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SIDA y compromiso pulmonar
Dr. Oscar Eduardo Rizzo
Jefe del Departamento de Urgencias
Hospital María Ferrer
Ex Director del Departamento
Infecciones de AAMR y ALAT
Buenos Aires, Argentina
[email protected]
SIDA en el mundo
•Hay mas de 35 millones de personas en el mundo viviendo
con VIH.
•Un 27% mas que en 1999.
•La terapia antiviral combinada contra el SIDA ha sido
extensamente utilizada desde 1996 , y como resultado la
incidencia de infecciones oportunistas ha decrecido y la
expectativa de vida se ha incrementado.
•La cantidad de pacientes que reciben terapia efectiva ha
crecido mas de 13 veces desde el 2004, y mas de 5 millones
de pacientes conviviendo con VIH reciben tratamiento .
Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic
2010.
www.unaids.org/globalreport/documents/20101123_Global
Report _full_en.pdf Date last accessed: July 7, 2011.
SIDA en el mundo
SIDA en el mundo
•El acceso a la medicación no es uniforme alrededor
del mundo, el tratamiento aún no esta disponible para
millones de personas en países de medianos y bajos
recursos.
•Un tercio de los pacientes que conviven con VIH
aun en países desarrollados tienen un diagnóstico
tardío y no están en tratamiento a pesar de
disponerse de los recursos de tratamiento.
SIDA en Latinoamérica
Región con gran heterogenicidad
SIDA en Latinoamérica
Países con prevalencia media
Infecciones pulmonares
La epidemiología de las infecciones pulmonares en el VIH
ha ido modificándose desde 1989 primero con la profilaxis
para PCP y posteriormente con el agregado del
tratamiento antiretroviral efectivo .
Crothers K, HIV infection and risk for incident pulmonary
diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J
Respir Crit Care Med 2011.
El riesgo de adquirir una infección pulmonar esta
fuertemente influenciado por el nivel de inmunosupresión ,
las características demográficas , la residencia geográfica, el
uso de profilaxis antibiótica y el acceso a la medicación
antirretroviral.
Neumonía en VIH
•La incidencia de neumonía aumenta con el
descenso de CD4.
•Los fumadores y los adictos a
endovenosas tiene mayor incidencia.
drogas
•Aún en tratamiento antirretroviral efectivo los
pacientes VIH tiene una mayor incidencia de
neumonías.
•Los pacientes con TARVE tienen mas NAC que
PCP.
Neumonía en VIH
SMART Gordin F, Am J Respir Crit Care Med , 2008
Neumonía en VIH
Neumonía Neumocóccica
Diferencias entre NAC y PCP
A FAVOR DE NAC
Variables
PCP
NAC
Valor de P
Tiempo de inicio de
los síntomas.
7.0
(6.5-14.5)
5.0
(3.0-7-0)
< 0.001
Tratamiento
Antirretroviral
Efectivo.
9
(21.4)
161
(55.7)
< 0.001
Profilaxis
Cotrimoxazol.
5
(11.9)
129
(44.6)
< 0.001
Fumadores activos.
17
(40.5)
203
(70.7)
< 0.001
A FAVOR DE PCP
Variables
PCP
NAC
Valor de P
Tratamiento
previo con
antibióticos.
16
(38.1)
43
(14.9)
< 0.001
Presentadores
tardíos.
38
(90.5)
168
(58.1)
< 0.001
Diagnóstico
VIH en
internación.
20
(47.6)
37
(12.8)
< 0.001
670.0
(409.0–935.0)
347.5
(327.0–545.0)
< 0.001
101
(36.9)
32
(56.1)
LDH > 598
Compromiso
multilobar.
< 0.001
Vacunación PPV-23
•La evidencia es conflictiva con respecto a si la
vacunación disminuye el riesgo de neumonía.
•Las guías recomiendan la vacunación con
CD4 > 200 cel/mm3
•Poca evidencia clínica en la vacunación de
pacientes con CD4 < 200.
