Download Cáncer de Recto, Tratamiento y Adyuvancia

M. Antonio Bustos Lozano MD
Anatomia
Manual de Oncologia 2010 INCAN
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Cáncer de Recto
EPIDEMIOLOGIA
5to proceso maligno en ambos sexos.
Si se combina con Ca colon, ocupa en 2do
Lugar, después del de pulmón y mama.
Pero el 1ero de tubo digestivo.
3era causa de mortalidad
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Cáncer de Recto
FACTORES DE RIESGO
Incidencia aumenta con la edad >’s 60 años.
Hombres 1.7 veces mayor.
Raza blanca 1.4 veces mayor.
Antecedentes familiares.
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Cáncer de Recto
FACTORES DE RIESGO
DIETA:
Fibra, Vit C y E, Selenio, Calcio y AINE´s
Grasas, Alcohol, Tabaquismo y Obesidad
POLIPOS: Hiperplásicos
Adenomatoso:
Tubulares
Tubulo-vellosos
Vellosos (+)
ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
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Cáncer de Recto
CUADRO CLINICO
LOCALES
SISTEMICOS
HEMORRAGIA
CONSTIPACION
DIARREA
DEFECACION EXP.
TENESMO
SINT. URINARIOS
DOLOR PERINE Y
NALGAS
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR HOMBRO
HEPATOMEGALIA
MASAS HEPATICAS
MASAS PULMON
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Cáncer de Recto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ABSCESOS
NEOPLASIAS PELVICAS MALIGNAS
TUMORES RECTALES BENIGNOS
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Cáncer de Recto
SCREENING
TACTO RECTAL
PRUEBA DE GUAYACO
EN MATERIA FECAL
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
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Tacto Rectal
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Cáncer de Recto
EXPLORACION FISICA
GANGLIOS LINFATICOS
ABDOMEN
TACTO RECTAL
EXPLORACION VAGINAL
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Cáncer de Recto
LABORATORIO Y GABINETE
BH, QS, ES, TIEMPOS,
PROTEINAS, ACE
TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA.
TELE DE TORAX.
ENEMA BARITADO SIMPLE Y DOBLE
CONTRASTE.
PROCTOSIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA
TAC y ColoTAC
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Ca de Recto
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Ca de Recto
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Ca de Recto
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Cáncer de Recto
ANATOMIA PATOLOGICA
NO HAY PREDILECCION POR UN SITIO.
SINCRONICAS 3%, METACRONICAS 2%
EXCEPTO: CUCI Y POLIPOSIS FAMILIAR
HISTOLOGIA
Adenocarcinoma en el 95%
Carcinoides, sarcomas y linfomas
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Cáncer de Recto
ETAPIFICACION
Astler-Coller de Dukes
A
B1
B2
C1
C2
D
Limitada a la mucosa
Invade muscular de la mucosa
Más alla de muscular propia
B1 con ganglios regionales positivos
B2 con ganglios regionales positivos
Metástasis a distancia
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Etapificacion
Astler-Coller de Dukes
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Etapificacion
TAMAÑO
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Etapificacion
GANGLIONAR
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Etapificacion
O
I
II
III
IV
T
is
T1-2
T3-4
T1-4
T1-4
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N
0
0
0
N1-2-3
N1-4
M
0
0
0
0
1
Cáncer de Recto
DISEMINACION
DIRECTA
LINFATICA
HEMATOGENA
IMPLANTACION
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Cáncer de Recto
TRATAMIENTO
CIRUGIA RADICAL
PILAR EN EL TRATAMIENTO
Tercio superior 10-11 cm del margen anal.
Resección anterior baja.
Tercio medio 5 a 11 cm del margen anal.
Desde la resección ant. Baja hasta abdominoperineal.
Tercio inferior < de 5 cm antes ahora 2 cm del margen
anal.
Resección abdominoperineal.
