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M. Antonio Bustos Lozano MD Anatomia Manual de Oncologia 2010 INCAN Manual de Oncologia 2010 INCAN Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto EPIDEMIOLOGIA 5to proceso maligno en ambos sexos. Si se combina con Ca colon, ocupa en 2do Lugar, después del de pulmón y mama. Pero el 1ero de tubo digestivo. 3era causa de mortalidad Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto FACTORES DE RIESGO Incidencia aumenta con la edad >’s 60 años. Hombres 1.7 veces mayor. Raza blanca 1.4 veces mayor. Antecedentes familiares. Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto FACTORES DE RIESGO DIETA: Fibra, Vit C y E, Selenio, Calcio y AINE´s Grasas, Alcohol, Tabaquismo y Obesidad POLIPOS: Hiperplásicos Adenomatoso: Tubulares Tubulo-vellosos Vellosos (+) ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto CUADRO CLINICO LOCALES SISTEMICOS HEMORRAGIA CONSTIPACION DIARREA DEFECACION EXP. TENESMO SINT. URINARIOS DOLOR PERINE Y NALGAS DOLOR ABDOMINAL DOLOR HOMBRO HEPATOMEGALIA MASAS HEPATICAS MASAS PULMON Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ABSCESOS NEOPLASIAS PELVICAS MALIGNAS TUMORES RECTALES BENIGNOS Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto SCREENING TACTO RECTAL PRUEBA DE GUAYACO EN MATERIA FECAL RECTOSIGMOIDOSCOPIA Manual de Oncologia 2010 INCAN Tacto Rectal Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto EXPLORACION FISICA GANGLIOS LINFATICOS ABDOMEN TACTO RECTAL EXPLORACION VAGINAL Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto LABORATORIO Y GABINETE BH, QS, ES, TIEMPOS, PROTEINAS, ACE TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA. TELE DE TORAX. ENEMA BARITADO SIMPLE Y DOBLE CONTRASTE. PROCTOSIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA TAC y ColoTAC Manual de Oncologia 2010 INCAN Ca de Recto Manual de Oncologia 2010 INCAN Ca de Recto Manual de Oncologia 2010 INCAN Ca de Recto Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto ANATOMIA PATOLOGICA NO HAY PREDILECCION POR UN SITIO. SINCRONICAS 3%, METACRONICAS 2% EXCEPTO: CUCI Y POLIPOSIS FAMILIAR HISTOLOGIA Adenocarcinoma en el 95% Carcinoides, sarcomas y linfomas Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto ETAPIFICACION Astler-Coller de Dukes A B1 B2 C1 C2 D Limitada a la mucosa Invade muscular de la mucosa Más alla de muscular propia B1 con ganglios regionales positivos B2 con ganglios regionales positivos Metástasis a distancia Manual de Oncologia 2010 INCAN Etapificacion Astler-Coller de Dukes Manual de Oncologia 2010 INCAN Manual de Oncologia 2010 INCAN Manual de Oncologia 2010 INCAN Etapificacion TAMAÑO Manual de Oncologia 2010 INCAN Etapificacion GANGLIONAR Manual de Oncologia 2010 INCAN Etapificacion O I II III IV T is T1-2 T3-4 T1-4 T1-4 Manual de Oncologia 2010 INCAN N 0 0 0 N1-2-3 N1-4 M 0 0 0 0 1 Cáncer de Recto DISEMINACION DIRECTA LINFATICA HEMATOGENA IMPLANTACION Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto TRATAMIENTO CIRUGIA RADICAL PILAR EN EL TRATAMIENTO Tercio superior 10-11 cm del margen anal. Resección anterior baja. Tercio medio 5 a 11 cm del margen anal. Desde la resección ant. Baja hasta abdominoperineal. Tercio inferior < de 5 cm antes ahora 2 cm del margen anal. Resección abdominoperineal. Dar márgenes de 5 cm Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto Tratamiento Los dos problemas mayores que actualmente tiene la cirugía del cáncer de recto son: la recidiva local y la alteración de las funciones urinaria y sexual. El resultado de una cirugía inadecuada es la recidiva que alcanza cifras de hasta 45% de los pacientes. Con el fin de obtener un resultado funcional satisfactorio y mínimas complicaciones, deben respetarse los sgtes principios: Manual de Oncologia 2010 INCAN Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de diseminación Margen distal: La amplitud de la resección viene determinada por la diseminación intramural distal en la mucosa aparentemente normal. Si bien clásicamente se exigía un margen de seguridad de 5 cm., la experiencia actual demuestra que un margen menor (2cm) es suficiente. El borde inferior palpable del tumor suele ser casi siempre su borde inferior microscópico. Manual de Oncologia 2010 INCAN Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de diseminación Margen proximal: El extremo proximal nunca plantea problemas porque suele practicarse resecciones amplias y por lo tanto queda libre de tumor. Margen lateral: Como la diseminación del cáncer de recto ocurre también dentro del mesorrecto se ha postulado que entre las características de una adecuada resección se encuentra su extirpación completa. Hoy día se admite que esto reduce el porcentaje de recidivas pélvicas y la diseminación a distancia, mejorando la supervivencia. Manual de Oncologia 2010 INCAN El recto y el mesorrecto deben ser considerados como una unidad, resecadas en bloque y con los márgenes intactos, por lo que su disección debe hacerse bajo visión directa, con tijera o bisturí eléctrico. Hay que evitar desgarrar el mesorrecto para minimizar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico con células tumorales. El mesorrecto ha de ser extirpado por completo hasta los músculos elevadores, llevando el plano de disección desde el cóccix hacia la unión anorrectal. Manual de Oncologia 2010 INCAN La extirpación del mesorrecto está indicado especialmente en los tumores de tercio medio e inferior del recto. Como contrapartida esto aumenta el riesgo de dehiscencia de las anastomosis, pues conduce a una desvascularización del corto muñón rectal. La extirpación completa del mesorrecto distal no siempre es necesario para el Cáncer de tercio superior. Manual de Oncologia 2010 INCAN Tipo de Cirugia Manual de Oncologia 2010 INCAN Resección Anterior Tumores de recto alto (11-15 cm) serán sometidos a resección anterior con anastomosis manual. Los tumores de recto medio (6-10 cm) deben someterse a resección anterior con un margen quirúrgico adecuado y anastomosis mecánica o manual o Resección abdominoperineal.