Download anestesia y sedación en procedimientos endoscopícos digestivos

ANESTESIA Y SEDACIÓN
EN PROCEDIMIENTOS
ENDOSCOPÍCOS
DIGESTIVOS
Dr. Víctor Contreras Domínguez
Anestesiólogo MSD-UCL
Dra. Paulina Carbonell B.
Anestesiólogo
Concepción, 29 noviembre 2004.
HISTORIA.
1961: primer examen endoscopía con fibra óptica
flexible.
1968: primera cirugía de papila.
Fines ’80: videoendoscopía, diatermocoagulación,
canastillo Dormia.
Ventajas: baja mortalidad, menor morbilidad, reducción
costos, invasividad mínima.
Tercer milenio: nuevos procedimientos, nuevas cirugías
(reflujo gastro- esofágico).
GASTROENTEROLOGÍA
ENDOSCOPÍA
DIAGNÓSTICA
ANESTESIOLOGÍA
CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
INCONVENIENTES DE LA
ASISTENCIA ANESTÉSICA.
Elevación de costos.
Exigencia monitoreo difícil de cumplir.
Presión por anestesiólogos de llevar procedimientos a
pabellón.
Suspensión por incumplimiento requisitos (ayuno, exámenes).
Demora en preparación de pacientes e insumos.
Desconocimiento de anestesiólogos de tipos cirugías y
requerimientos del operador.
Desconocimiento de endoscopistas del aporte de la
anestesiología en los procedimientos.
Desconocimiento de endoscopistas de riesgos exactos en
sedación pacientes ASA III y IV.
RIESGOS HISTÓRICOS.
Procedimientos dolorosos, incómodos, estresantes sólo con
cooperación del paciente (dispositivos rígidos).
Diazepam, Meperidina y Morfina: amnesia escasa, defensa del
paciente, examen difícil, reacciones paradojales.
50% muertes por efectos cardiorrespiratorios de sedantes.
Midazolam: muertes por dosis elevadas.
Alta frecuencia de hipoxemia en todas las técnicas de
sedación, independiente de droga utilizada.
Mayores complicaciones en asociación de narcóticos y en
urgencias (aspiración pulmonar, infarto miocardio).
Tasa morbilidad grave: 2 - 5,4 por 10.000 procedimientos.
Tasa mortalidad: 0,3 – 0,1 por 1.000 procedimientos.
5% procedimientos endoscópicos quirúrgicos con anestesia
general por fracaso técnicas sedación.
VENTAJAS DE LA ASISTENCIA
ANESTÉSICA.
Anestesiólogos pueden suministrar sedación o anestesia
con tasa morbimortalidad diez veces menor que no
anestesiólogos.
Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar, endoscopista en
su procedimiento.
Anestesiología es la especialidad médica que ha realizado
mayor esfuerzo en control de riesgos.
Especialista en manejo de emergencias médicas, manejo
vía aérea difícil, alteraciones hemodinámicas.
Caso especial es la enfermera anestesista (USA) quien
tiene preparación adecuada para administración de drogas
y manejo de complicaciones.
SEDACIÓN MÍNIMA O LEVE
SEDACIÓN / ANALGESIA MODERADA
SEDACIÓN / ANALGESIA PROFUNDA
ANESTESIA GENERAL
SEDACIÓN
CONCIENTE
(ANSIOLISIS)
• Amnesia
• Respuesta a órdenes verbales
• Protección vía aérea
• Funciones cardiovascular y respiratoria normales
SEDACIÓN
MODERADA /
ANALGESIA
• Depresión conciencia
• Respuesta a estímulo verbal y táctil
• Mantención reflejos y protección vía aérea
• Funciones cardiovascular y respiratoria adecuadas
• Depresión conciencia, difícil despertar
SEDACIÓN
PROFUNDA / • Respuesta a estímulo doloroso
ANALGESIA • Sin protección de vía aérea
• Asistencia ventilatoria
• Función cardiovascular disminuida
ANESTESIA
GENERAL
• Hipnosis, amnesia, ansiolisis
• Analgesia
• Relajación muscular
• Supresión respuesta somática,
cardiovascular, hormonal y motora
• Ventilación con presión positiva
REQUISITOS PARA LA SEDACIÓN EN
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA.