Dar márgenes de 5 cm
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Cáncer de Recto
Tratamiento
Los dos problemas mayores que actualmente tiene la
cirugía del cáncer de recto son: la recidiva local y la
alteración de las funciones urinaria y sexual.
El resultado de una cirugía inadecuada es la recidiva que
alcanza cifras de hasta 45% de los pacientes.
Con el fin de obtener un resultado funcional
satisfactorio y mínimas complicaciones, deben
respetarse los sgtes principios:
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Extirpar todo el tumor y las
potenciales vías de diseminación
Margen distal: La amplitud de la resección viene
determinada por la diseminación intramural
distal en la mucosa aparentemente normal.
Si bien clásicamente se exigía un margen de
seguridad de 5 cm., la experiencia actual
demuestra que un margen menor (2cm) es
suficiente.
El borde inferior palpable del tumor suele ser casi
siempre su borde inferior microscópico.
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Extirpar todo el tumor y las potenciales
vías de diseminación
Margen proximal: El extremo proximal nunca
plantea problemas porque suele practicarse
resecciones amplias y por lo tanto queda libre
de tumor.
Margen lateral: Como la diseminación del
cáncer de recto ocurre también dentro del
mesorrecto se ha postulado que entre las
características de una adecuada resección se
encuentra su extirpación completa. Hoy día se
admite que esto reduce el porcentaje de
recidivas pélvicas y la diseminación a distancia,
mejorando la supervivencia.
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El recto y el mesorrecto deben ser considerados
como una unidad, resecadas en bloque y con
los márgenes intactos, por lo que su disección
debe hacerse bajo visión directa, con tijera o
bisturí eléctrico. Hay que evitar desgarrar el
mesorrecto para minimizar la probabilidad de
contaminación del campo quirúrgico con
células tumorales.
El mesorrecto ha de ser extirpado por completo
hasta los músculos elevadores, llevando el
plano de disección desde el cóccix hacia la
unión anorrectal.
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La extirpación del mesorrecto está indicado
especialmente en los tumores de tercio medio
e inferior del recto. Como contrapartida esto
aumenta el riesgo de dehiscencia de las
anastomosis, pues conduce a una
desvascularización del corto muñón rectal.
La extirpación completa del mesorrecto distal
no siempre es necesario para el Cáncer de
tercio superior.
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Tipo de Cirugia
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Resección Anterior
Tumores de recto alto (11-15 cm)
serán sometidos a resección
anterior con anastomosis manual.
Los tumores de recto medio (6-10
cm) deben someterse a resección
anterior con un margen quirúrgico
adecuado y anastomosis mecánica o
manual
o
Resección
abdominoperineal.(RAP)
En tumores de recto bajo (hasta 5
cm)
realizar RAP,
en casos
seleccionados está indicada la
resección anterior ultrabaja, con
anastomosis mecánica con doble
sutura
mecánica,
o
manual
coloanal.Manual de Oncologia 2010 INCAN
Resección Anterior
TUMOR DE RECTO
SUPERIOR
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TUMOR DE
RECTO INFERIOR
Anastomosis
Resección Anterior:
Es la movilización, resección del recto
por vía abdominal y anastomosis, que
según el nivel de realización se
denomina:
Resección
Anterior alta: La
movilización del recto es escasa y en
ocasiones no es necesaria la sección de
los ligamentos laterales por lo que la
anastomosis es intraperitoneal.
Resección anterior baja: Se seccionan
los ligamentos laterales para una
completa movilización del recto y la
anastomosis se realiza por debajo de la
reflexión peritoneal, entre 5-10 cm. del
margen anal.
Resección anterior ultrabaja: La
anastomosis se realiza a menos de 5 cms
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del margen anal.
Anastomosis
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Preservacion Esfinter
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Abdominoperineal
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Cáncer de Recto
TRATAMIENTO
CIRUGIA LOCAL
Malas condiciones
Lesiones <‘s de 3 cm en mucosa
Mortalidad del 10% a 5 años
Escisión local: transanal o posterior.