Saindou M. Pneumococcal pneumonia in HIV-infected patients by antiretroviral
therapy periods. HIV Med 2008.
Feikin DR. Global strategies to prevent bacterial pneumonia in adults with
HIV disease. Lancet Infect Dis 2004.
Vacunación PPV-23
•Estudio canadiense de 1946 pacientes VIH,
evidenció una reducción de las neumonías de
342/100.000 a 187/100.000 con la vacunación.
•El fracaso de la prevención fue dependiente de
la carga viral y no del nivel de CD4.
Siemieniuk RA, The persisting burden of invasive pneumococcal disease in
HIV patients: an observational cohort study. BMC Infect Dis 2011.
Neumonía que cavitan en HIV
Neumonía por Pseudomonas
aeruginosa
• Neumonía de la comunidad en pacientes con
CD4 < 50 cel/mm3.
• Infiltrados cavitarios en el 50% de los
pacientes.
• Mortalidad del 19%
Schuster MG,.Community-acquired Pseudomonas aeruginosa pneumonia
in patients with HIV infection . AIDS 1994.
Neumonía por Pseudomonas
aeruginosa
Neumonía nosocomial (42/2.373 pacientes)
Neumonía por Rhodococcus equi
Neumonía por Nocardia
Neumonía por Staphylococcus aureus
Tuberculosis y SIDA
Tuberculosis y SIDA
• La coexistencia de tuberculosis y VIH es un
enorme problema de salud pública.
• Un tercio de la población de personas con VIH
están infectadas por Mycobacterium
tuberculosis.
• TB es una de las causas de mayor mortalidad
en poblaciones de bajos recursos conviviendo
con VIH.
Tuberculosis heterogenicidad de la
prevalencia
Tuberculosis y SIDA
Tuberculosis y SIDA en paciente con CD4 350 cel/mm3
Tuberculosis y SIDA
Tuberculosis, PCP y SIDA en paciente con CD4 30 cel/mm3
Tuberculosis y SIDA
Tuberculosis y SIDA en paciente con CD4 210 cel/mm3
Tuberculosis y SIDA
Diseminación endobronquial SIDA y TBC
Tuberculosis y SIDA
Tuberculosis y SIDA en paciente con CD4 45 cel/mm3
K Pant Chest 1989
Micosis pulmonares
Micosis y SIDA
• Pneumocystis jirovecci
• Histoplasma capsulatum
• Paracoccidiodes brasiliensis
• Cryptoccocus neoformans
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Chagas C (1909). "Neue Trypanosomen". Vorläufige Mitteilung. Arch.
Schiff. Tropenhyg. 13: 120–122.
•Prevalencia es variable ente regiones geográficas, baja
prevalencia en África sur sahariana, alta en Europa y
América del Norte.
•Reactivación de infección latente vs nueva infección.
•Reservorio ambiental vs transmisión persona a
persona.
•La mortalidad global de PCP bajó del 17% al 7%.
•La mortalidad de las formas severas del 85% al 62%.
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
• El esputo espontaneo tiene una sensibilidad del 78% y
especificidad del 90%.
• El esputo inducido con el uso de clorurado hipertónico
mejora la sensibilidad al 93% y especificidad del 97%.
• El BAL con una sensibilidad al 97% y especificidad del 98%.
A. Torres el al Eur Respir J 2012
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
PCR y determinaciones en suero
La anormalidad de laboratorio mas frecuente en PCP es el nivel de LDH presente
en el 90% de los pacientes con significancia pronóstica.
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Factores asociados a mortalidad de las formas severas:
1. Edad del paciente.
2. Albumina baja.
3. Requerimiento ARM.
4. Neumotórax.
5. Alto gradiente alveolo arterial de oxígeno.
6. Baja hemoglobina .
7. CD4 < 50.
Walzer PD, et al. Clin. Infect. Dis 2008.
