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ANESTESIA FUERA DEL
QUIRÓFANO
Carolina García Cossio
Residente Anestesiología U de A
CONTENIDO
• Introducción
• Retos de la anestesia fuera del quirófano
• Generalidades
–
–
–
–
Monitoría
Seguridad
Medicamentos
Otros
• Escenarios especiales
• Conclusiones
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
INTRODUCCIÓN
• Aumento en el número de los procedimientos
mínimamente invasivos
• Nuevos retos para el anestesiólogo y el personal de
salud
• Estrategias para mantener la seguridad ofrecida en
el quirófano
• Escenarios con características particulares
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
RETOS DE LA ANESTESIA FUERA
DEL QUIRÓFANO
¿PORQUÉ SALIMOS DEL QUIRÓFANO?
• Avances en técnica
quirúrgica
• Avances en técnología
médica
• Desarrollo en monitoría y
medicamentos
• Satisfacción del paciente
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 492-493
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿ESTAMOS PREPARADOS?
• Tendencia a la medicina perioperatoria
• Programas de residencia a nivel mundial
deficientes en la formación en este aspecto
• Anestesiólogo (a) profesional idóneo para
hacer un abordaje integral
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 492-3
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿QUÉ ES DIFERENTE?
1. TIEMPO LIMITADO
PARA EVALUAR EL
PACIENTE
•
•
No evaluación
preoperatoria
Comunicación con
otras especialidades
tratantes insuficiente
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿QUÉ ES DIFERENTE?
2. LOGÍSTICA Y
PERSONAL
DIFERENTE AL DEL
QUIRÓFANO
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 478-479
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
EVALUACIÓN LUGAR
1. Fuente de oxígeno y bala de 7.
reserva
8.
2. Fuente de succión
3. Sistema de eliminación de 9.
gases anestésicos
4. Bolsa autoinflable,
10.
medicamentos y monitoría
5. Conexiones eléctricas
11.
6. Adecuada iluminación
Espacio suficiente
Carro de emergencias con
desfibrilador
Personal de apoyo
adecuado
Seguridad del lugar,
señalización y evacuación
Cuidados post anestésicos
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ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿QUÉ ES DIFERENTE?
3. ASIMILACIÓN RÁPIDA DE
LA SITUACIÓN Y
ADAPTACIÓN A LAS
NECESIDADES Y
CONDICIONES DEL
PACIENTE, DEL LUGAR O
DEL PROCEDIMIENTO
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿QUÉ ES DIFERENTE?
4. CONOCIMIENTO DEL
PROCEDIMIENTO
•
•
•
•
Duración
Complicaciones
Intensidad del
estímulo
Radiación o medio de
contraste
Anesthesiology Clin 27 (2009) 121-127
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿QUÉ ES DIFERENTE?
5. CONOCIMIENTO DEL
PACIENTE Y SUS
COMORBILIDADES
•
•
•
Técnica anestésica/sedación
Cuidados postanestésicos
Único profesional que hará
evaluación integral
Anesthesiology Clin 27 (2009): 157-165
Anesthesiology Clin 27 (2009): 121-127
Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 478-479
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
EVALUCIÓN DEL PACIENTE
• Pacientes con más comorbilidades
• Evaluación preoperatoria según guías
• Antecedentes: SAHOS, enfermedad renal, dolor
crónico o insomnio, obesidad
• Vía aérea
• Consentimiento informado
Anesthesiology Clin 27 (2009) 121-127
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 494-499
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
GENERALIDADES
DEFINICIONES
MÍNIMA
MODERADA
PROFUNDA
ANEST GENERAL
RESPUESTA
Normal al
estímulo
verbal
Estímulo verbal Luego de
o táctil
estímulo
enérgico
repetido o
doloroso
No hay respuesta
VÍA AÉREA
No
afectada
No se requiere
intervención
Usualmente se
requiere
intervención
Usualmente se
requiere
intervención
VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA
No
afectada
Adecuada
Puede ser
inadecuada
Frecuentemente
inadacuada
FUNCIÓN
CARDIOVASCULAR
No
afectada
No afectada
No afectada
Puede estar alterada
Anesthesiology 2002; 96: 1004-17
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
CUIDADOMODERADA
ANESTÉSICO MONITORIZADO
SEDACIÓN
-Evaluación previa
del paciente
-Supervisado
o administrado
por
un médico
-Personal capacitado
paralaadministrar
anestesiay
-Calificado
para reconocer
sedación profunda
general
“devolverse”
a moderada
-Manejo decontinua
la vía aérea
-Evaluación
de los efectos de la sedación, y
-Cuidados postanestésicos: Dolor, NVPO.
