Download Spanish - Coastal Health Alliance

Forma de Registración
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido: __________________________________________
Nombre: ______________________________ IN ____
Otro nombre que ha usado: __________________________
Fecha de Nacimiento.: ________/________/________
Dirección del hogar: ________________________________
# Seguro Social ________________________________
Ciudad: ______________________Estado: ____ CP ______ Número de Teléfono (casa). (_____) ______-_________
Dirección de correo electrónico: _____________________________________________
Orientación Sexual:
Género:
Lesbiana o Gay
Masculino
Heterosexual (no Lesbiana o Gay)
Bisexual
Algo más
No sé
Decido no anotar
Femenino
Transgénero Masculino (Femenino a Masculino
Transgénero Femenino (Masculino a Femenino)
Otro
Decido no anotar
Otra Dirección Postal (si es diferente) _________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________ Estado: ________________ Código Postal: ________
Número de Celular: (______) ________-________________
Estatus Marital (por favor de circular uno)
Número de Trabajo (______) ________-________Ext._____
Soltero Casado Divorciado Viudo Separado Unión Libre
INFORMACION DE PADRE(S) O GUARDIAN (Para pacientes menores de edad, padres completar esta sección)
Apellido: __________________________________________
Nombre: _____________________________ IN ____
Dirección: _________________________________________
Ciudad: _______________ Estado: _____ CP ______
Número de Teléfono (casa). (______) _________-_________
Fecha de Nacimiento: _______/________/_________
Número de Celular: (______) ________-_________________
# Seguro Social del Guardián ___________________
Número de Teléfono del Trabajo (
) _______-_________ Relación con el paciente: Madre__ Padre __Otro __
INFORMACION ADICIONAL
Raza:
_____Indio Americano/Nativo de Alaska
_____Blanco
_____Negro/Afro Americano
_____ Me reusó dar información
Grupo Étnico:
_____Asia
_____Nativo de las Islas Del Pacifico
_____Otras Islas Del Pacifico
_____Mas de una raza
Hispano/Latino_____ Si ______No
Por Favor Completar Segunda Pagina
¿En qué Idioma(s) se comunica usted? ___________________________________________________________
¿En qué Idioma(s) prefiere que nos comuniquemos con usted? ______________________________________
Tipo de Vivienda/Características: ¿El paciente ha estado sin hogar alguna vez desde enero de este ano? ____Si ____No
Y si es así, Nombre del Refugio, _______________ Vivienda Compartida _______________ o En la Calle __________
¿Trabaja en cual quiera de las siguientes áreas?
¿A usted Veterano del Servicio Militar?
Agricultura _______________ o Trabajo Especializado _________
Sí_________
No________
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre: _________________________________________Relación: ________________________________________
Teléfono de casa: (_____) _________-_________________Teléfono del trabajo: (______) _______-_______________
¿Tiene seguro médico? Sí___ No___ Nombre del Seguro _______________________ ID# _____________________
Al responder a las siguientes preguntas, usted nos dará información que necesitamos para adquirir fondos para
ayudar a los residentes sin seguro médico de nuestra comunidad. Esta información también nos ayudara a
reconocer a los clientes que puedan calificar para los programas o servicios de financiación especial. El Centro
de Salud es una organización no lucrativa dedicada a servir a las necesidades de nuestra comunidad. Por favor,
ayúdenos dando esta información que será confidencial y pasara a ser parte de su expediente médico.
Por favor de circular ambos, el número de miembros en la familia y el nivel de ingreso mensual:
Niveles de Ingreso Mensual
Numero de
Personos en
casa
1
2
3
4
5
6
7
8
De
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
Hasta
De
Hasta
De
Hasta
De
Hasta
De
Hasta
Mas
$1,005
$1,006
$1,256
$1,257
$1,508
$1,509
$1,759
$1,760
$2,010
$2,011
$1,353
$1,354
$1,691
$1,692
$2,030
$2,031
$2,368
$2,369
$2,706
$2,707
$1,702
$1,703
$2,128
$2,129
$2,553
$2,554
$2,979
$2,980
$3,404
$3,405
$2,050
$2,051
$2,563
$2,564
$3,075
$3,076
$3,588
$3,589
$4,100
$4,101
$2,398
$2,399
$2,998
$2,999
$3,597
$3,598
$4,197
$4,198
$4,796
$4,797
$2,747
$2,748
$3,434
$3,435
$4,121
$4,122
$4,807
$4,808
$5,494
$5,495
$3,095
$3,096
$3,869
$3,870
$4,643
$4,644
$5,416
$5,417
$6,190
$6,191
$3,443
$3,444
$4,304
$4,305
$5,165
$5,166
$6,025
$6,026
$6,886
$6,887
Mas de 8
personas
Por cada Persona
$348
$435
$522
$609
$696
Based on Federal Poverty Guidelines', effective
January 2017 Federal Register
Nombre de Empleador: _______________________ Dirección del Empleador: ________________________
Acuerdo del paciente: La información que he dado es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Solicito que
Costal Health Alliance me de atención médica proporcionar a mí y / o mi familia. Reconozco mi
responsabilidad de pagar por los servicios de acuerdo a las políticas establecidas por la clínica. Autorizo a la
asignación de beneficios por servicios médicos que se pagará a Coastal Health Alliance.
Firma del Paciente y Fecha
S:\Forms\Front Office\CHA Registration Form(Span) –8/8/17