1986: Normas y estándares de monitoreo para anestesia a
partir de las Normas de Boston.
1995: anestesiólogos y pediatras publican Guías para
sedación y anestesia (ASA).
1993: JCAHCO (Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations) modifica norma anterior y
agrega: “Cualquier paciente, en cualquier lugar que reciba, por cualquier
vía… sedación con o sin analgesia puede resultar en pérdida de los reflejos
protectores en un porcentaje significativo de los pacientes.”
1995: ASA y ASGE (Asociación Americana de Endoscopía
Gastroenterológica) llegan a acuerdo y respaldan Guías de
sedación por no anestesiólogos preparadas por la ASA.
GUÍAS CLÍNICAS DE SEDACIÓN.
Necesidad de disponer personal dedicado en forma
exclusiva a administración sedación, monitoreo y vigilancia.
Monitoreo mínimo para sedación independiente de
procedimiento y tipo de paciente.
Sedación es un continuo que va desde sedación conciente
hasta profunda y es muy fácil pasar de uno a otro.
Obligatoriedad de quien administra la sedación de tener
conocimientos y habilidades para manejo de emergencias
derivadas de la profundización de la sedación.
Sedación profunda implica pérdida de conciencia y reflejos
protectores, por lo que requiere un médico responsable
para vigilancia y manejo; con conocimiento especial en
anestesia y con tarea única la sedación, por lo tanto distinto
del que realiza el procedimiento endoscópico.
DOSIS INTRAVENOSA
RESPUESTA /
EFECTO OBSERVADO
METABOLISMO
EXCRECIÓN
SITIO
EFECTO
PLASMA
TEJIDO
FARMACOCINÉTICA
FARMACODINÁMICA
MODELO TRICOMPARTAMENTAL.
C2
C1
C3
BENZODIAZEPINAS.
Diazepam, Midazolam, Lorazepam usados para ansiolisis
y sedación leve en endoscopías altas y bajas.
Tiempo latencia breve y duración adecuada a examen.
Limitaciones de las benzodiazepinas:
Sin propiedades analgésicas, dolor y malestar presentes.
Midazolam y Lorazepam otorgan buena amnesia anterógrada.
Aumentada en pacientes que toman inhibidores de proteasa.
Midazolam y Diazepam metabolizados por citocromo P-450.
Lorazepam es glucuronizado.
Pacientes añosos con riesgo de agitación.
Sobredosis produce obstrucción vía aérea por caída de la lengua y
relajación tejidos orofaríngeos.
Sobresedación produce hipotensión.
Flumazenilo (antagonista): efecto por 1 hora, mareos,
náuseas, vómitos, vértigo, temblor, hiperventilación,
cefalea, convulsiones (1-10% de pacientes).
ANALGÉSICOS – OPIOIDES.
Control del dolor importante en endoscopías (dilatación
esofágica).
AINES no útiles por riesgo sangramiento.
Ventajas opioides:
Excelente analgesia
Administración ev, coinciden con procedimiento doloroso
Disponibilidad de opioides de acción corta, rápido despertar
Mínimas alteraciones hemodinámicas
Meperidina, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil.
1991: sólo 13% de endoscopías con opioides asociado.
Uso controversial, aumenta nivel de sedación.
Desventajas:
Dosis dependencia
Depresión respiratoria de origen central
Hipercapnia, narcosis y apnea
REMIFENTANIL.
Analgésico opiáceo más nuevo, equipotente con fentanilo y
40 veces más potente que alfentanil.
Farmacocinética tricompartimental, con volumen de
distribución pequeño, aclaramiento metabólico rápido y vida
media de eliminación de 50-60 minutos.