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Tratamiento
Corticoides en PCP
• Los corticoides administrados en conjunto con terapeutica
antiPCP disminuye la mortalidad en PCP severa.
• El mecanismo de acción de los corticoides es el de disminuir la
reacción inflamatoria mediada por citoquinas.
• Se debe indicar en pacientes con anormalidades de
oxigenación en el momento de su presentación ( presión
parcial de oxigeno < 70mmHg).
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Resistencia
Dihidropteroato Sintetasa (DHPS)
Alta mortalidad
Helweg-Larsen J, Effects of mutations in
Pneumocystis carinii dihydropteroate
synthase gene on outcome of AIDSassociated P. carinii pneumonia. Lancet , 1999
Sin correlación mortalidad
Navin TR, et al. 2001. Effect of mutations in
Pneumocystis carinii dihydropteroate synthase
gene on outcome of P. carinii pneumonia in
patients with HIV-1: a prospective study. Lancet
2001
Micosis y SIDA
• Pneumocystis jirovecci
• Histoplasma capsulatum
• Paracoccidiodes brasiliensis
• Cryptoccocus neoformans
Histoplasmosis y SIDA
Histoplasmosis pulmonar CD4 57 cel/mm3
Crytococcosis pulmonar
Paciente de 25 años con cryptococcosis meníngea y BAL positivo
Lesiones cutáneas y mucosas
Histoplasmosis
Paracoccidiodiomicosis
Sistemática de estudio paciente VIH
positivo e infiltrados pulmonares
INFILTRADO PULMONAR Y FIEBRE
COMPROMISO INTERSTICIO ALVEOLAR
COMPROMISO MICRONODULILLAR
TRATAMIENTO EMPIRICO PCP NAC
LAVADO BRONCOALVEOLAR
LAVADO BRONCOALVEOLAR Y BTB
Compromiso pulmonar en
pacientes con tratamiento
antirretroviral efectivo
Paciente en tratamiento antirretroviral
y compromiso pulmonar
Síndrome de reconstitución inmunológica.
– empeoramiento paradojal de Tuberculosis Y PCP,
ante el comienzo del tratamiento antirretroviral
efectivo.
– Se observa en un 11% a 35% de los pacientes.
– Es mas frecuente con tuberculosis extrapulmonar .
– Previamente presentan bajo CD4 o alta carga viral.
– Comienzan el tratamiento ARV < 2 semanas
después del tratamiento antituberculoso .
Tuberculosis y reconstitución
inmunológica
Thoracic Diseases Associated with HIV Infection in the Era of
Antiretroviral Therapy. Chest 2014
PCP y reconstitución inmunológica
Thoracic Diseases Associated with HIV Infection in the Era of Antiretroviral
Therapy. Chest 2014
Paciente en tratamiento antiretroviral
y compromiso pulmonar
Enfermedad de la pequeña via aérea
• Los pacientes VIH, fumadores tiene mayor
incidencia de EPOC que pacientes no VIH
fumadores.
• CD8 e interferón gamma mas elevados en
alveolos, contribuye a la inflamación crónica a
este nivel.
• Secuelas de enfermedades infecciosas.
Crothers K, Clin Chest Med 28 2007
Virus de Epstein-Barr
Linfoma de Hodgkin
Enfermedad por Herpes Virus
HHV-8
Sarcoma de Kaposi
Enfermedad de Castleman
multicéntrica
Conclusiones
• Apreciable disminución en la última década en la
mortalidad de las infecciones oportunistas en paciente
VIH/SIDA.
• Esta reducción no es homogénea para todas las
regiones, sobre todo para los países de bajos ingresos
per cápita.
• Seguimos observando en grupos de pacientes que no
tiene acceso a la medicación efectiva o a la profilaxis
infecciones similares a las de la primera época de la
epidemia.
• El tratamiento antiretroviral efectivo genera nuevos
desafíos.