU del
embarazo.
 en historia de ITU recurrente pre-embarazo, se
recomienda profilaxis.

EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA:
mayoría en el segundo trimestre.
 Hospitalización.
 Antibióticos iv. hasta 24 horas afebril.
 Ceftriaxona o ampicilina más gentamicina
10-14 días.
 No usar quinolonas.
 Pielonefritis recurrente. Ocurre en 6-8% de
los embarazos. Se ha de hacer profilaxis con
nitrofurantoína o cefalexina.
 La
SONDA VESICAL
bacteria puede entrar en vejiga por vía
extraluminal (exudado uretral) o intraluminal
(drenaje o bolsa de orina).
 En sondaje permanente: 100% de ITU.
 Retirar la sonda lo antes posible.
 Insertar con técnica estéril y evitar tracción.
 Ducharse con agua y jabón.
 Desinfectantes
y lubricantes uretrales
antibacterianos NO previenen la ITU.
 Irrigación antimicrobiana de la vejiga NO
previene ITU y puede crear resistencias.
 La
SONDA VESICAL
está indicada la profilaxis antibiótica.
 Sacar el cultivo del catéter pero no de la
bolsa de drenaje.
 NO screening ni tratamiento de la BA en
sondados excepto en embarazadas o antes
de procedimiento urológico.
 Siempre que haya fiebre, sacar urino y
hemocultivos (no da signos típicos de ITU).
 Las bacteriurias suelen ser polimicrobianas.
 Profilaxis previa al recambio de sonda SOLO
en inmunodeprimidos y pacientes con
riesgo de endocarditis.
 NO
SONDA VESICAL
una infección complicada y se trata 10-14
días con cefotaxima iv o ceftriaxona o
ciprofloxacino o levofloxacino.
 Sospecha de Pseudomona: ceftazidima o
cefepime.
 Enterococo: ampicilina o vancomicina.
 Mejor sondaje intermitente que prolongado
(menos BA y ITU sintomática).
 En ITU en sondaje prolongado: antibiótico y
cambio de sonda.
 Es
ITU. EN EL HOMBRE
CAUSAS DE BAJA INCIDENCIA DE ITU.:
 atmósfera periuretral más seca
 mayor longitud de la uretra
 sustancias
antibacterianas
en
fluído
prostático
TIPOS DE ITU:
 Complicadas: en recién nacido (Proteus por
colonización del prepucio en primer año),
niño y ancianos (alteraciones urológicas)
 No complicadas (15-50 a): sexo anal, coito
con mujer con ITU o ausencia de
circuncisión
ITU. EN EL HOMBRE
SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 antes de RTU prostática
 antes de procedimientos urológicos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Prostatitis crónica, sobre todo en ITU
recurrente (foco prostático de E. coli, otras
enterobact, enterococo fecalis o Chlamydia)
 Uretritis, sobre todo si hay úlceras en pene
o exudación uretral
CUALQUIER HOMBRE CON CISTITIS SIN
FACTORES
DE
RIESGO,
DEBE
ESTUDIARSE.
ITU. EN EL HOMBRE
TRATAMIENTO CISTITIS NO COMPLICADA:
 Quinolonas o Septrin 7 días (no 3 días)
 No usar nitrofurantoína o betalactámicos
(ineficaces en prostatitis oculta)
TRATAMIENTO CISTITIS COMPLICADA:

ciprofloxacino
500
mg/12
h
o
levofloxacino 250-500 mg/24 h 7-14 días
 No usar moxifloxacino (menor nivel en vía
urinaria)
SI NO HAY MEJORÍA CLÍNICA EN 24-48
HORAS, REPETIR EL URINOCULTIVO.
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
más frecuente son los quistes infectados
y la pielonefritis aguda, que pueden afectar
a riñones no funcionantes.
 En pielonefritis aguda puede haber cilindros
leucocitarios y el urinocultivo suele ser +.
Hay dolor lumbar difuso.
 En los quistes infectados el sedimento suele
ser normal y el urinocultivo suele ser -. Hay
dolor a la exploración en un área concreta.
 Los hemocultivos suelen ser positivos.
 Piuria sin ITU en 45% de las PQR.
 Lo
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
 TAC
o RM: cambios en quiste similares en
infección o hemorragia.
dolor lumbar: DD pielonefritis, infección
de quiste renal o hemorragia intraquística.
 Si
de fiebre: hemorragia intraquística
o aumento de tamaño del quiste (la
hemorragia puede dar fiebre transitoria y
leucocitosis).
 Ausencia
ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.
 Quinolonas,
trimetoprim-sulfametoxazol o
cloranfenicol consiguen concentraciones
terapeúticas
en
los
quistes
(aminoglucósidos y penicilina no penetran
en quiste).
 Elección:
ciprofloxacino iv.
aguda: 10-14 días.
 Quiste infectado: 4-6 semanas, y si recaen
2-3 meses. A veces se ha de asociar drenaje
del quiste.
 PNF
INFECCIONES POR HONGOS
 La
candiduria
es
frecuente
en
hospitalizados
(drenaje
urinario,
antibióticos, diabetes, patología del tracto
urinario o tumores malignos).
 La
mayoría son contaminación y no
infección.
 Los infectados pueden tener síndrome
miccional o estar asintomáticos.
 La
candiduria puede ser fuente de
candidemia
en
obstrucción
o
en
procedimientos sobre el tracto urinario.
INFECCIONES POR HONGOS
riñón es el órgano más afectado en
infección sistémica por Cándida (bilateral y
con microabscesos en córtex y médula).
 No suele afectar la función renal.
 Puede haber necrosis papilar: la papila es
un nido para la formación de un bezoar
(bola de hongo).
 Puede haber infarto renal embólico en
endocarditis por Cándida.
 Puede haber absceso perinéfrico.
 El
INFECCIONES POR HONGOS
 TTO.


En neutropenia, neonatos de bajo peso o manipulación
del tracto urinario (fluconazol 200-400 mg varios días
antes y después).
Trasplante: no es indicación absoluta de tto.
 TTO.





CANDIDURIA ASINTOMÁTICA:
CANDIDURIA SINTOMÁTICA:
Fluconazol 200 mg/día (200-400 14 días en PNF)
Anfotericina B iv. en resistencia a fluconazol (1-7 días en
cistitis y 14 días en PNF)
NO irrigación de vejiga con anfotericina B (efecto
transitorio)
NO formulación lipídica de anfotericina B (no adecuada
concentración en orina)
Flucitosina, asociada a anfotericina B en resistencia a
fluconazol