monitoría
-Responsabilidad ética y legal
ANESTESIA
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MONITORÍA
• Independiente del nivel de sedación
• Equivalente a lo utilizado en el quirófano
• Clínica, ventilación, oxigenación, circulación, temperatura
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ANESTESIA
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QUIRÓFANO
CAPNOGRAFÍA EN SEDACIÓN
•Disminuye el
rendimiento cuando se
administra oxígeno
suplementario
•Variabilidad basal entre
los pacientes
Anesthesiology Clin 27(2009): 141-156
CJEM 2010;12 (5): 397-404
NORMAL
SOBRESEDACIÓN
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
CAPNOGRAFÍA
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
• 33854 endoscopias y CPRE en 1999
– 153 muertes (0,004%)
• 20 (13%) procedimiento
•
•
•
•
91% ASA 3-5
88% Sedación IV
56% Monitoría adecuada
20% Anestesiólogo
Surg Endosc 2004; 18: 22-25
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
•26 años (1975-2000)
•6984 demandas
•Muerte y lesión cerebral disminuyó gradualmente
(OR 0,95 IC 0,94-0,96)
Anesthesiology 2006; 105: 1081-6
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
Anesthesiology 2006; 105: 1081-6
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
Anesthesiology 2006; 104: 228-34
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
Anesthesiology 2006; 104: 228-34
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
Curr Opin Anaesthesiol (2009); 22: 502-8
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
SEGURIDAD
Anesthesiology Clin (2009) 27: 127-139
Curr Opin Anaesthesiol 23:523–531
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
SEGURIDAD
Anesthesiology Clin (2009) 27: 127-139
Curr Opin Anaesthesiol (2010) 23:523–531
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿CÓMO MEJORAR LA SEGURIDAD?
• MONITORÍA
– Clínica
– Capnografía
• PERSONAL
– Anestesiólogo vs no anestesiólogo
• ENTRENAMIENTO
– No anestesiólogo
– Equipos multidisciplinario
Curr Opin Anaesthesiol (2010) 23:523–531
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿ANESTESIÓLOGO VS NO ANESTESIÓLOGO?
Anesthesiology 2002; 96: 1004-17
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
¿ANESTESIÓLOGO VS NO ANESTESIÓLOGO?
www.asahq.org
Ann Intern Med. 2011;154:622-626
Ann Emerg Med. 2011;57:470-474
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
MEDICAMENTOS
• SOBRESEDACIÓN
– Variabilidad e intensidad del estímulo
– Farmacocinética del (los) medicamento(s)
– Efecto sinérgico
– Variabilidad individual
– Ancianos, obesos, alto riesgo (>ASA 3)
Curr Opin Anaesthesiol (2009) 22:502-508
ANESTESIA
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QUIRÓFANO
MEDICAMENTOS
• PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS Y
FARMACODINÁMICOS
– Concentración plasmática y distribución
– Concentración en el sitio efecto
– Eliminación
– Vida media sensible al contexto
– Interacciones medicamentosas
Anesthesiology , 2008, Mc Graw Hill
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
MEDICAMENTOS
Bolo único (1)
Varios bolos (2)
Infusión continua(3)
Sistema de infusión controlado
por computadora (TCI)
Ventana terapéutica
–
–
–
–
Concentración sérica
• FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Tiempo
Anesthesiology , 2008, Mc Graw Hill
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
PROPOFOL
•
•
•
•
•
Anestésico IV ideal: rápido y corto
No posee efecto analgésico
Efecto antiemético
No se recomienda su uso por no anestesiólogos
Efectos adversos: dolor a la inyección, euforia,
movimientos involuntarios, disfunción músculos
faríngeos, disminución de la actividad simpática,
depresión de la respuesta a la hipoxia.