(RAP) En tumores de recto bajo (hasta 5 cm) realizar RAP, en casos seleccionados está indicada la resección anterior ultrabaja, con anastomosis mecánica con doble sutura mecánica, o manual coloanal.Manual de Oncologia 2010 INCAN Resección Anterior TUMOR DE RECTO SUPERIOR Manual de Oncologia 2010 INCAN TUMOR DE RECTO INFERIOR Anastomosis Resección Anterior: Es la movilización, resección del recto por vía abdominal y anastomosis, que según el nivel de realización se denomina: Resección Anterior alta: La movilización del recto es escasa y en ocasiones no es necesaria la sección de los ligamentos laterales por lo que la anastomosis es intraperitoneal. Resección anterior baja: Se seccionan los ligamentos laterales para una completa movilización del recto y la anastomosis se realiza por debajo de la reflexión peritoneal, entre 5-10 cm. del margen anal. Resección anterior ultrabaja: La anastomosis se realiza a menos de 5 cms Manual de Oncologia 2010 INCAN del margen anal. Anastomosis Manual de Oncologia 2010 INCAN Preservacion Esfinter Manual de Oncologia 2010 INCAN Abdominoperineal Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto TRATAMIENTO CIRUGIA LOCAL Malas condiciones Lesiones <‘s de 3 cm en mucosa Mortalidad del 10% a 5 años Escisión local: transanal o posterior. Fulguración: 50-90% en lesiones del tercio inferior hemorragia tardía en el 20% Ablación con láser: del tercio inferior Manual de Oncologia 2010 INCAN Manejo Local Manual de Oncologia 2010 INCAN Excision Manual de Oncologia 2010 INCAN Fulguracion Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto TRATAMIENTO CIRUGIA Resección de metástasis hepáticas 1-4 y pulmonares únicas. Sobrevida a 5 años del 20% Paliativa: extirpación del tumor, controla la hemorragia y la obstrucción. Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto MORBIMORTALIDAD Cirugía radical Mortalidad del 2-6% Abdominoperineal la morbilidad hasta 65% Hemorragia Infección perianal Infección abdominal e intrabdominal Complicaciones del estoma Vejiga neurogénica e impotencia Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto RADIOTERAPIA Cáncer precoz en pacientes de alto riesgo RT externa. Tumores < de 4.5 cm RT intracavitaria Control en el 95% y SV a 5 años del 76% Manual de Oncologia 2010 INCAN Radioterapia Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto RADIOTERAPIA PREOPERATORIA Disminuye la recurrencia local Esterilización de ganglios linfáticos Aumenta la tasa de resecabilidad Aumenta la radiosensibilidad Disminución de la siembra intraoperatoria No se identifica tumor hasta en el 17% La SV a 5 años aumento del 64 al 80% Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA En tumores etapas B2 y C Disminuye la recurrencia local Selección apropiada del paciente Radiación de pequeños volumenes tumorales No se demora la cirugía Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto RADIOTERAPIA “SANDWICH” Radioterapia preoperatoria de 500-1,500 cGy y postoperatoria de 4,140-6,500 cGy. Adecuado control local similar a altas dosis de radioterapia PALIATIVA Dolor y hemorragia en tumor primario o recurrenteirresecable Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto RADIOTERAPIA MORBIMORTALIDAD Considerables y potencialmente fatales. Obstrucción intestinal, perforación y fístulas. Alteraciones en la cicatrización. Infección, cistitis y fibrosis ureteral. Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto QUIMIOTERAPIA NO INDICADA EN NEOADYUVANCIA ADYUVANTE A PARTIR DE DUKES B2 5 FU CON: LEUCOVORIN O LEVAMISOL Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto PRONOSTICO Edad menor de 40 años Sexo masculino ACE > de 5 ng/ml Ulceración, obstrucción y perforación Extensión del tumor primario Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto PRONOSTICO Metástasis ganglionares, invasión a órganos Histología colidea o mucinosa Mal diferenciados Invasión linfática o perinerviosa Aneuploidía Más 19.7% de cels tumorales en fase S Manual de Oncologia 2010 INCAN Cáncer de Recto SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D Manual de Oncologia 2010 INCAN 78-93% 40-65% 15-33% 0-5% TUMOR IRRESECABLE Primario irresecable QT y RT Irresecable Resecable Tto paliativo (QT/RT/Cirugía) Cirugía QT SEGUIMIENTO Enfermedad metastasica Metástasis sincrónica T primario irresecable........................................................................ QT +RT................................................................................... T primario irresecable T resecable Mts irresecable Mts resecable Cir T primario (obstrucción o sangrado) Tto paliativo ( QM/RT/ Cx) Cir T Primario + Cir MTS( 1 - 2 tiempos) QT Manual de Oncologia 2010 INCAN S E G U I MI E NTO Metástasis metacronica Mts. Irresecable o T primario no controlado Tto paliativo ( QT/RT/Cir) Mts. resecable T primario o recidiva controlable Cir de la Mts y de recidiva local QT S E G U I M I E N T O Manual de Oncologia 2010 INCAN Manual de Oncologia 2010 INCAN