Fulguración: 50-90% en lesiones del tercio
inferior hemorragia tardía en el 20%
Ablación con láser: del tercio inferior
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Manejo Local
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Excision
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Fulguracion
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Cáncer de Recto
TRATAMIENTO
CIRUGIA
Resección de metástasis hepáticas 1-4
y pulmonares únicas.
Sobrevida a 5 años del 20%
Paliativa: extirpación del tumor, controla
la hemorragia y la obstrucción.
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Cáncer de Recto
MORBIMORTALIDAD
Cirugía radical
Mortalidad del 2-6%
Abdominoperineal la morbilidad hasta
65%
Hemorragia
Infección perianal
Infección abdominal e intrabdominal
Complicaciones del estoma
Vejiga neurogénica e impotencia
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Cáncer de Recto
RADIOTERAPIA
Cáncer precoz en pacientes de alto riesgo
RT externa.
Tumores < de 4.5 cm RT intracavitaria
Control en el 95% y SV a 5 años del 76%
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Radioterapia
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Cáncer de Recto
RADIOTERAPIA
PREOPERATORIA
Disminuye la recurrencia local
Esterilización de ganglios linfáticos
Aumenta la tasa de resecabilidad
Aumenta la radiosensibilidad
Disminución de la siembra intraoperatoria
No se identifica tumor hasta en el 17%
La SV a 5 años aumento del 64 al 80%
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Cáncer de Recto
RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA
En tumores etapas B2 y C
Disminuye la recurrencia local
Selección apropiada del paciente
Radiación de pequeños volumenes tumorales
No se demora la cirugía
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Cáncer de Recto
RADIOTERAPIA
“SANDWICH”
Radioterapia preoperatoria de 500-1,500 cGy
y postoperatoria de 4,140-6,500 cGy.
Adecuado control local similar a altas dosis
de radioterapia
PALIATIVA
Dolor y hemorragia en tumor primario o
recurrenteirresecable
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Cáncer de Recto
RADIOTERAPIA
MORBIMORTALIDAD
Considerables y potencialmente fatales.
Obstrucción intestinal, perforación y fístulas.
Alteraciones en la cicatrización.
Infección, cistitis y fibrosis ureteral.
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Cáncer de Recto
QUIMIOTERAPIA
NO INDICADA EN NEOADYUVANCIA
ADYUVANTE
A PARTIR DE DUKES B2
5 FU CON:
LEUCOVORIN O LEVAMISOL
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Cáncer de Recto
PRONOSTICO
Edad menor de 40 años
Sexo masculino
ACE > de 5 ng/ml
Ulceración, obstrucción y perforación
Extensión del tumor primario
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Cáncer de Recto
PRONOSTICO
Metástasis ganglionares, invasión a órganos
Histología colidea o mucinosa
Mal diferenciados
Invasión linfática o perinerviosa
Aneuploidía
Más 19.7% de cels tumorales en fase S
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Cáncer de Recto
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
Dukes A
Dukes B
Dukes C
Dukes D
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78-93%
40-65%
15-33%
0-5%
TUMOR IRRESECABLE
Primario irresecable
QT y RT
Irresecable
Resecable
Tto paliativo (QT/RT/Cirugía)
Cirugía
QT
SEGUIMIENTO
Enfermedad metastasica
Metástasis sincrónica
T primario irresecable........................................................................
QT +RT...................................................................................
T primario irresecable
T resecable
Mts irresecable
Mts resecable
Cir T primario
(obstrucción o sangrado)
Tto paliativo ( QM/RT/ Cx)
Cir T Primario +
Cir MTS( 1 - 2 tiempos)
QT
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S E G U I MI E NTO
Metástasis metacronica
Mts. Irresecable o
T primario no controlado
Tto paliativo ( QT/RT/Cir)
Mts. resecable
T primario o recidiva controlable
Cir de la Mts y de recidiva local
QT
S E G U I M I E N T O
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