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
KETAMINA
•
•
•
•
•
•
Estado de disociación amnesia y analgesia
Vida media sensible al contexto relativamente corta
Complementario como analgésico
Mantiene reflejos protectores de la vía aérea
Estímulo simpático central
Efectos secundarios dependientes de la dosis
Ann Emerg Med 2011;57:449-461
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
BENZODIACEPINAS
• Ansiolisis, amnesia anterógrada dependiente
de la dosis
• No efecto analgésico
• Reduce los requerimientos de los demás
medicamentos
• Mayor efecto en los ancianos,
hipoalbuminemia, bolos repetidos
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
OPIOIDES
•
•
•
•
•
Efecto analgésico
Uso combinado con otros medicamentos
Mayor riesgo de depresión respiratoria y NVPO
Fentanilo: T½ K eo larga
Remifentanilo: T½ K eo corta
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
AGONISTAS α2
•
•
•
•
•
Sedante y ansiolítico
No produce depresión respiratoria
Dosis de carga e infusión continua
Uso creciente en sedación
Hipotensión y bradicardia
Curr Opin Anaesthesiol 21:457–461
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
OTROS ASPECTOS
•
•
•
•
Profilaxis de náuseas y vómito
Manejo del dolor
Ayuno
Otras estrategias ventilatorias
Anesthesiology 2011; 114: 495–511
Anesth Analg 2011;112:1110–3
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
ESCENARIOS
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Gran campo
electromagnético
• Alto nivel de ruido
• Calentamiento sistémico
y localizado
• Proyectiles accidentales
• Duración aprox 10-30
minutos
• Requiere inmovilidad
Anesthesiology 2009; 110:459–79
Curr Opin Anaesthesiol 23:513–517
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
•
•
•
•
ZONA I: Acceso libre
ZONA II: Interfase
ZONA III: Acceso restringido
ZONA IV: Sala del resonador
Anesthesiology 2009; 110:459–79
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
RESONANCIA MAGNÉTICA
•
•
•
•
Educación
Revisión por el personal del resonador
Evaluación conjunta del paciente
Preparación del plan anestésico: Monitoría,
manejo de la vía aérea, cuidado anestésico,
manejo de emergencias
• Cuidados postoperatorios
Anesthesiology 2009; 110:459–79
Anesthesiology Clin 27(2009): 141-156
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Procedimiento común en población pediátrica
• Técnica varia de acuerdo al centro
• Se prefiere la sedación sobre la anestesia general
Pediatr Anesth 2007; 17:121–125
Curr Opin Anaesthesiol 21:499–503
Curr Opin Anaesthesiol 23:513–517
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
GASTROENTERLOGÍA Y ENDOSCOPIA
• Cada vez se utiliza más sedación
• Propofol: medicamento de elección
• Niños, abuso de sustancias, embarazadas,
obesidad mórbida, trastornos neurológicos o
neuromusculares, delirium
• CPRE, endoscopia digestiva superior,
colonoscopia, colocación de stent,
esofagogastroduodenoscopia Anesthesiology Clin 27 (2009) 57–70
Anesthesiology Clin 27 (2009) 71-85
• Pacientes complejos
Curr Opin Anaesthesiol 22:524–531
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
CARDIOLOGÍA
• OBJETIVOS
– Minimizar el disconfort
del paciente
– Amnesia
– Cooperación del
paciente
– Variación mínima del
estado hemodinámico
– Recuperación rápida
• PACIENTES DE ALTO
RIESGO
–
–
–
–
–
Obesos
SAHOS
EPOC
ICC
Compromiso
hemodinámico
– Vía aérea difícil
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
CARDIOLOGÍA
• Mapeo electrofisiológico y ablación
• Implantación de marcapasos, ICD, o
cardiorresincronisador
• Cateterismo diagnóstico e intervenciones
percutáneas
• Ecocardiografía transesofágica
• Valvuloplastia mitral, reemplazo valvular aórtico,
Opin Anaesthesiol 22:519–523
corrección defectos septales Curr
Curr Opin Anaesthesiol 23:507–512
Anesthesiology Clin 27 (2009) 29–46
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
CONCLUSIÓN
• El acto anestésico realizado por fuera del quirófano
representa un área en crecimiento en la práctica clínica para
la cuál debemos prepararnos .
• El anestesiólogo es el profesional que debe procurar todas las
estrategias que sean necesarias para mejorar la seguridad del
paciente en estos escenarios.
• La adecuada evaluación del paciente, la monitoría adecuada,
el conocimiento del procedimiento y de las propiedades
farmacocinéticas de los medicamentos , son fundamentales
para minimizar la aparición de eventos adversos en los
pacientes.
ANESTESIA
FUERA DEL
QUIRÓFANO
GRACIAS…