Vida media sensible al contexto de 3 a 4 minutos.
Metabolizado por esterasas plasmáticas y tisulares.
BIC, dosis TCI (Modelo de Minto).
En Chile una muerte en colangiografía endoscópica por
administración de Remifentanil en bolo con tórax leñoso y
paro cardiorespiratorio.
Efectos secundarios: náuseas, vómitos, prurito.
Debe existir Naloxona disponible. Revierte efecto depresor
respiratorio, pero puede producir efectos adversos como:
hipertensión, taquicardia, mareos. Contraindicado uso
rutinario.
PROPOFOL.
Agente anestésico intravenoso versátil.
Rápida metabolización, sin propiedades analgésicas.
Efecto sinérgico con benzodiazepinas y opioides.
Ventana terapéutica pequeña, en bolos produce apnea.
Volumen de distribución grande, cinética influenciada por la
edad.
Dos modelos farmacocinéticos de trabajo en bombas de
infusión TCI. Adecuar según grupo edad (Marsh, Schnider).
Tiempo de efecto máximo: 1,7 min.
TCI: 0,6 – 3,5 (4,0) ug/ml.
Dosis 20% menores en grupo añoso, ASA 3 y 4.
BIC/TCI: Base Primea (Frezenius), Diprifusor (Astra-Zeneca).
Uso de anestésicos tópicos disminuye requerimientos.
DROPERIDOL.
Butirofenona que produce sedación y un estado
disociativo.
No produce depresión respiratoria, pero estado sedación
prolongado y disforia.
Agente usual de asociación cuando existe sedación
deficiente.
KETAMINA.
Agente útil para pacientes difíciles.
Relacionado con fenciclidina, produce pesadillas,
disforia.
Aumento tono simpático, con hipertensión, taquicardia y
aumento de la demanda de oxígeno.
Usado como anestésico general.
Efecto analgésico sin efecto cruzado con opioides.
OXIDO NITROSO.
Analgésico y sedante inhalatorio, alternativa a
endovenosos.
Estudios entre 1994 y 1996 lo definieron como seguro y
efectivo.
Tiempos de despertar menores y alta precoz.
Considerar alternativa en colonoscopía, coadyuvante.
Riesgo potencial de producir hipoxia.
No tan efectivo como agentes endovenosos.
BUSCAPINA.
Factor de riesgo adicional.
Contraindicaciones cardiovasculares y oftalmológicas.
Alta frecuencia de hipotensión y arritmias (fibrilación
ventricular).
Alternativa: instilación lidocaína 200 mg a través del
endoscopio sobre la papila, con parálisis por bloqueo
canales de sodio.
Niveles plasmáticos de lidocaína no alcanzan valores de
riesgo.
EVALUACIÓN
PREPROCEDIMIENTO.
Formato de evaluación:
Historia médica
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Plan anestésico /
Sedación
Consentimiento informado
Historia médica:
Edad
Medicamentos
Alergias
Cirugías y anestesias
Tabaco
Alcohol
Abuso drogas
Revisión de sistemas:
Vía aérea
Pulmonar
Cardíaco
Endocrino
Examen físico: completo
Evaluar riesgo de
aspiración.
Ayuno.
Consideraciones del
paciente.
REQUISITOS.
Monitorización
completa
(ECGC,
PANI,
SaO2,
capnografía).
Máquina de anestesia o fuente O2 con presión positiva.
Elementos manejo vía aérea (ventilación, ambú, LMA,
intubación).
Carro con drogas anestésicas y de emergencia.
Sistema aspiración.
Desfibrilador.
MONITORIZACIÓN
INTRAPROCEDIMIENTO.
Monitorización:
Electrocardiografía continua (ECGC)
Presión arterial no invasiva (PANI)
Oximetría de pulso (SaO2)
Capnografía (Et CO2)
Índice biespectral (BIS) o Potenciales evocados auditivos (AEP)
Nivel de conciencia:
El paciente debe responder a órdenes en sedación conciente.
Si el paciente no responde nos acercamos a anestesia general.
Reflejos vía aérea se pueden perder: apnea, hipoxia, hipercapnia.
Objetivar nivel sedación con BIS o AEP.
Oxigenación:
Oximetría de pulso: fácil, no invasivo, continuo, preciso.
Detecta problemas en forma muy precoz.
Desaturación de oxígeno ocurre en gran parte de pacientes con
sedación sin suplemento de oxígeno.
20% - 75% pacientes SaO2 < 90% y <85%.
Factores de riesgo que predisponen a desaturación:
„
„
„
„
„
„
„
„
ASA III o IV
Más de intento en canulación del esófago
Procedimiento de urgencia
Enfermedad respiratoria basal, anemia
SaO2 basal < 95%
Obesidad
Edad > 65 años
Experiencia del endoscopista
Utilizar oxígeno suplementario en todo paciente que se somete a
procedimiento endoscópico (con o sin sedación).
Pacientes cardiópatas presentan alteraciones ST por hipoxia y por
taquicardia.
Hemodinamia:
ECGC, Frecuencia cardíaca, PANI, , frecuencia respiratoria y
saturometría evaluados en intervalos regulares.
Monitorización habitual detecta hipotensión y evita colapso
cardiovascular.
Pacientes con cardiopatía aumentan incidencia de arritmias.
Ventilación:
Sedación produce hipoventilación: central y por obstrucción
orofaríngea.
ASA reconoce que depresión respiratoria es la primera causa de
morbilidad asociada a sedación.
Frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación ruidos
respiratorios.
Medición CO2 espirado mediante cánula nasal.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS.
Sedación (conciente a profunda):
Endoscopías digestivas altas
Endoscopías digestivas bajas
Cirugía endoscópica (CPRE, instalación balón intragástrico, otras)
Anestesia General:
Endoscopía en hemorragia digestiva alta (intubación)
CPRE (posición prono)
Retiro balón intragástrico (intubación, 60% con gran contenido
gástrico a pesar del ayuno)
Emergencias (ruptura esofágica)
Falta de ayuno
DESPERTAR Y ALTA.
Predicción despertar fácil con propofol sin asociados
(opioides y midazolam).
Mayoría de pacientes (90%) alta en 60 min.
Control signos vitales posterior al procedimiento
(monitorización).
Escala de alta, Alderete modificado o escala de
sedación.
Se recuperan todas las funciones cognoscitivas al
realizar sedación con propofol.
EFECTOS COLATERALES.
Problemas respiratorios:
Obstrucción por desplazamiento de la lengua
Laringoespasmo
Depresión respiratoria central
Insuficiencia respiratoria por sobredistensión abdominal
Crisis obstructivas
Aspiración pulmonar de contenido gástrico y secreciones
Riesgos de intubación o instalación de LMA
Problemas cardíacos:
Arritmias (FV, bradicardia, uso de buscapina)
Isquemia miocárdica
Hipotensión y colapso cardiovascular (distensión abdominal)
Problemas de posición:
Habitual lateral izquierda (riesgo de caída)
Supina (obstrucción respiratoria)
Ventral (ventilación)
Lesiones oculares:
Cierre de párpados inadecuado
Otras:
Flebitis y dolor a inyección propofol
Shock anafiláctico
REFERENCIAS.
1.
La Anestesia Intravenosa – Bases teóricas y
experiencias clínicas. Grupo TIVA, Chile. Ediciones
Universidad del Desarrollo. Primera edición, Enero
2004.
2.
Propofol, Sufentanilo, Remifentanil en TCI. F. Servin,
JB. Cazalaà, JC. Levron. Francia, Septiembre 2004.
3.
Conscious Sedation.
Gropper. USA, 2001.
JP.
Wienre-Kronish,
MA.